Casus alfons l.jpg
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 40

CASUS ALFONS PowerPoint PPT Presentation


  • 459 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

CASUS ALFONS. DR GHESQUIERE BART DR DEPOORTERE HERMAN. Man 83 jaar Woont in WZC. Niet medische context. Medische voorgeschiedenis. 1950: partiële thyroïdectomie 04/01/1999: carotisendarterectomie li 18/08/2000: rheumatoide artritis enkels R/ ledertrexate, foliumzuur

Download Presentation

CASUS ALFONS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Casus alfons l.jpg

CASUS ALFONS

DR GHESQUIERE BART

DR DEPOORTERE HERMAN


Niet medische context l.jpg

Man

83 jaar

Woont in WZC

Niet medische context


Medische voorgeschiedenis l.jpg

Medische voorgeschiedenis

  • 1950: partiële thyroïdectomie

  • 04/01/1999: carotisendarterectomie li

  • 18/08/2000: rheumatoide artritis enkels

    • R/ ledertrexate, foliumzuur

  • 14/02/2002: matig gradige stenose art carotis externa re

  • 27/02/2002: inspanningsangor klasse II

  • 06/03/2002: coronarografie: totale occlusie prox RAC, 90% stenose prox Cx, 70% stenose prox 1/3 LAD, subtotale stenose midenste 1/3 LAD


  • Medische voorgeschiedenis4 l.jpg

    Medische voorgeschiedenis

    • 06/04/02: PTCA met stenting prox Cx, prox LAD en mid LAD

    • 08/07/04: progressieve cognitieve stoornis: stoornis geheugenfunctie R/ cogniton

    • 12/11/04: dementiëel syndroom; optimaliseren thuiszorg

    • 09/03/05 thuis alleen wonen onder supervisie van zoon wordt onveilig( gasfornuis laten branden), wegloopgedrag, verlengde angoraanval. R/ opname dienst geriatrie:dementiëel syndroom, ischemisch hartlijden, rheumatoïde artrititis enkels, NIDDM.


    Medische voorgeschiedenis5 l.jpg

    Medische voorgeschiedenis

    • 29/03/05: periodisch VKF: R/ digitalisatie

    • 08/06/05: acute hartsdecompensatie met acuut longoedeem op 2-1 AV blok, 2° gr AV blok op combinatie digitalis en sectral

    • 14/06/05: VVI pacemaker owv VKF met geleidingsstoornis

    • 22/06/05: hemorrhagische cystitis, obstructieve prostaathypertrofie R/ terazosabb, ofloxacine 400


    Medische voorgeschiedenis6 l.jpg

    Medische voorgeschiedenis

    • 30/01/06: verlies van decorum ivm toiletbezoek

    • Jan 07-dec 07: 5 maal acute spastische bronchitis gepaard gaande met recidiverende periodes van hartsdecompensatie waarvoor antibioticatherapie, opdrijven burinex en spironolactone, zoutrestrictie. MRSA positief zijn: aangepaste behandeling

    • 22/02/07: ischemische colitis, onderste luchtweginfectie, hartsedecompensatie


    Medische voorgeschiedenis7 l.jpg

    Medische voorgeschiedenis

    • 19/04/07: onderkwabpneumonie basaal li R/ kliniekopname

    • 24/01/08: bronchopneumonie basaal li. R/ avelox.

    • MRSA + R / behandeling

    • Clostridium difficile positief R/ flagyl

    • Chron nierinsuff

    • Zoon wenst maximale zorg in rusthuis, geen kliniekopname


    Medische context l.jpg

    Medische context

    • Diagnose: multi-orgaan- falen:

      - chronische hartsdecompensatie

      - chronisch obstructief longlijden met recidiverende ernstige onderste luchtweginfecties

      - dementie, agressief gedrag

      - ernstige perifere art insufficiëntie, inoperabel

      - terminaal


    Medische context9 l.jpg

    Medische context

    • 27/02/08: acute hartsdecompensatie

    • Maart 08-juli 08: ontstaan van art ulcera li voet, onycholyse teen I li en re en teen II li R/ aangepaste wondzorg

    • 03/04/08: DD TIA of epilepsie aanval: iets afhangende mondhoek re, subcutane ecchymose re onderlip, zwelling bovenlip. Uitgesproken agressie R/ temesta expidet 2*1/2


    Probleemstelling l.jpg

    Probleemstelling

    TIA – DD Epilepsie

    • Investigatie?

    • Beleid

      • Acuut?

      • Vervolgbeleid?


    Niet convulsieve status epilepticus l.jpg

    Niet-convulsieve status epilepticus

    kort overzicht


    Niet convulsieve status epilepticus ncse l.jpg

    Niet-convulsieve status epilepticus (NCSE)

    • 25 % van alle gevallen van status epilepticus

    • vaak gemist!; delay tot diagnose soms 5 dagen

    • classificatie: absence (primair gegeneraliseerd)complexe partiële status epilepticus

    • 75 % van elderly onset epilepsie is focaal of focaal in het begin

    • 50 % complexe partiële epilepsie bij ouderen


    Klinische presentatie ncse l.jpg

    Klinische presentatie NCSE

    • delier: fluctuerende mentale status

    • hypoactief: sufheid veelal meer dan 30 minwezenloos starenmutisme, soms coma

    • hyperactief: agitatie, agressie, paranoia, delusie, visuele hallucinaties

    • soms zeer subtiele neuropsychologische veranderingen

    • occasioneel focale cognitieve stoornis met afasie of neglect

    • verlengde postictale status


    Klinische presentatie ncse14 l.jpg

    Klinische presentatie NCSE

    • soms subtiele myoclonieën: oogleden, faciaal, lidmaat

    • automatismen: oogknipperen, kauw- en slikbewegingen, smakbewegingen met lippen

    • zo onverklaard delier: denk aan NCSE!

    • (in)complete amnesie

    • diagnose: EEG!interictaal EEG bij ouderen: lage sensitiviteit en specificiteit voor diagnose epilepsie


    Bevorderende factoren ncse l.jpg

    Bevorderende factoren NCSE

    • 50 % NCSE in acute medische setting: orgaanfalen, drugtoxiciteit, alcohol en benzodiazepine withdrawal, metabole stoornissen, infectie, dehydratatie

    • veelal onderliggend tableau van cardiovasculair lijden (CVA) en/of ziekte van Alzheimer

    • medicatie geassocieerd met NCSE: ceftazidime, digoxine, penicilline, ifosfamide, chloroquine


    Differentiaal diagnose ncse l.jpg

    Differentiaal diagnose NCSE

    • TIA: deficiet volgens vasculair patroon, geen bewust- zijnsverandering

    • syncope

    • vertigo

    • recurrente paroxismale gedragsveranderingen in vasculaire dementie: voorspelbaar diurnepatroon

    • andere oorzaken van delier


    Behandeling ncse l.jpg

    Behandeling NCSE

    • geen duidelijke wetenschappelijke richtlijnen bij ouderen

    • acute fase: benzodiazepines* Lorazepam IV, IM

      * Diazepam IV, rectaal

      * Midazolam IV

    • onderhoudsbehandeling: valproinezuur, carbamazepineduur van behandeling?: chronisch zo onderliggend tableau

    • zo geen duidelijk beeld van al of niet epilepsie: best geen therapeutische trial

    • cave overbehandeling!


    Verdere evolutie van de casus l.jpg

    Verdere evolutie van de casus

    • 18/04/08: persisterende zware agressie, niet meer houdbaar voor verpleegkundigen R/ dipiperon, cave hartsdecompensatie

    • 14/08/08: poging tot arteriëel nazicht bij vaatchirurg lukt niet

    • 21/08/08: val uit bed, uitgebreid oculhaematoom li met bloeding in li oog. Door agressie geen oognazicht mogelijk. Pneumonie paracardiaal re R/ rocephine IM

    • Okt 08: progressieve art ulcera li en re hiel, necrose nagelbed teen I li en re, teen II re, zwarte necrose teen V re. Bepalen brachiopedale index: associatie van plavix aan asaflow. Optimaliseren wondzorg.


    Probleemstelling19 l.jpg

    Probleemstelling

    • Dementie; wat doen bij gangreen van lidmaat.

    • Volgens de vasculair chirurg was de patiënt inoperabel: vrees om te sterven tijdens of na de operatie.

    • Gedementeerde patiënt die niet begrijpt dat er een lidmaatamputatie geweest is


    Gevorderd dementiesyndroom en gangreen l.jpg

    Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

    Kort overzicht


    Opties bij gevorderd dementiesyndroom en gangreen l.jpg

    Opties bij gevorderd dementiesyndroom en gangreen

    • amputatie; quid revascularisatie om amputatieniveau te verlagen

    • lumbale sympathectomie: zinloos bij gevorderd gangreen

    • IV prostaglandine E1: zinloos bij gevorderd gangreen

    • cave postoperatief delier na amputatie perioperatief haloperidol (3 x 0,5 mg/dag) kan ernst en duur van delier verminderen (heupoperaties)


    Gevorderd dementiesyndroom en gangreen22 l.jpg

    Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

    • palliatie en pijntherapieN.B.: intensieve of aanhoudende pijn bij 66 % van de ouderen in het laatste levensjaar

    • gangreen en kritische lidmaatischemie: nociceptieve en neuropathische pijn (ischemische neuritis)

    • nociceptieve pijn: reageert goed op klassieke analgetica WHO ladder

    • neuropathische pijn: reageert minder goed op klassieke analgetica; beter co-analgetica


    Gevorderd dementiesyndroom en gangreen23 l.jpg

    Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

    • terminale fase: continu subcutaan infuus (Graseby pomp)

    • Morfine subcutaanMidazolam subcutaan: bij angst en onrust: 20 – 100 mg/dagHaloperidol subcutaan:agitatie en hik: 5 – 30 mg/daganti-emeticum: 2,5 – 10 mg/dag

    • Tramadol subcutaan: 50 – 400 mg/dag: effect op neuropathische pijn?


    Gevorderd dementiesyndroom en gangreen24 l.jpg

    Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

    • Scopolamine (opdrogen van secreties): 0,4 – 4 mg/dag

    • quid NSAID?: ketorolac (Taradyl): 30 – 100 mg/dag

    • Morfine topisch op ulcera:* Morfinezalf 0,5 % in Beeler basis

      * Morfine 10 mg/ml in intrasite-gel 8 g

      * 0,1 % mixture of diamorphine gel and intrasite-gel


    Verdere evolutie van de casus25 l.jpg

    Verdere evolutie van de casus

    • 06/11/08: occlusie art femoralis superficialis re over 25 cm. Dilatatie prox deel lukt, extravasatie van de voerdraad in distale deel van de occlusie

    • 12/11/08: bronchopneumonie re onderveld met hartsdecompensatie

    • 22/11/08: stop ledertrexate, folavit, caacit vit D, voor agressie dipiperon: 20-10-10 dr; halveren bisoprolol naar 2,5 mg, associatie fraxiparine 0,4 cc


    Verdere evolutie van de casus26 l.jpg

    Verdere evolutie van de casus

    • 25/11/08: cellulitis li voet R/ dalacin C300; opstarten morfinesiroop: om de 4u: 5 mg

    • 27/11/08: suf onder combinatie dipiperon-morfine: kiezen voor optimale pijnnstilling, stop dipiperon. Obstructief longlijden R/ medrol 32

    • 28/11/08: ischemische pijn OL: morfine 7,5 mg om de 4u

    • 29/11/09: start durogesic 12, associatie laxoberon dr; vóór wondzorg: morfine 10 mg. Overleg met vasculair chirurg: conservatieve behandeling


    Verdere evolutie van de casus27 l.jpg

    Verdere evolutie van de casus

    • 12/12->18/12: opdrijven durogesic tot 25 µg

    • 23/12/08: obstipatie R/ 3 zakjes movicol, 15dr laxoberon /d; corticodependent owv obstructief longlijden

    • 19/01/09: acute spastisceh bronchitis R/ avelox, aerosol, medrol 32

    • 22/01/09: bronchopneumonie basaal li met diffuse bronchospasmen, hoge koorts R/ perdolan comp suppo volw


    Probleemstelling28 l.jpg

    Probleemstelling

    • Dementie, agressie en hartfalen: behandeling in de niet-terminale fase en in de terminale fase.

    • Risico’s van gebruik van neuroleptica bij hartfalen

    • Associatie morfine-dipiperon: kiezen tussen comfort voor de verzorgenden <---> comfort voor de patiënt.


    Neuroleptica en gedragsstoornissen bij dementiesyndroom l.jpg

    Neuroleptica en gedragsstoornissen bij dementiesyndroom

    Kortoverzicht


    Neuroleptica en gedragsstoornissen bij demente cardiale pati nten l.jpg

    Neuroleptica en gedragsstoornissen bij demente cardiale patiënten

    • agressie (vooral verbaal) bij 20-30 % dementerenden

    • steeds delier uitsluiten

    • neuroleptica en cardio-cerebrale problemen

      * orthostatische hypotensie

      * QT-verlenging (en mogelijks torsade de pointes) zo QTc meer dan 500 msec

      * toename mortaliteit en risico op TIA/CVA


    Neuroleptica dementie l.jpg

    Neuroleptica - dementie

    • FDA in 2003 en EMEA 2004toegenomen mortaliteit (1,7; x 15/17 studie) met atypische neuroleptica (olanzapine, aripiprazole, risperidone, quetiapine) bij gedragsstoornissen in kader van dementieethiologie:* cardiaal: hartfalenplotse dood* infecties (vooral pneumonie)

    • juni 2008: toegenomen mortaliteit met klassiekeneuroleptica bij dementie


    Neuroleptica en qt verlenging l.jpg

    Neuroleptica en QT-verlenging

    • vooral fenothiazines: thioridazine

    • ook butyrofenonen: haloperidol IV, droperidol

    • benzamides: sulpiride

    • atypische neuroleptica:

      * clozapine (ziprasidone, paliperidone)

      * risperidone in hoge dosis

      * olanzapine (0,1 – 1 %)


    Qt verlenging door medicatie l.jpg

    QT-verlenging door medicatie

    • klasse 3 anti-aritmica: amiodarone, sotalol

    • antibiotica: moxi- en levofloxacine, clarithromycine, cotrimoxazole

    • TCA: amitriptyline

    • SSRI: citalopram

    • domperidone

    • lithium

      vermijd medicatie die QT verlengt zo gebruik van neuroleptica


    Farmacologische behandeling van agressie bij dementie l.jpg

    Farmacologische behandeling van agressie bij dementie

    • weinig wetenschappelijke evidentie!

    • 1ste keuze: atyische neuroleptica: risperidone, olanzapinein mindere mate: quetiapine, aripiprazole

    • Haldol: beperkt effect; 18 % verbetering in vergelijking met placebo

    • benzodiazepines niet aangewezen

    • antidepressiva: TCA niet effectief; SSRI (citalopram, sertraline) effectief zo depressiehoge prevalentie van depressie bij agressieve dementen!

    • soms effectief: trazodone, valproinezuur, carbamazepine


    Dementie en neuroleptica l.jpg

    Dementie en neuroleptica

    • pipamperon: effect op agressie en negativisme door serotonine 2 antagonismepotentieert het sedatief effect van morfinomimetica

    • terminale fase: continu subcutaan haloperidol via spuitdrijver (Graseby pomp)agitatie en hik: 5 – 30 mg/daganti-emeticum: 2,5 – 10 mg/dag


    Verloop terminale fase l.jpg

    Verloop terminale fase

    • 23/01/09: filliforme pols, tachypnee tot 52/min, koorts +++, inspiratoire en expiratoire reutels, reutels in de keel

      DD pneumonie, acute hartsdecompensatie,

      doodsreutels

      R/ lasix 40 mg IM

      scopalamine 0,25 mg sc

      perdolan comp suppo volw

      medicinale O2 3l/min ( familie )

      verder aerosol


    Terminale fase l.jpg

    Terminale fase

    • Contacteren van De Mantel

    • Verder durogesic 25 µg

    • Plaatsen spuitaandrijver:

      - scopalamine 1,5 mg over 24u

      - morfine HCl 30 mg: tegen pijn, angst,

      preload verminderen, ademnood ver-

      minderen


    Terminale fase38 l.jpg

    Terminale fase

    • De patiënt overlijdt op 24/01/09 op een zeer rustige manier


    Probleemstellingen l.jpg

    Probleemstellingen

    • Niet-convulsieve status epilepticus

    • Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

    • Neuroleptica en gedragsstoornissen bij dementiesyndroom


    Take home messages l.jpg

    Take home messages

    • Delier zonder duidelijke etiologie: denk aan NCSE.

    • Overschat het effect niet van neuroleptica bij BPSD; vermijd QT verlengende medicatie.

    • Terminale levensfase: palliatie dmv continu SC infuus (Grasebypomp) is zeer elegant.


  • Login