UO di Oncologia Ospedale del Ceppo, Pistoia

1. UO di Oncologia Ospedale del Ceppo, Pistoia DIAGNOSTICA E NUOVE TERAPIE NEL MIELOMA MULTIPLO Pistoia 10 Novembre 2012 Dr. ssa Carla Breschi

2. APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO MIELOMA INDAGINI DI LABORATORIO (I) • Protidemia totale + elettroforesi (iper o ipogammaglobulinemia) • Dosaggio Ig • Proteinuria delle 24 ore con dosaggio quantitativo della escrezione delle catene leggere libere monoclonali • Caratterizzazione della CM (Immunofissazione sierica e urinaria) • Dosaggio delle catene leggere libere nel siero

3. COMPONENTE MONOCLONALE IMMUNOGLOBULINE COMPLETE CATENE LIBERE LEGGERE EMATICHE (IG INCOMPLETE ) Limitandosi a richiedere elettroforesi sieroproteine,IFE sieroproteine è frequente il fenomeno del “ free light chain escape” per cui è fondamentale anche il dosaggio delle catene leggere libere (FLC)ematiche

4. Basis of the Free Light Chain Assay

5. APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO MIELOMA • PROTEINE TOTALI • ELETTROFORESI DELLE SIEROPROTEINE • IMMUNOFISSAZIONE SIERICA • DOSAGGIO CM • DOSAGGIO IG • DOSAGGIO CATENE LEGGERE LIBERE ( FLC ) • RICERCA BJ URINARIA E SUA QUANTIFICAZIONE SE POSITIVA

6. APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO MIELOMA INDAGINI DI LABORATORIO (II) • Aspirato midollare • Biopsia ossea • Analisi delle alterazioni cariotipico-molecolari delle plasmacellule

7. Aspirato midollare di MM

8. APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO MIELOMA INDAGINI DI LABORATORIO (III) • Esame emocromocitometrico • Funzionalità renale (creatinina, VFC) • Calcemia • Albumina, PCR,VES, 2 microglobulinemia,LDH

9. APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO MIELOMA INDAGINI STRUMENTALI: METODICHE DI IMAGING • Rx scheletro in toto (cranio, omeri, emicostati, rachide, bacino, femori) • RMN • 18F-FDG-PET/TC Fondamentali per una corretta stadiazione

10. CRITERI DIAGNOSTICI DEL MIELOMA SINTOMATICO DANNO D’ORGANO • Calcemia > 10.5 mg/L • Insufficienza renale (creat. > 2 mg/dl) • Anemia (Hb <10 g/dL o 2 g< normale) • Lesioni ossee (osteolitiche o osteoporosi)

11. MIELOMA MULTIPLO • ESAMI CON VALORE PROGNOSTICO ALLA DIAGNOSI: ALBUMINA BETA2MICROGLOBULINA ( ISS) • ALTRI ESAMI CON VALORE PROGNOSTICO: CATENE LEGGERE (FLC) LDH CM DI TIPO IgA

12. LE GAMMAPATIE MONOCLONALI

13. quadri clinico-laboratoristici con: accumulo nel midollo osseo di linfociti B e plasmacellule sintetizzanti Ig identiche per caratteristicheisotipiche (stessa classe di Ig) e idiotipiche(stesso sito di legame con l’antigene nella regione variabile), complete o incomplete, rilevabili nel siero e/o nelle urine. Tali Ig prendono il nome di Componente monoclonale (CM) DEFINIZIONE DELLE GAMMAPATIE MONOCLONALI

14. CLASSIFICAZIONE DELLE GAMMAPATIE MONOCLONALI GAMMAPATIE MONOCLONALI NEOPLASTICHE • Mieloma multiplo • Plasmacitoma localizzato • Leucemia plasmacellulare • Macroglobulinemia di Waldenstrom GAMMAPATIA MONOCLONALE DI SIGNIFICATO NON DETERMINATO (MGUS) Istituto “Seragnoli”-Bologna

15. LA GAMMAPATIA MONOCLONALE DI SIGNIFICATO NON DETERMINATO (MGUS) • Diagnosi occasionale in corso di accertamenti laboratoristici • La clinica è per definizione assente (nessun sintomo o danno d’organo) • L’incidenza aumenta con l’età • Non necessita di terapia • Può essere “di accompagnamento” a patologie infiammatorie, autoimmuni e neoplastiche

16. INCIDENZA DELLA MGUS SECONDO L’ETA’ 14 4,5 3 1 ANNI

17. CRITERI DIAGNOSTICI DELLA MGUS • Concentrazione della componente monoclonale 3 g/dL • Infiltrazione plasmacellulare midollare 10% • Normale concentrazione delle restanti classi immunoglobuliniche

18. DIAGNOSI DIFFERENZIALE: MGUS/MM I STADIO/MM SINTOMATICO

19. Criteri diagnostici M-GUS/smoldering myeloma(SMM)

20. M-GUS/Smoldering Myeloma Decorso clinico: Simile alle SMD; si comportano come una sindrome preneoplastica con un variabile grado di evoluzione in MM (20%). Nel 50% si ha aumento della componente M senza necessariamente avere un evoluzione in MM Terapia: Generalmente non necessaria. Solo monitoraggio indefinito per la componente M ogni 3-6 mesi

21. MGUS SMM MM M-protein <10% plasma cellule <3gm/dL M protein ≥10% <30%plasma cells . ≥3 gm/dL M protein ≥10% plasma Cells. >6gm/dl Asintomatico Non danno d’organo Sintomatico Con dannod’organo Asintomatico Non danno d’organo Observation only Observation only Therapy required *Hypercalcemia, anemia, renal failure or lytic bone lesions attributable to plasma cell disorder Kyle RA. N Engl J Med June 21, 2007

22. PROBABILITA’ DI PROGRESSIONE TRA 1384 PAZIENTI CON MGUS Kyle RA, NEJM 2002

23. FLC assay • Free kappa: 0.33-1.94 mg/dL (3.3-19.4 mg/L) • Free lambda: 0.57-2.63 mg/dL (5.7-26.3 mg/L) • Normal K/L ratio: 0.26-1.65

24. Rischio di progressione della M-GUS in MM basato sul rapporto delle catene leggere libere sieriche Anomalo rapporto catene libere kappa/lambda (< 0.26 o > 1.65) Normale rapporto catene libere kappa/lambda

25. Diagnosi del MM • Richiede la presenza di: • Immunoglobuline monoclonali (generalmente a livelli > 3 gr/dl) • Almeno 10% di plasma cellule nel midollo che devono tuttavia formare “aggregati” (la mancanza di tale reperto è frequente anche nelle M-GUS e forme reattive). La presenza di plasma cellule potrebbe essere “spotty” (localizzata) nel midollo (necessaria la diagnosi delle lesioni litiche ossee) • Rari pazienti possono avere un MM non secretorio (stesse condizioni cliniche ma senza immunoglobuline monoclonali)