Indicadores de calidad de prescripción de antimicrobianos

1. Javier Cobo Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Ramón y Cajal Indicadores de calidad de prescripción de antimicrobianos Atención Farmacéutica en Enfermedades Infecciosas

2. Indicador • Criterio de calidad: • condición que debe cumplir una determinada actividad, actuación o proceso • Explícito, comprensible, cuantificable, aceptado • Indicador • Medida cuantitativa que puede usarse como guía para controlar la calidad de una actividad o proceso • Monitoriazación en el tiempo • Estándar: • niveles mínimo/máximo deseados o aceptables de cumplimiento de un criterio de calidad • Validez, fiabilidad, factibilidad… El tiempo de espera para que un cliente realice la inscripción a la llegada al hotel no superará los 10 minutos. Número de clientes que esperan más de 10 minutos para inscribirse en el hotel. Este indicador se recogerá los domingos, martes y viernes de la primera semana de cada mes, tanto en horario punta de 11 a 13 horas como de 20 a 21 horas. Entre un 85% y un 90% de los clientes serán atendidos antes de 10 minutos desde su llegada

3. Indicadores clásicos • Consumo de antibióticos • Resistencias • “Adecuación” de los tratamientos

4. Monitorización del consumo de antibióticos • Necesario para conocer la realidad • ¿Criterio?¿Estándar? • ¿Indicador? • A veces dosis más elevadas son menos “peligrosas” que dosis bajas • Las dosis bien empleadas “pesan” igual que las mal empleadas • Complejidad del centro/servicio • Particularidad de patrones de resistencias

5. Monitorización de las resistencias • Complejidad de la relación consumo-resistencia • Factores relacionados con el control de la infección • Arquitectura y condiciones locales • Ratio enfermera-paciente • Recursos para control de la infección • Flujo de pacientes • Microbiología veterinaria… • ¿Estándar? • ¿Nos informa realmente del proceso?

6. Adecuado: ¿criterio de calidad? • Lo que dice la guía o el “protocolo” • ¿Hay guía? • muchos casos no están en las guías • A menudo tratamiento empírico exclusivamente • Antibiótico de espectro “excesivo” • ¿dónde está el límite razonable? • “El patógeno aislado está “cubierto” en la terapia empírica” • ¿y después? • ¿y si no hay patógeno identificado? • Conforme a evidencias científicas • ¿pero hay evidencias, de verdad, en antibioterapia?

7. Caso 1MC: persistencia de la fiebre • 67 años. Mujer. Peso: 44 kg. • AP: Alérgica a penicilina • EA: Apendicitis complicada. Colecciones intraabdominales. Drenajes mediante “pig-tail”. • EV: Mejoría clínica y analítica pero persistencia de la fiebre. Drenaje de colección de pared abdominal. Persistencia de la fiebre. • Recibe metronidazol 500 mg/8 h+ gentamicina 80 mg/8 horas (día +23), ambos iv. • Cultivos colecciones: • S.aureusoxa S, • E.colicipro S, amox-clav S, • enterococoampi-S “ajustado a protocolo”

8. ¿¿adecuado?? HIPOACUSIA E INICIO DE TOXICIDAD VESTIBULAR • Existen alternativas menos tóxicas • Tigeciclina • Aztreonam+metronidazol +/- glicopéptido • Levo+metronidazol+/- glicopéptido • No se recogen datos respecto de la alergia • No se hace interconsulta a Alergología • Patógenos sin tratamiento adecuado • S.aureus, E.faecalis • Vía de administración de metronidazol inadecuada • Dosificación inadecuada • Dosis fraccionada • No ajustada al peso • No monitorización

10. Bacteriemia por S.aureus No haber realizado ecocardiografía No haber retirado el catéter Empleo de vancomicina innecesario

11. No tan sencillo… • Paciente de 83 años, diabética, portadora de PTC. Ingresa por descompensación hiperglucémica y fiebre sin focalidad. Se inicia Amox-clavulánico. En los 2 HC se identifica S.aureusoxa-S. Inician cloxacilina 500 mg/6h… Decisión duración trat. 4 semanas Canalización “PIC” Revisión en consultas Cloxacilina 2gr/4 h iv ¿Oral levo+rifamp? Pierde vía - - ++ Solicitud de ETT Solicitud de ETE Revisión interacciones Solicitud de G.ósea HC control Solicitud HC control - - Solicitud HC control

12. Retos • ¿Usar menos antibióticos? • ¿Usar “mejor” los antibióticos? • ¿Tratar mejor las infecciones? Mejorar la calidad de la atención a las infecciones

13. Mejora continua de la calidad

14. Indicador • Criterio de calidad: • condición que debe cumplir una determinada actividad, actuación o proceso • Explícito, comprensible, cuantificable, aceptado • Indicador • Medida cuantitativa que puede usarse como guía para controlar la calidad de una actividad o proceso • Estándar: • niveles mínimo/máximo deseados o aceptables de cumplimiento de un critrio de calidad

15. Algunos posibles objetivos • Mejorar los resultados clínicos de infecciones graves • NAC, shock séptico, bacteriemia por S.aureus, meningitis… • Reducir la duración media del tratamiento antibiótico (sin incrementar las recurrencias o empeorar resultados) • NAC • Profilaxis quirúrgica • Reducir el empleo inadecuado de ciertos antibióticos potencialmente tóxicos • AMG, GP… • Reducir el consumo de determinados antibióticos • GP, carbapenemas…(ojo, squezzing de balloon) • Reducir las prescripciones con interacciones medicamentosas peligrosas • Macrólidos Hay datos en la literatura Puede definirse un criterio de calidad “razonablemente”

16. ¿Café para todos?

17. PCT IL-6 TNF PCR 6 12 24 72 96 0 3 horas

18. Procalcitonina en infecciones respiratorias Infecciones respiratorias • Posibles utilidades • No usar antibióticos innecesarios • Considerar otras causas • Reducir la duración del tratamiento antibiótico Dificultades en el diagnóstico microbiológico Causa más frecuente De tratamiento antibiótico A menudo no son de etiología bacteriana

19. Procalcitonina en infecciones respiratorias • Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial Manejo estándar Pacientes en Urgencias con sospecha de IRB Reevaluación en 6-24 h aleatorización Tratatamiento guiado por PCT Se registra “previsión” tto.antibiótico” similar (83 y 80%, en estándar y PCT) M.Christ-Crain, Lancet 2004

20. Procalcitonina en infecciones respiratorias M.Christ-Crain, Lancet 2004

21. Procalcitonina en NAC PCT: basal, +4,+6, +8 Christ-Crain. Am J Res Crit Care Med 2006;174:84-93

22. Recurrencias: 3% ambos Muerte: 12 y 13%

24. Algoritmo

25. Razones para no incluir pacientes

26. Duración del tratamiento en la NAC

27. Duración de tratamiento en la NAC Proceso: NAC VÍA Y GUÍA CLÍNICA Duración

28. Reducir el empleo inadecuado de ciertos antibióticos potencialmente tóxicos (AMG, vancomicina..) • Porcentaje de pacientes que reciben AMG de forma justificada • Porcentaje de pacientes con AMG en dosis única diaria • Porcentaje de pacientes con monitorización de AMG • Porcentaje de pacientes que reciben GP de forma justificada • Porcentaje de pacientes con monitorización de vancomicina

29. Otros posibles indicadores • Número de pacientes estudiados con alergia a penicilinas • Porcentaje de pacientes con NAC que reciben T secuencial • Pacientes con ITU (no cistitis) en que se solicita urocultivo • Pacientes con interacciones medicamentosas inadvertidas (por ej, seleccionando los que reciben macrólidos) • Tiempo desde la comunicación de ciertos resultados microbiológicos y modificaciones del tratamiento antibiótico • ….

30. Programas de control de uso de antibióticos (AntimicrobialStewardship) Conjunto de iniciativas y esfuerzos institucionales encaminados a optimizar el empleo de antibióticos en los pacientes hospitalizados con el objeto de mejorar los resultados clínicos, asegurar e coste-efectividad y reducir los efectos adversos e inconvenientes de la terapia antibiótica, incluyendo la resistencia antibiótica (Mac Dowal 2005)

31. Programas de control de antibióticos (Recomendaciones IDSA-SHEA) • Características esenciales • Dirigidos a la mejora asistencial y la calidad • Multidisciplinarios • Apoyados por la institución • Conocido y aceptado por los responsables clínicos del hospital • Objetivos específicos y monitorización de indicadores • Autofinanciados (en la práctica)

32. Organización y competencias (Recomendaciones IDSA-SHEA) • Infectólogo (coordinador/director)+farmacéutico con formación específica en antibioterapia • Reconocidos-compensados por su labor específica • En colaboración coordinación con • Microbiología • Epidemiología (control infección) • Comisión antibióticos/infecciones/farmacia • Soporte administrativo (data management) • Integrados en programa de Calidad de la institución

33. Retos • Conseguir el empleo de terapia precoz adecuada en los pacientes graves • Mejorar la formación de los clínicos en antibioterapia • Proporcionar expertos en Enfermedades Infecciosas para el tratamiento de enfermos con infecciones importantes • Optimizar la función del laboratorio de Microbiología para los pacientes graves • Establecer estrategias sencillas de asesoramiento que mejoren la calidad de la prescripción • empleo de sistemas informatizados • Investigar (y aprender) cómo reducir la duración del tratamiento antibiótico (marcadores y reglas predictivas) sin reducir la eficacia • Encontrar indicadores de calidad de prescripción de antibióticos que permitan establecer comparaciones y verificar la evolución de objetivos específicos