Casus alfons l.jpg
Sponsored Links
This presentation is the property of its rightful owner.
1 / 40

CASUS ALFONS PowerPoint PPT Presentation


  • 491 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

CASUS ALFONS. DR GHESQUIERE BART DR DEPOORTERE HERMAN. Man 83 jaar Woont in WZC. Niet medische context. Medische voorgeschiedenis. 1950: partiële thyroïdectomie 04/01/1999: carotisendarterectomie li 18/08/2000: rheumatoide artritis enkels R/ ledertrexate, foliumzuur

Download Presentation

CASUS ALFONS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


CASUS ALFONS

DR GHESQUIERE BART

DR DEPOORTERE HERMAN


Man

83 jaar

Woont in WZC

Niet medische context


Medische voorgeschiedenis

  • 1950: partiële thyroïdectomie

  • 04/01/1999: carotisendarterectomie li

  • 18/08/2000: rheumatoide artritis enkels

    • R/ ledertrexate, foliumzuur

  • 14/02/2002: matig gradige stenose art carotis externa re

  • 27/02/2002: inspanningsangor klasse II

  • 06/03/2002: coronarografie: totale occlusie prox RAC, 90% stenose prox Cx, 70% stenose prox 1/3 LAD, subtotale stenose midenste 1/3 LAD


  • Medische voorgeschiedenis

    • 06/04/02: PTCA met stenting prox Cx, prox LAD en mid LAD

    • 08/07/04: progressieve cognitieve stoornis: stoornis geheugenfunctie R/ cogniton

    • 12/11/04: dementiëel syndroom; optimaliseren thuiszorg

    • 09/03/05 thuis alleen wonen onder supervisie van zoon wordt onveilig( gasfornuis laten branden), wegloopgedrag, verlengde angoraanval. R/ opname dienst geriatrie:dementiëel syndroom, ischemisch hartlijden, rheumatoïde artrititis enkels, NIDDM.


    Medische voorgeschiedenis

    • 29/03/05: periodisch VKF: R/ digitalisatie

    • 08/06/05: acute hartsdecompensatie met acuut longoedeem op 2-1 AV blok, 2° gr AV blok op combinatie digitalis en sectral

    • 14/06/05: VVI pacemaker owv VKF met geleidingsstoornis

    • 22/06/05: hemorrhagische cystitis, obstructieve prostaathypertrofie R/ terazosabb, ofloxacine 400


    Medische voorgeschiedenis

    • 30/01/06: verlies van decorum ivm toiletbezoek

    • Jan 07-dec 07: 5 maal acute spastische bronchitis gepaard gaande met recidiverende periodes van hartsdecompensatie waarvoor antibioticatherapie, opdrijven burinex en spironolactone, zoutrestrictie. MRSA positief zijn: aangepaste behandeling

    • 22/02/07: ischemische colitis, onderste luchtweginfectie, hartsedecompensatie


    Medische voorgeschiedenis

    • 19/04/07: onderkwabpneumonie basaal li R/ kliniekopname

    • 24/01/08: bronchopneumonie basaal li. R/ avelox.

    • MRSA + R / behandeling

    • Clostridium difficile positief R/ flagyl

    • Chron nierinsuff

    • Zoon wenst maximale zorg in rusthuis, geen kliniekopname


    Medische context

    • Diagnose: multi-orgaan- falen:

      - chronische hartsdecompensatie

      - chronisch obstructief longlijden met recidiverende ernstige onderste luchtweginfecties

      - dementie, agressief gedrag

      - ernstige perifere art insufficiëntie, inoperabel

      - terminaal


    Medische context

    • 27/02/08: acute hartsdecompensatie

    • Maart 08-juli 08: ontstaan van art ulcera li voet, onycholyse teen I li en re en teen II li R/ aangepaste wondzorg

    • 03/04/08: DD TIA of epilepsie aanval: iets afhangende mondhoek re, subcutane ecchymose re onderlip, zwelling bovenlip. Uitgesproken agressie R/ temesta expidet 2*1/2


    Probleemstelling

    TIA – DD Epilepsie

    • Investigatie?

    • Beleid

      • Acuut?

      • Vervolgbeleid?


    Niet-convulsieve status epilepticus

    kort overzicht


    Niet-convulsieve status epilepticus (NCSE)

    • 25 % van alle gevallen van status epilepticus

    • vaak gemist!; delay tot diagnose soms 5 dagen

    • classificatie: absence (primair gegeneraliseerd)complexe partiële status epilepticus

    • 75 % van elderly onset epilepsie is focaal of focaal in het begin

    • 50 % complexe partiële epilepsie bij ouderen


    Klinische presentatie NCSE

    • delier: fluctuerende mentale status

    • hypoactief: sufheid veelal meer dan 30 minwezenloos starenmutisme, soms coma

    • hyperactief: agitatie, agressie, paranoia, delusie, visuele hallucinaties

    • soms zeer subtiele neuropsychologische veranderingen

    • occasioneel focale cognitieve stoornis met afasie of neglect

    • verlengde postictale status


    Klinische presentatie NCSE

    • soms subtiele myoclonieën: oogleden, faciaal, lidmaat

    • automatismen: oogknipperen, kauw- en slikbewegingen, smakbewegingen met lippen

    • zo onverklaard delier: denk aan NCSE!

    • (in)complete amnesie

    • diagnose: EEG!interictaal EEG bij ouderen: lage sensitiviteit en specificiteit voor diagnose epilepsie


    Bevorderende factoren NCSE

    • 50 % NCSE in acute medische setting: orgaanfalen, drugtoxiciteit, alcohol en benzodiazepine withdrawal, metabole stoornissen, infectie, dehydratatie

    • veelal onderliggend tableau van cardiovasculair lijden (CVA) en/of ziekte van Alzheimer

    • medicatie geassocieerd met NCSE: ceftazidime, digoxine, penicilline, ifosfamide, chloroquine


    Differentiaal diagnose NCSE

    • TIA: deficiet volgens vasculair patroon, geen bewust- zijnsverandering

    • syncope

    • vertigo

    • recurrente paroxismale gedragsveranderingen in vasculaire dementie: voorspelbaar diurnepatroon

    • andere oorzaken van delier


    Behandeling NCSE

    • geen duidelijke wetenschappelijke richtlijnen bij ouderen

    • acute fase: benzodiazepines* Lorazepam IV, IM

      * Diazepam IV, rectaal

      * Midazolam IV

    • onderhoudsbehandeling: valproinezuur, carbamazepineduur van behandeling?: chronisch zo onderliggend tableau

    • zo geen duidelijk beeld van al of niet epilepsie: best geen therapeutische trial

    • cave overbehandeling!


    Verdere evolutie van de casus

    • 18/04/08: persisterende zware agressie, niet meer houdbaar voor verpleegkundigen R/ dipiperon, cave hartsdecompensatie

    • 14/08/08: poging tot arteriëel nazicht bij vaatchirurg lukt niet

    • 21/08/08: val uit bed, uitgebreid oculhaematoom li met bloeding in li oog. Door agressie geen oognazicht mogelijk. Pneumonie paracardiaal re R/ rocephine IM

    • Okt 08: progressieve art ulcera li en re hiel, necrose nagelbed teen I li en re, teen II re, zwarte necrose teen V re. Bepalen brachiopedale index: associatie van plavix aan asaflow. Optimaliseren wondzorg.


    Probleemstelling

    • Dementie; wat doen bij gangreen van lidmaat.

    • Volgens de vasculair chirurg was de patiënt inoperabel: vrees om te sterven tijdens of na de operatie.

    • Gedementeerde patiënt die niet begrijpt dat er een lidmaatamputatie geweest is


    Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

    Kort overzicht


    Opties bij gevorderd dementiesyndroom en gangreen

    • amputatie; quid revascularisatie om amputatieniveau te verlagen

    • lumbale sympathectomie: zinloos bij gevorderd gangreen

    • IV prostaglandine E1: zinloos bij gevorderd gangreen

    • cave postoperatief delier na amputatie perioperatief haloperidol (3 x 0,5 mg/dag) kan ernst en duur van delier verminderen (heupoperaties)


    Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

    • palliatie en pijntherapieN.B.: intensieve of aanhoudende pijn bij 66 % van de ouderen in het laatste levensjaar

    • gangreen en kritische lidmaatischemie: nociceptieve en neuropathische pijn (ischemische neuritis)

    • nociceptieve pijn: reageert goed op klassieke analgetica WHO ladder

    • neuropathische pijn: reageert minder goed op klassieke analgetica; beter co-analgetica


    Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

    • terminale fase: continu subcutaan infuus (Graseby pomp)

    • Morfine subcutaanMidazolam subcutaan: bij angst en onrust: 20 – 100 mg/dagHaloperidol subcutaan:agitatie en hik: 5 – 30 mg/daganti-emeticum: 2,5 – 10 mg/dag

    • Tramadol subcutaan: 50 – 400 mg/dag: effect op neuropathische pijn?


    Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

    • Scopolamine (opdrogen van secreties): 0,4 – 4 mg/dag

    • quid NSAID?: ketorolac (Taradyl): 30 – 100 mg/dag

    • Morfine topisch op ulcera:* Morfinezalf 0,5 % in Beeler basis

      * Morfine 10 mg/ml in intrasite-gel 8 g

      * 0,1 % mixture of diamorphine gel and intrasite-gel


    Verdere evolutie van de casus

    • 06/11/08: occlusie art femoralis superficialis re over 25 cm. Dilatatie prox deel lukt, extravasatie van de voerdraad in distale deel van de occlusie

    • 12/11/08: bronchopneumonie re onderveld met hartsdecompensatie

    • 22/11/08: stop ledertrexate, folavit, caacit vit D, voor agressie dipiperon: 20-10-10 dr; halveren bisoprolol naar 2,5 mg, associatie fraxiparine 0,4 cc


    Verdere evolutie van de casus

    • 25/11/08: cellulitis li voet R/ dalacin C300; opstarten morfinesiroop: om de 4u: 5 mg

    • 27/11/08: suf onder combinatie dipiperon-morfine: kiezen voor optimale pijnnstilling, stop dipiperon. Obstructief longlijden R/ medrol 32

    • 28/11/08: ischemische pijn OL: morfine 7,5 mg om de 4u

    • 29/11/09: start durogesic 12, associatie laxoberon dr; vóór wondzorg: morfine 10 mg. Overleg met vasculair chirurg: conservatieve behandeling


    Verdere evolutie van de casus

    • 12/12->18/12: opdrijven durogesic tot 25 µg

    • 23/12/08: obstipatie R/ 3 zakjes movicol, 15dr laxoberon /d; corticodependent owv obstructief longlijden

    • 19/01/09: acute spastisceh bronchitis R/ avelox, aerosol, medrol 32

    • 22/01/09: bronchopneumonie basaal li met diffuse bronchospasmen, hoge koorts R/ perdolan comp suppo volw


    Probleemstelling

    • Dementie, agressie en hartfalen: behandeling in de niet-terminale fase en in de terminale fase.

    • Risico’s van gebruik van neuroleptica bij hartfalen

    • Associatie morfine-dipiperon: kiezen tussen comfort voor de verzorgenden <---> comfort voor de patiënt.


    Neuroleptica en gedragsstoornissen bij dementiesyndroom

    Kortoverzicht


    Neuroleptica en gedragsstoornissen bij demente cardiale patiënten

    • agressie (vooral verbaal) bij 20-30 % dementerenden

    • steeds delier uitsluiten

    • neuroleptica en cardio-cerebrale problemen

      * orthostatische hypotensie

      * QT-verlenging (en mogelijks torsade de pointes) zo QTc meer dan 500 msec

      * toename mortaliteit en risico op TIA/CVA


    Neuroleptica - dementie

    • FDA in 2003 en EMEA 2004toegenomen mortaliteit (1,7; x 15/17 studie) met atypische neuroleptica (olanzapine, aripiprazole, risperidone, quetiapine) bij gedragsstoornissen in kader van dementieethiologie:* cardiaal: hartfalenplotse dood* infecties (vooral pneumonie)

    • juni 2008: toegenomen mortaliteit met klassiekeneuroleptica bij dementie


    Neuroleptica en QT-verlenging

    • vooral fenothiazines: thioridazine

    • ook butyrofenonen: haloperidol IV, droperidol

    • benzamides: sulpiride

    • atypische neuroleptica:

      * clozapine (ziprasidone, paliperidone)

      * risperidone in hoge dosis

      * olanzapine (0,1 – 1 %)


    QT-verlenging door medicatie

    • klasse 3 anti-aritmica: amiodarone, sotalol

    • antibiotica: moxi- en levofloxacine, clarithromycine, cotrimoxazole

    • TCA: amitriptyline

    • SSRI: citalopram

    • domperidone

    • lithium

      vermijd medicatie die QT verlengt zo gebruik van neuroleptica


    Farmacologische behandeling van agressie bij dementie

    • weinig wetenschappelijke evidentie!

    • 1ste keuze: atyische neuroleptica: risperidone, olanzapinein mindere mate: quetiapine, aripiprazole

    • Haldol: beperkt effect; 18 % verbetering in vergelijking met placebo

    • benzodiazepines niet aangewezen

    • antidepressiva: TCA niet effectief; SSRI (citalopram, sertraline) effectief zo depressiehoge prevalentie van depressie bij agressieve dementen!

    • soms effectief: trazodone, valproinezuur, carbamazepine


    Dementie en neuroleptica

    • pipamperon: effect op agressie en negativisme door serotonine 2 antagonismepotentieert het sedatief effect van morfinomimetica

    • terminale fase: continu subcutaan haloperidol via spuitdrijver (Graseby pomp)agitatie en hik: 5 – 30 mg/daganti-emeticum: 2,5 – 10 mg/dag


    Verloop terminale fase

    • 23/01/09: filliforme pols, tachypnee tot 52/min, koorts +++, inspiratoire en expiratoire reutels, reutels in de keel

      DD pneumonie, acute hartsdecompensatie,

      doodsreutels

      R/ lasix 40 mg IM

      scopalamine 0,25 mg sc

      perdolan comp suppo volw

      medicinale O2 3l/min ( familie )

      verder aerosol


    Terminale fase

    • Contacteren van De Mantel

    • Verder durogesic 25 µg

    • Plaatsen spuitaandrijver:

      - scopalamine 1,5 mg over 24u

      - morfine HCl 30 mg: tegen pijn, angst,

      preload verminderen, ademnood ver-

      minderen


    Terminale fase

    • De patiënt overlijdt op 24/01/09 op een zeer rustige manier


    Probleemstellingen

    • Niet-convulsieve status epilepticus

    • Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

    • Neuroleptica en gedragsstoornissen bij dementiesyndroom


    Take home messages

    • Delier zonder duidelijke etiologie: denk aan NCSE.

    • Overschat het effect niet van neuroleptica bij BPSD; vermijd QT verlengende medicatie.

    • Terminale levensfase: palliatie dmv continu SC infuus (Grasebypomp) is zeer elegant.


  • Login