1 / 36

Krónikus veseelégtelenség

Krónikus veseelégtelenség. Mucsi István I.sz. Belgyógyászati Klinika és Magatartástudományi Intézet Semmelweis Egyetem. My brain is my second favorite organ Woody Allen. A krónikus vesebetegség, veseelégtelenség meghatározása.

amie
Download Presentation

Krónikus veseelégtelenség

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Krónikus veseelégtelenség Mucsi István I.sz. Belgyógyászati Klinika és Magatartástudományi Intézet Semmelweis Egyetem

  2. My brain is my second favorite organ Woody Allen

  3. A krónikus vesebetegség, veseelégtelenség meghatározása Több mint három hónapja fennálló vesekárosodás, strukturális és/vagy funkcionális eltérés, GFR csökkenéssel, vagy a nélkül. GFR <60 ml/perc/1.73m2, több mint három hónapja, vesekárosodással, vagy a nélkül.

  4. A GFR számítás módszerei • Kreatinin clearance • GFR    =    [UCr  x  V]/PCr • Cockroft-Gault •                             (140 - age)  x  lean body weight [kg] CCr (mL/min)    =    —————————————————                                         Cr [mg/dL]  x  72 • MDRD • GFR, in mL/min per 1.73 m2   =   170 x (PCr[mg/dL])exp[-0.999]  x    (Age)exp[-0.176]  x  (BUN [mg/dL])exp[-0.170]  x     (Alb [g/dL])exp[+0.318]  x  (0.762 if female)  x (1.18 if black) • Egyszerűsített MDRD • GFR, in mL/min per 1.73 m2   =   186.3  x  PCr (exp[-1.154])  x •       Age (exp[-0.203])  x  (0.742 if female)  x  (1.21 if black)

  5. A veseelégtelenség súlyossága, mérhetősége VESE ÁLLAPOT GFR ml/perc/1.73m2 Gyakoriság (USA-%) 1. Egyéb renalis eltérések* >= 90 3,3 2. Enyhe veseelégtelenség (VE)** 60-89 3,0 3. Középsúlyos krónikus VE 30-59 4,3 4. Súlyos krónikus VE 15-29 0,2 5. Végállapotú veseelégtelenség < 15 0,1 * Microalbuminuria, proteinuria, hematuria, structurális veseelváltozás (reflux, polycysta), biopszia-szövettani elváltozás ** enyhe veseelégtelenség egyéb renalis eltérés valamelyike nélkül: nem krónikus veseelégtelenség

  6. A végállapotú veseelégtelenség előfordulása 2003-ban

  7. A krónikus vesebetegség, veseelégtelenség kialakulásának legfőbb okai Hypertonia Diabetes mellitus Vesebetegségek Obesitas Dohányzás Életkor

  8. Krónikus vesefibrózis

  9. A progresszív vesefibrózis pathomechanizmusa injury infiltration, activation mechanical strain lymphocytes red blood cells macrophages fibroblasts mesangial cells AngII TGF-beta ECM MMP TIMP matrix depositio RENAL FIBROSIS

  10. KVE pathomechanizmusa • Progresszív vesefibrosis - progresszív szöveti fibrosis (tüdõ, szívizom, érfal) • response to injury - szöveti regeneráció, sebgyógyulás • a vese saját sejtjei és az immunrendszer közötti bonyolult kölcsönhatás • A progressziót befolyásoló tényezõk • Intraglomerularis hypertonia (NaCl, Ca, PO4) • Proteinuria (fehérje) • Foszfát retentio, interstitialis CaPO4 depositio (Ca, protein, PO4) • Hyperlipidiaemia (zsírok) • Metbolikus acidosis (protein, alkalinizálás) • Tubulointertitialis folyamatok (protein, zsírok,

  11. Alapelvek • A vesefunkció tisztázatlan eredetű beszűkülése minden esetben megfelelő diagnosztikus és terápiás programot tesz szükségessé • Vesepótló kezelésre minden olyan betegnek joga van, akinek vesefunkciója ezt szükségessé teszi

  12. Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 371–375 Late referral: loss of chance for the patient, loss of moneyfor society Paul JungersDepartment of Nephrology, Necker Hospital, Paris, France

  13. A krónikus veseelégtelen betegek 40-60%-a a dialízis kezelés megkezdése előtt kevesebb, mint 6 hónappal (vagy egyáltalán nem) kerül nefrológushoz • E betegek nem részesülnek megfelelő renoprotektív és kardioprotektív kezelésben • Nem kezelik kellőképpen • a CRF metabolikus szövődményeit • malnutritiot • Nem történik kellő és időben történő felkészülés az ESRD stádiumra

  14. 2000. március : 36 é nő, bőrviszketés, anaemia miatt küldik az I. Belklinika haematologiai ambulanciájára labor : kreat 1036, cholest 7,9, Na 139, K 5, Hb 75 Korábban: 1999. 07: hospit. k.o. tüdőgyulladás miatt

  15. akkori anamnesis: 1984: GN ac, majd GN chr. HTN, rossz compliance  labor: Hb 99-110, KN 19, kreat 470-370 (ekkor kalkulált GFR: cca 20 ml/min) Emissziókor: diuretikum, ACEI, CCB Hasi npl. gyanuja miatt CT ambulanter

  16. A probléma - késői beutalás • Kanadai felmérés: • megkérdezett háziorvosok 84.3% -a 120–150 mmol/L se kreat esetén nem lát okot a beutalásra(ez sok eseteben a vesefunkció 50% -ának elvesztését jelenti) • a megkérdezettek 27.8%-a 151–300 mmol/L-nál sem utalna be • potenciálisan reverzibilis okok felismerésének elmaradása • a megfelelően szigorú és hatékony terápia hiányos alkalmazása

  17. Loss of chance for the patient • Loss of chance of avoiding ESRD and the need for RRT • 5% potenciálisan kezelhető, reverzibilis ok (obstructiv vagy infekciózus nefropátia, analgeticum vagy non-steroid NSAIDS nefropátia, vese artéria szűkület, glomerulonephritis –RPGN) • Loss of chance of benefiting from optimal renoprotective treatment • BP, ACEI, AT1RB, mérsékelt fehérjemegszorítás • Ha egy albuminuriás diabeteses betegben (I v. II típusú) a GFR vesztés üteme kb. 10 ml/min/év, a beteg kb. 7 éven belül vesepótló kezelésre szorul. Megfelelő renoprotektív kezeléssel ez az idő megduplázódhat.

  18. Loss of chance for the patient • Loss of chance of benefiting from adequate cardioprotective treatment • CV betegség a CRF stádiumban alakul ki, hiszen • risk factors for accelerated athero-sclerosis (e.g. hypertension, dyslipidaemia, hyper- omocysteinaemia), left ventricular hypertrophy (hypertension, anaemia and fluid overload), interstitial myocardial fibrosis (e.g. secondary hyperparathyroidism), are present from an early stage of CRF • Terápia: Szoros vérnyomás kontroll, anaemia kezelés, dohányzás, volumentúlterhelés megelőzése, a dyslipidaemia kezelése, szívbetegség felismerése

  19. Paul Jungers,1 et al.: Epidemiology of end-stage renal disease in the Ile-de-France area: a prospective study in 1998 Nephrol Dial Transplant2000; 15: 2000–2006

  20. Késői beutalás - komplikációk Clinical status of patients at the start of dialysis Main clinical symptoms Early referrals Late referrals leading to referral (n=153) (n=65) High blood pressure 3 12 Nausea or vomiting 5 15 Pulmonary edema 18 28 Systolic blood pressure 147 ± 15 173 ± 19 Diastolic blood pressure 84 ± 8 99 ± 12 Creatinine clearance 7.4 ± 2.2 5.7 ± 1.9 Source: Nephrol Dial Transplant 1993;8:1089-1093.

  21. Jungers P, et al. Longer duration of predialysis nephrological care is associated with improved long-term survival of dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 2357–2364

  22. Loss of chance of benefiting from adequate preparation for RRT and preservation of quality of life • A dialízis kezelésre való felkészülés időigényes, ide tartozik a beteg pszichés felkészítése, a legmegfelelőbb kezelési mód kiválasztása, transzplantációs előkészítés, vascularis access (arteriovenous fistula) • A későn nefrológushoz kerülő betegek gyakrabban kapnak ideiglenes katétert, s később a tartós vascularis access kialakítása is sokszor suboptimalis. Mindez ismételt kórházi felvételekhez vezet –költség és felesleges szenvedés • Emotionalis distress

  23. Loss of money for the society • Direct overcosts • Tartós kórházi kezelés (30 vs 6 nap) • rehospitalizációk – elsősorban vasc. access problélmák • Kiesett munkanapok • Indirect overcosts • Számos beteg időben kezelve elkerülhetné a dialízist vagy sokkal később szorulna erre a kezelési módra • Különösen fontos volna ez II. típusú diabeteses betegekben (az új ESRD betegek 30-50%-a)

  24. A késői beutalás anyagi vonzata • A késői beutalás direkt és indirekt költségeit is figyelembe véve az évente dialízis kezelésre költött összegnek akár 10%-át is meg lehetne takarítania pre-dialysis ellátás javításával • (Magyarországon 13-15 miliárd forint)

  25. AJÁNLÁSOK - 1. • Minden olyan betegnél, akinek serum kreatinin szintje emelkedett, potenciálisan súlyos vesebetegség állhat fenn, amely végstádiumú veseelégtelenségig progrediálhat • Minden olyan beteget, akinél az emelkedett serum kreatinin értéket újonnan ismertük fel, ki kell vizsgálni annak megállapítására, hogy reverzibilis tényező közrejátszik-e a betegségében, s hogy a prognózist felállítsuk, s a további gondozást megtervezzük. • Minden olyan beteget, akinek krónikus veseelégtelensége van, nefrológusnak is gondoznia kell

  26. AJÁNLÁSOK - 2. • A dialízis kezelésre való megfelelő felkészülés legalább egy évet vesz igénybe, s ez idő alatt a beteget viszonylag gyakran kontrollálni kell - lehetőleg nefrológiai szakgondozóban • A krónikus vesebetegek gondozását lehetőleg olyan multidiszciplináris team végezze, ahol a nefrológus mellett dietetikus, szociális munkás is jelen van

  27. Kire kell figyelni? • hipertónia • atherosclerosis • szívelégtelenség • diabetes • ismeretlen okú anaemia • kóros vizelet üledék 1. Újonnan felfedezett magas se kreatinin (pseudonormal!!!) 2. Progressziv vesefunkcióromlás (napok-hetek-hónpok)

  28. Predialysis • A dialízis kezelésre való felkészülés • akár 12 hónapot is igénybe vehet • a nefrológiai team-mel való rendszeres kapcsolaton alapul • szomatikus, szociális és pszichológiai szempontokat is figyelembe vevő felkészítést, oktatás • access, transzplantáció

  29. A krónikus veseelégtelenség kezelésének lehetőségei • Betegoktatás - követés • Gyógyszeres kezelés • Peritonealis dialysis • Hemodialysis • Transzplantáció

  30. Súlyos veseelégtelenség A vesepótló kezelésre való felkészülés A krónikus vesebetegek gondozása Korai veseelégtelenség Nefrológiai rendelésre Kezeljük az okokat Predialysis oktatás megkezdése Középsúlyos KVEAz oktatás, gondozás folytatása: étrend, vérnyomása, kezelési lehetőségek • Rendszeres laborkontroll • Vérnyomás kezelése • Étrend módosítás Végstádiumú VE Dialízis/transzplantáció • Access készítés • Transplantációs konz

  31. A predialysis program hatásai 1. Gyakrabban sikerül accest kialakítani 2. Csökkent a sürgő dialízis gyakorisága 3. Csökkent a hospitalizáció 4. Jobb eredmények a : vérnyomás Ca, PO4 anemia kezelésében Source: Am J Kid Dis 1997;29:533-540.

  32. A predialysis oktatás lassítja a veseelégtelenség progresszióját Az oktatásban részt vett betegek átlagosan 4.6 hónappal később kerültek dialízis kezelésre, mint a kontroll csoport tagjai Source: J Nerv Ment Dis 1993 ;181:371-376.

  33. A progresszív vesefibrózis regressziója - álom vagy valóság? • 1983 - diabeteses vesék transzplantációja nem diabeteses recipiensbe • Állatkísérletes eredmények • Pancreastranszplantáció diabeteses nephropathiás betegekben • ACE inhibitorokkal végzett terápiás tanulmányok (Remuzzi, Lewis, Ravin, etc.)

  34. A vese funkciói • Homeostasis • A metabolizmus végtermékeinek kiválasztása • Víz, elektrolitok • urea, creatinine, húgysav • Nagyobb molekulasúlyú anyagok • Fehérjék, peptidek lebontása • Endokrin működés • RAS • erythropoietin • vitamin D • PGs

  35. Uremic toxins • urea, creatinin, uric acid • pyrimidinek (orotidin, orotsav, uridin, etc) • guanidins • indoxyl sulfate • parathormon • peptides, poliamines • beta-2-mikroglobulin • fenols, indols • carbamilated substances • AGEs

  36. Azotemia/Uremia – CRF - ESRD • Encephalopathy, neuropathy • Endocrine changes • bone disease • pruritus • lipid disorders • anaemia • disturbances of hemostasis • immunesuppression • cardiomyopathy • serositis • myopathy

More Related