CASUS ALFONS

1. CASUS ALFONS DR GHESQUIERE BART DR DEPOORTERE HERMAN

2. Man 83 jaar Woont in WZC Niet medische context

3. Medische voorgeschiedenis • 1950: partiële thyroïdectomie • 04/01/1999: carotisendarterectomie li • 18/08/2000: rheumatoide artritis enkels • R/ ledertrexate, foliumzuur • 14/02/2002: matig gradige stenose art carotis externa re • 27/02/2002: inspanningsangor klasse II • 06/03/2002: coronarografie: totale occlusie prox RAC, 90% stenose prox Cx, 70% stenose prox 1/3 LAD, subtotale stenose midenste 1/3 LAD

4. Medische voorgeschiedenis • 06/04/02: PTCA met stenting prox Cx, prox LAD en mid LAD • 08/07/04: progressieve cognitieve stoornis: stoornis geheugenfunctie R/ cogniton • 12/11/04: dementiëel syndroom; optimaliseren thuiszorg • 09/03/05 thuis alleen wonen onder supervisie van zoon wordt onveilig( gasfornuis laten branden), wegloopgedrag, verlengde angoraanval. R/ opname dienst geriatrie:dementiëel syndroom, ischemisch hartlijden, rheumatoïde artrititis enkels, NIDDM.

5. Medische voorgeschiedenis • 29/03/05: periodisch VKF: R/ digitalisatie • 08/06/05: acute hartsdecompensatie met acuut longoedeem op 2-1 AV blok, 2° gr AV blok op combinatie digitalis en sectral • 14/06/05: VVI pacemaker owv VKF met geleidingsstoornis • 22/06/05: hemorrhagische cystitis, obstructieve prostaathypertrofie R/ terazosabb, ofloxacine 400

6. Medische voorgeschiedenis • 30/01/06: verlies van decorum ivm toiletbezoek • Jan 07-dec 07: 5 maal acute spastische bronchitis gepaard gaande met recidiverende periodes van hartsdecompensatie waarvoor antibioticatherapie, opdrijven burinex en spironolactone, zoutrestrictie. MRSA positief zijn: aangepaste behandeling • 22/02/07: ischemische colitis, onderste luchtweginfectie, hartsedecompensatie

7. Medische voorgeschiedenis • 19/04/07: onderkwabpneumonie basaal li R/ kliniekopname • 24/01/08: bronchopneumonie basaal li. R/ avelox. • MRSA + R / behandeling • Clostridium difficile positief R/ flagyl • Chron nierinsuff • Zoon wenst maximale zorg in rusthuis, geen kliniekopname

8. Medische context • Diagnose: multi-orgaan- falen: - chronische hartsdecompensatie - chronisch obstructief longlijden met recidiverende ernstige onderste luchtweginfecties - dementie, agressief gedrag - ernstige perifere art insufficiëntie, inoperabel - terminaal

9. Medische context • 27/02/08: acute hartsdecompensatie • Maart 08-juli 08: ontstaan van art ulcera li voet, onycholyse teen I li en re en teen II li R/ aangepaste wondzorg • 03/04/08: DD TIA of epilepsie aanval: iets afhangende mondhoek re, subcutane ecchymose re onderlip, zwelling bovenlip. Uitgesproken agressie R/ temesta expidet 2*1/2

10. Probleemstelling TIA – DD Epilepsie • Investigatie? • Beleid • Acuut? • Vervolgbeleid?

11. Niet-convulsieve status epilepticus kort overzicht

12. Niet-convulsieve status epilepticus (NCSE) • 25 % van alle gevallen van status epilepticus • vaak gemist!; delay tot diagnose soms 5 dagen • classificatie: absence (primair gegeneraliseerd) complexe partiële status epilepticus • 75 % van elderly onset epilepsie is focaal of focaal in het begin • 50 % complexe partiële epilepsie bij ouderen

13. Klinische presentatie NCSE • delier: fluctuerende mentale status • hypoactief: sufheid veelal meer dan 30 min wezenloos staren mutisme, soms coma • hyperactief: agitatie, agressie, paranoia, delusie, visuele hallucinaties • soms zeer subtiele neuropsychologische veranderingen • occasioneel focale cognitieve stoornis met afasie of neglect • verlengde postictale status

14. Klinische presentatie NCSE • soms subtiele myoclonieën: oogleden, faciaal, lidmaat • automatismen: oogknipperen, kauw- en slikbewegingen, smakbewegingen met lippen • zo onverklaard delier: denk aan NCSE! • (in)complete amnesie • diagnose: EEG!interictaal EEG bij ouderen: lage sensitiviteit en specificiteit voor diagnose epilepsie

15. Bevorderende factoren NCSE • 50 % NCSE in acute medische setting: orgaanfalen, drugtoxiciteit, alcohol en benzodiazepine withdrawal, metabole stoornissen, infectie, dehydratatie • veelal onderliggend tableau van cardiovasculair lijden (CVA) en/of ziekte van Alzheimer • medicatie geassocieerd met NCSE: ceftazidime, digoxine, penicilline, ifosfamide, chloroquine

16. Differentiaal diagnose NCSE • TIA: deficiet volgens vasculair patroon, geen bewust- zijnsverandering • syncope • vertigo • recurrente paroxismale gedragsveranderingen in vasculaire dementie: voorspelbaar diurnepatroon • andere oorzaken van delier

17. Behandeling NCSE • geen duidelijke wetenschappelijke richtlijnen bij ouderen • acute fase: benzodiazepines* Lorazepam IV, IM * Diazepam IV, rectaal * Midazolam IV • onderhoudsbehandeling: valproinezuur, carbamazepineduur van behandeling?: chronisch zo onderliggend tableau • zo geen duidelijk beeld van al of niet epilepsie: best geen therapeutische trial • cave overbehandeling!

18. Verdere evolutie van de casus • 18/04/08: persisterende zware agressie, niet meer houdbaar voor verpleegkundigen R/ dipiperon, cave hartsdecompensatie • 14/08/08: poging tot arteriëel nazicht bij vaatchirurg lukt niet • 21/08/08: val uit bed, uitgebreid oculhaematoom li met bloeding in li oog. Door agressie geen oognazicht mogelijk. Pneumonie paracardiaal re R/ rocephine IM • Okt 08: progressieve art ulcera li en re hiel, necrose nagelbed teen I li en re, teen II re, zwarte necrose teen V re. Bepalen brachiopedale index: associatie van plavix aan asaflow. Optimaliseren wondzorg.

19. Probleemstelling • Dementie; wat doen bij gangreen van lidmaat. • Volgens de vasculair chirurg was de patiënt inoperabel: vrees om te sterven tijdens of na de operatie. • Gedementeerde patiënt die niet begrijpt dat er een lidmaatamputatie geweest is

20. Gevorderd dementiesyndroom en gangreen Kort overzicht

21. Opties bij gevorderd dementiesyndroom en gangreen • amputatie; quid revascularisatie om amputatieniveau te verlagen • lumbale sympathectomie: zinloos bij gevorderd gangreen • IV prostaglandine E1: zinloos bij gevorderd gangreen • cave postoperatief delier na amputatie perioperatief haloperidol (3 x 0,5 mg/dag) kan ernst en duur van delier verminderen (heupoperaties)

22. Gevorderd dementiesyndroom en gangreen • palliatie en pijntherapieN.B.: intensieve of aanhoudende pijn bij 66 % van de ouderen in het laatste levensjaar • gangreen en kritische lidmaatischemie: nociceptieve en neuropathische pijn (ischemische neuritis) • nociceptieve pijn: reageert goed op klassieke analgetica WHO ladder • neuropathische pijn: reageert minder goed op klassieke analgetica; beter co-analgetica

23. Gevorderd dementiesyndroom en gangreen • terminale fase: continu subcutaan infuus (Graseby pomp) • Morfine subcutaanMidazolam subcutaan: bij angst en onrust: 20 – 100 mg/dagHaloperidol subcutaan: agitatie en hik: 5 – 30 mg/dag anti-emeticum: 2,5 – 10 mg/dag • Tramadol subcutaan: 50 – 400 mg/dag: effect op neuropathische pijn?

24. Gevorderd dementiesyndroom en gangreen • Scopolamine (opdrogen van secreties): 0,4 – 4 mg/dag • quid NSAID?: ketorolac (Taradyl): 30 – 100 mg/dag • Morfine topisch op ulcera: * Morfinezalf 0,5 % in Beeler basis * Morfine 10 mg/ml in intrasite-gel 8 g * 0,1 % mixture of diamorphine gel and intrasite-gel

25. Verdere evolutie van de casus • 06/11/08: occlusie art femoralis superficialis re over 25 cm. Dilatatie prox deel lukt, extravasatie van de voerdraad in distale deel van de occlusie • 12/11/08: bronchopneumonie re onderveld met hartsdecompensatie • 22/11/08: stop ledertrexate, folavit, caacit vit D, voor agressie dipiperon: 20-10-10 dr; halveren bisoprolol naar 2,5 mg, associatie fraxiparine 0,4 cc

26. Verdere evolutie van de casus • 25/11/08: cellulitis li voet R/ dalacin C300; opstarten morfinesiroop: om de 4u: 5 mg • 27/11/08: suf onder combinatie dipiperon-morfine: kiezen voor optimale pijnnstilling, stop dipiperon. Obstructief longlijden R/ medrol 32 • 28/11/08: ischemische pijn OL: morfine 7,5 mg om de 4u • 29/11/09: start durogesic 12, associatie laxoberon dr; vóór wondzorg: morfine 10 mg. Overleg met vasculair chirurg: conservatieve behandeling

27. Verdere evolutie van de casus • 12/12->18/12: opdrijven durogesic tot 25 µg • 23/12/08: obstipatie R/ 3 zakjes movicol, 15dr laxoberon /d; corticodependent owv obstructief longlijden • 19/01/09: acute spastisceh bronchitis R/ avelox, aerosol, medrol 32 • 22/01/09: bronchopneumonie basaal li met diffuse bronchospasmen, hoge koorts R/ perdolan comp suppo volw

28. Probleemstelling • Dementie, agressie en hartfalen: behandeling in de niet-terminale fase en in de terminale fase. • Risico’s van gebruik van neuroleptica bij hartfalen • Associatie morfine-dipiperon: kiezen tussen comfort voor de verzorgenden <---> comfort voor de patiënt.

29. Neuroleptica en gedragsstoornissen bij dementiesyndroom Kortoverzicht

30. Neuroleptica en gedragsstoornissen bij demente cardiale patiënten • agressie (vooral verbaal) bij 20-30 % dementerenden • steeds delier uitsluiten • neuroleptica en cardio-cerebrale problemen * orthostatische hypotensie * QT-verlenging (en mogelijks torsade de pointes) zo QTc meer dan 500 msec * toename mortaliteit en risico op TIA/CVA

31. Neuroleptica - dementie • FDA in 2003 en EMEA 2004toegenomen mortaliteit (1,7; x 15/17 studie) met atypische neuroleptica (olanzapine, aripiprazole, risperidone, quetiapine) bij gedragsstoornissen in kader van dementieethiologie: * cardiaal: hartfalen plotse dood * infecties (vooral pneumonie) • juni 2008: toegenomen mortaliteit met klassieke neuroleptica bij dementie

32. Neuroleptica en QT-verlenging • vooral fenothiazines: thioridazine • ook butyrofenonen: haloperidol IV, droperidol • benzamides: sulpiride • atypische neuroleptica: * clozapine (ziprasidone, paliperidone) * risperidone in hoge dosis * olanzapine (0,1 – 1 %)

33. QT-verlenging door medicatie • klasse 3 anti-aritmica: amiodarone, sotalol • antibiotica: moxi- en levofloxacine, clarithromycine, cotrimoxazole • TCA: amitriptyline • SSRI: citalopram • domperidone • lithium vermijd medicatie die QT verlengt zo gebruik van neuroleptica

34. Farmacologische behandeling van agressie bij dementie • weinig wetenschappelijke evidentie! • 1ste keuze: atyische neuroleptica: risperidone, olanzapinein mindere mate: quetiapine, aripiprazole • Haldol: beperkt effect; 18 % verbetering in vergelijking met placebo • benzodiazepines niet aangewezen • antidepressiva: TCA niet effectief; SSRI (citalopram, sertraline) effectief zo depressiehoge prevalentie van depressie bij agressieve dementen! • soms effectief: trazodone, valproinezuur, carbamazepine

35. Dementie en neuroleptica • pipamperon: effect op agressie en negativisme door serotonine 2 antagonismepotentieert het sedatief effect van morfinomimetica • terminale fase: continu subcutaan haloperidol via spuitdrijver (Graseby pomp)agitatie en hik: 5 – 30 mg/daganti-emeticum: 2,5 – 10 mg/dag

36. Verloop terminale fase • 23/01/09: filliforme pols, tachypnee tot 52/min, koorts +++, inspiratoire en expiratoire reutels, reutels in de keel DD pneumonie, acute hartsdecompensatie, doodsreutels R/ lasix 40 mg IM scopalamine 0,25 mg sc perdolan comp suppo volw medicinale O2 3l/min ( familie ) verder aerosol

37. Terminale fase • Contacteren van De Mantel • Verder durogesic 25 µg • Plaatsen spuitaandrijver: - scopalamine 1,5 mg over 24u - morfine HCl 30 mg: tegen pijn, angst, preload verminderen, ademnood ver- minderen

38. Terminale fase • De patiënt overlijdt op 24/01/09 op een zeer rustige manier

39. Probleemstellingen • Niet-convulsieve status epilepticus • Gevorderd dementiesyndroom en gangreen • Neuroleptica en gedragsstoornissen bij dementiesyndroom

40. Take home messages • Delier zonder duidelijke etiologie: denk aan NCSE. • Overschat het effect niet van neuroleptica bij BPSD; vermijd QT verlengende medicatie. • Terminale levensfase: palliatie dmv continu SC infuus (Grasebypomp) is zeer elegant.