Проблема спермаглютинації в процесі лікування чоловічої неплідності

1. Проблема спермаглютинації в процесі лікування чоловічої неплідності Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, кафедра урології Доктор медичних наук, професор Шуляк О.В., Кандидат медичних наук Воробець Д.З. лікар-уролог сексопатолог-андролог ЛОКП

2. Неплідність - нездатність статево-активної пари, яка не використовує контрацептивних засобів, досягти вагітності протягом першого року подружнього життя (ВООЗ, 2000)

3. неплідність 50% / 50% чоловіча жіноча 25% (EAU Guidelines on Male Infertility, 2005]

4. не рідко спостерігається чоловічий та жіночий фактор одночасно • у випадку субфертильності одного з подружжя, фертильний партнер може компенсувати плідність пари • неплідність часто маніфестує коли обоє партнерів субфертильні (EAU Guidelines on Male Infertility, 2005]

5. Таблиця 1 Етіологія та розподіл неплідності серед 7057 чоловіків Причина не виявляється 48,5 % (!) Сексуальні розлади 1,7 % Урогенітальна інфекція 6,6 % Вроджені аномалії 2,1 % Набуті вади 2,6 % Варикоцелє 12,3 % Ендокринні розлади 0,6 % Імунологічні фактори 3,1 % Ідіопатична патоспермія (ОАТ-синдром) 26,4 % Інші аномалії 3,0 % (EAU Guidelines on Male Infertility, 2005]

6. чоловіча неплідність складає24-61 %(Возианов А.Ф., Горпинченко И.И., 1998; Горпинченко И.И., 2004; • Бойко М.И., Добровольская Л.И., 2003) • з яких57-83 %складає екскреторно- токсична форма неплідності • 16-32%секреторні форми • <3 % -імунологічна неплідність • до 8 %- ідіопатична та відносна неплідність (Козловський І.В., 2000; Прохоренко А.Ф., 1990; Юнда И.Ф., 1990)

7. Прогностичні фактори • ·Тривалість неплідності • ·Вік та стан фертильності жінки • ·Первинна чи вторинна неплідність • ·Результати спермограми • неплідність > 4 років - шанс настання вагітності < 1,5% кожного наступного місяця • плідність 35-річної жінки складає 50% фертильного • потенціалу 25-річної жінки • з 38-річного віку плідність знижується до 25% • у понад 40 років є нижчою за 5% • Вік жінки є найбільш важливим показником, що прямо впливає на результат при застосуванні допоміжних репродуктивних технологій. • Основним у діагностиці та лікуванні чоловічої неплідності є розрахунок шансу настання вагітності дружини, так як це визначає остаточний результат (Te Velde E.R., Pearson P.L., 2002]

8. Обстеження чоловіка повинне включати збір повного медичного анамнезу та фізикальне обстеження згідно стандартизованих схем, опублікованих ВООЗ – WHO manual for standardised investigation and diagnosis of the infertile couple. Cambridge University Press, 2000 • - діагностика та, по можливості, лікування будь-якого причинного фактору допомагає подальшому можливому застосуванню обґрунтованого лікування у міждисциплінарній галузі репродуктивної медицини. • При дослідженні еякуляту необхідно притримуватись рекомендацій ВООЗ - World Health Organіsation (WHO) Laboratory Manual for Human Semen and Sperm-Cervical Mucus Interaction. Cambridge University Press, 1999 у четвертому виданні

9. Спермограма – нормальні величини Об’єм 2,0 до 6,0 мл рН 7,2 до 8,0 Концентрація > 20 х 106 / мл Рухливість > 50% з лінійним рухом > 25% з швидким прогресивним рухом Морфологія > 30% (WHO, 1992) > 15% (WHO, 1999) > 14% (Strict / Kruger, 1993) Лейкоцити <0,5 х 106 / мл

10. Мінливість спермограм одного здорового фертильного чоловіка протягом 120 тижнів

11. Морфологічна картина еякуляту батька чотирьох дітей (W. Aulitzky, 2005]

12. Алгоритм обстеження при підозрі на ЕТН чи ЕОН • Мікроскопія мазка з уретри та секрету простати • УЗД (в т.ч. трансректальна) простати, сім’яних міхурців, сім’явиносних шляхів, органів калитки, уретри • Бактеріологічний посів секрету простати чи еякуляту на відповідні середовища • ІФА IgG(IgA, IgM) до TORCH інфекцій • ПЛР діагностика інфекцій у зішкрябі з уретри та секреті простати Негативний контроль Позитивний контроль Ампліфікат видоспецифічної ДНК до конкретного збудника Контроль ампліфікації

13. уретрит та простатит не завжди пов’язані з чоловічою суб- та інфертильністю • інфекція додаткових репродуктивних залоз є потенційно виліковною причиною розвитку чоловічої неплідності • до того часу, поки не виявлено етіологію гострого уретриту, у більшості випадків пропонується емпірична терапія, що включає однократний прийом фторхінолону з подальшим застосуванням доксіцикліну протягом 2-х тижнів. Таке лікування є ефективним як у випадку гонококовї, так і (співіснуючої) хламідійної та уреаплазмової інфекції • доведена ефективність лише антибактеріальної терапії (хронічного) бактеріального простатиту, яка забезпечує симптоматичне покращення, ерадикацію мікроорганізмів та зниження клітинних та гуморальних параметрів запалення у виділеннях уроґенітального тракту (EAU Guidelines on Male Infertility, 2005]

14. Показники спермограми Група 2 екскреторно-токсичнанеплідність (n=68) Група 3 секреторна неплідність Група 1 Контроль (n=20) Морфо-функціональні характеристики еякулятів при різних формах неплідності (Mm) Лівобічне варикоцелє (n=17) Односторонній паховий крипторхізм (n=11) Концентрація сперматозоїдів, млн/мл 281,8* 182,5** 92,1*** 633,5 Загальна кількість сперматозоїдів в еякуляті, млн 503,8* 383,5** 162,4*** 1457,6 Відносна кількість рухли-вих сперматозоїдів,% 372,7* 372,6** 522,6*** 622,4 Кількість патологічних форм, % 662,5* 262,9** 393,4*** 282,0 Концентрація лейкоцитів в еякуляті, х 109/л 1,820,414* 0,670,320 0,720,120 0,730,134 Кількість мертвих сперматозоїдів, % 422,6* 21,42,0** 23,22,5** 11,42,5 *, **, *** різниця з контрольною групою вірогідна, P<0,001

15. Спермаглютинація Екскреторно-токсична наплідність (n=68) Нормозооспермія (n=20) не було 8 15 + 17 3 ++ 29 2 +++ 14 - Частота та розподіл феномена спермаглютинації у чоловіків групи ЕТН та нормозооспермії

16. Локалізація хронічних запальних процесів у 68 пацієнтів з екскреторно-токсичною формою неплідності

17. Етіологічний фактор к-сть хворих % хворих трихомоніаз + гонорея (хронічна) 11 16 трихомоніаз + хламідіоз 15 22 хламідіоз + уреаплазмоз (мікоплазмоз) 11 16 трихомоніаз 6 9 уреаплазмоз (мікоплазмоз) 7 10 гонорея (хронічна) 4 6 хламідіоз 9 13 бактеріальна інфекція (в патоген. конц.) 5 8 Всього 68 100 Етіологічний фактор урогенітальних захворювань у хворих групи ЕТН

18. Етіологічний фактор К-сть хворих % хворих трихомоніаз + гонорея (хронічна) 2 18 трихомоніаз + хламідіоз 3 20 хламідіоз + уреаплазмоз (мікоплазмоз) 6 55 трихомоніаз 1 17 уреаплазмоз (мікоплазмоз) 5 71 гонорея (хронічна) 3 75 хламідіоз 5 55 бактеріальні збудники (в патоген. конц.) 3 37,5 Всього 28 Вилікування від урогенітальних інфекцій та нормалізація показників спермограми у 28 чоловіків (41%) через 3 місяці після закінчення терапії

19. Показники спермограми До лікування Після лікування Концентрація сперматозоїдів, млн/мл 281,8 392,7* Загальна кількість сперматозоїдів в еякуляті, млн 503,8 663,4* Відносна кількість рухливих сперматозоїдів, % 372,7 582,1* Кількість патологічних форм, % 662,5 341,7* Концентрація лейкоцитів в еякуляті, х 109/л 1,820,414 0,660,086* Морфо-функціональні характеристики еякуляту чоловіків з ЕТН через 3 місяці після вилікування урогенітальних інфекцій * різниця з групою до лікування вірогідна, Р<0,05

20. Спермаглютинація До лікування Після лікування не було 6 + 8 - (5) / + (3) ++ 13 - (5) / + (8) +++ 9 (5 - уреаплазмоз 3 –мікоплазмоз, 1 – в т.ч. хламідіоз) - (7)/ + (2) Частота та розподіл феномена спермаглютинації у 28 чоловіків групи ЕТН до лікування та через 3 місяці після вилікування урогенітальної інфекції

21. Лікування 68 пацієнтів з екскреторно-токсичною неплідністю дозволило досягти настання вагітності у 9 дружин пацієнтів (13%) з 28 вилікуваних (41%) за даними спермограми чоловіки котрих повідомили про це лікаря

22. Зі 166 неплідних чоловіків, обстежених за 2005 рік в ЛОКП, лише у 2 спостерігалась спермаглютинація (+++) та спричинена нею астенозооспермія, при всебічному обстеженні котрих не виявлено жодної, у т.ч. інфекційної патології

23. Висновки • Пацієнти з екскреторно-токсичною неплідністю, в т.ч. за наявності патоспермії та спермаглютинації, є потенційно виліковними та перспективними щодо нормалізації фертильності • Відсутність загальнодоступних методів обстеження чоловіків з астенозооспермією спричиненою спермаглютинацією, за відсутності діагностованої патології, дозволяє віднести їх до імунологічної форми неплідності та зумовлює пошук нових методик обстеження та лікування

24. ... так як більшість людей надають перевагу: • натуральним продуктам • натуральному одягу • дітям, отриманим природнім шляхом