L’ARTHROSE

1. L’ARTHROSE Pr. A. EL MAGHRAOUI

2. INTRODUCTION • Maladie articulaire la + frqte surtout chez l'adulte. • Dégénérescence progressive de l ’articulation due à une dégradation lente du cartilage (chondrolyse) • Genoux, hanches, rachis et mains +++. • Conséquences socio-économiques importantes. • Connaissance de la physiopathologie nouvelles perspectives thérapeutiques.

3. FACTEURS ETIOLOGIQUES • Arthrose = maladie multifactorielle • Deux types d'arthrose : Arthrose primitive : * habituellement tardive, localisée ou diffuse, sans cause précise. * facteurs favorisants : - âge : > 50 ans - sexe : F > H surtout genoux et mains - Obésité : surtout aux genoux - facteurs génétiques : mains et genoux.

4. FACTEURS ETIOLOGIQUES (suite) Arthrose secondaire : * plus précoce et plus sévère. * Causes : - Traumatisme. - surmenage mécanique : professionnel ou sportif. - vices architecturaux : congénitaux ou acquis. - certaines affections : hémochromatose, wilson acromégalie. - Autres : tout facteur susceptible de modifier les propriétés du cartilage.

5. PHYSIOPATHOLOGIE • CARTILAGE NORMAL : * Chondrocytes + matrice extra-cellulaire. - Matrice extra-cellulaire faite de : • collagène de type II • protéoglycanes (hydrophiles) • Petites protéines non collagéniques.  résistance et élasticité du cartilage • Renouvellement de la matrice : DEGRADATION SYNTHESE.

6. PHYSIOPATHOLOGIE (suite) • Arthrose : déséquilibre entre dégradation et synthèse de la matriceextra-cellulaire - protéases  inhibiteurs - cytokines  antagonistes - cytokines pro-inflammatoires  facteurs de croissance. • Les facteurs qui initient l'arthrose demeurent méconnus.

7. HISTOLOGIE nécrose des chondrocytes  fissure superficielle puis profonde  mise à nu de l'os sous-chondrale sclérose de l'os sous-chondrale dans les zones d'hyperpression +/- géodes Ostéophyte : excroissance cartilagineuse recouverte de tissu osseux en dehors des zones de pression (tentative de réparation). Synoviale : normale ou scléreuse, parfois inflammation discrète.

8. DIAGNOSTIC POSITIFSYMPTOMATOLOGIE COMMUNE A -CLINIQUE : • Douleur mécanique. • Déformation. • Limitation des mouvements. • Craquement à la mobilisation. • Signes négatifs :pas de retentissement sur l'état général. • L'arthrose peut rester longtemps asymptomatique.

9. DIAGNOSTIC SYMPTOMATOLOGIE COMMUNE (suite) B - RADIOLOGIE : 1/ Rx standard : trépied classique : • Pincement de l'interligne • condensation de l'os sous chondral +/- géodes sous chondrales • ostéophytes 2/ Parfois : TDM, IRM autres selon la localisation et la clinique. C- BIOLOGIE : • Pas de syndrome inflammatoire. • Liquide articulaire mécanique : • cellules < 1500/mm3 • PN< 50%

10. DIAGNOSTIC SYMPTOMATOLOGIE COMMUNE (suite) D- EVOLUTION : trois profils évolutifs : • Evolution lente sans poussées apparentes. • Evolution par poussées avec alternance de phases de stabilité et de phases de chondrolyse. • Evolution rapide : arthrose destructrice rapide (destruction totale du cartilage en 6 à 24 mois).

11. FORMES CLINIQUES : FORMES TOPOGRAPHIQUES A - MEMBRES INFÉRIEURS 1/ COXARTHROSE : - Primitive:tardive + évolution lente. - Secondaire (60 %) : précoce + évolution rapide : Vices architecturaux : dysplasies de hanches; luxations et sub-luxations; coxa vara; caxa retrosa; coxa plana; Contraintes mécaniques exagérées : inégalité des membres inférieurs; surmenage sportif ou professionnel; traumatismes. Autres.

12. 1/ COXARTHROSE (suite) : • Clinique : - douleur inguinale irradiant à la cuisse et au genou; - parfois douleur isolée au genou Rx bassin face. • Radigraphie bassin face + faux profil de hanche : -signes d ’arthrose (absence de parallélisme clinico-radiologique). - Mesure des angles et des axes de la hanche =COXOMETRIE vices architecturaux.

13. 2/ GONARTHROSE - Localisation fréquente et invalidante. - 2 types : & Arthrose fémoro-tibiale : * souvent associée à une déviation de l ’axe fémoro-tibiale : - arthrose interne sur genu varum +++ (DIC) - arthrose externe sur genu valgum (DIM) * Radiographies :cliché de face en charge; Cliché de Schuss : cliché de face, genoux en flexion de 30 ° (arthrose débutante). • Arthrose fémoro-patellaire : - Syndrome rotulien : douleur surtout à la descente des escaliers ou lors des positions assises prolongées - Radiographies : Incidences axiales 45 °.

14. 2/AUTRES LOCALISATIONS AU MEMBRE INFERIEUR & CHEVILLE : L ’arthrose n ’est jamais primitive. & PIEDS : - toutes les articulations peuvent être atteintes mais surtout de la métatarso-phalangienne du gros orteil : HALLUS RIGIDUS, (troubles statiques, traumatismes, arthropathies inflammatoires)

15. B - LES ARTHROSES DES MEMBRES SUPERIEURS 1/ LES ARTHROSES DE LA MAIN : * Très fréquentes chez la femme ménopausée. * Evolution lente + poussées => déformations des mains * Affecte avec prédilection : - Les inter-phalangiennes distales (IPD)  nodosités d ’HEBERDEN. - Les inter-phalangiennes proximales (IPP) nodosités de BOUCHARD. - L ’articulation trapèzo-métacarpienne du pouce ou RHIZARTHROSE.

16. B - LES ARTHROSES DES MEMBRES SUPERIEURS (suite) POIGNET : Rare et toujours secondaire. COUDE : - rare et toujours secondaire. - double particularité : * risque de compression du nerf cubital. * risque d ’ostéochondromatose secondaire. EPAULE : toujours secondaire.

17. C - RACHIS • Localisation fréquente de l ’arthrose. • Surtout lombaire et cervicale. • absence de corrélation clinico-radiologique. • Arthrose disco- vertébrale ou inter-apophysaire postérieure • Clinique : * douleur * risque de compression nerveuse ==> racines nerveuses ou moelle épinière * risque de compression de l ’artère vertébro-basilaire au rachis cervical. • Radiologie : Rx standard, TDM, saccoradiculographie, IRM.

18. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL • Douleurs mécaniques en dehors de l ’arthrose. • Douleurs articulaires inflammatoires. • Douleurs péri-articulaires. • Douleurs de voisinage (irradiées).

19. APPRECIATION DU RETENTISSEMENT FONCTIONNEL DE LA MALADIE • DOULEUR: EVA : Echelle visuel analogique (0 à 100 mm). • RETENTISSEMENT FONCTIONNEL : Indice de LEQUESNE aux genoux et aux hanches. • EVOLUTIVITE : - Signes de poussée congestive; - Répétition des clichés radiologiques à 4 ou 6 semaines d ’intervalle pour mesurer la hauteur de l ’interligne. - Recherche de facteurs de risque de progression de l ’arthrose.

20. TRAITEMENT A - BUTS : - Prévention primaire - Maîtriser la douleur et l ’handicap. -Traitement de fond. B - MOYENS : 1/ Education du patient. 2/ Traitements physiques : réduction pondérale; activité physique adaptée à la localisation de l ’arthrose; rééducation et physiothérapie.

21. B - MOYENS (suite) 3/Traitements locaux : *Orthèses de repos ou d ’activité; semelles absorbant les chocs; canne… * Gestes locaux : - corticothérapie intra ou péri-articulaire. - Applications locales. - Acide hyaluronique intra-articulaire. - Lavage articulaire au genou.

22. B - MOYENS (suite) 4/ Traitements généraux : • Traitements antalgiques : de niveau I ou II (si douleur et selon douleur) • AINS : classique ou inhibiteurs sélectifs de la COX2. • Anti-arthrosiques d ’action lente : Piasclédine*; Art 50*; chondrosulf*. • Chondro-protecteurs : en cours d ’étude. 5/ Chirurgie : de réaxation ou prothétique.

23. C - INDICATIONS 1/ Poussée congestive : - repos et décharge. - évacuation d’un épanchement +/- infiltration corticoïdes. - lavage articulaire au genou. - AINS.

24. C - INDICATIONS (suite) 2/ Phase d ’évolution lente : - lutte contre les facteurs de risque. - Kinésithérapie dosée et adaptée. - les antalgiques à bon escient avant les efforts pénibles. - Les AINS ne sont pas un traitement au long cours dans l ’arthrose. - Les anti-arthrosiques à action lente surtout dans les arthroses généralisées. - Arthrose localisée au genou : indication à l ’acide hyaluronique.

25. C - INDICATIONS (suite) Chirurgie : - ostéotomie de réaxation : genou et hanche . - chirurgie prothétique : si échec des traitements médicaux et si l ’arthrose est invalidante et évoluée au genou ou à la hanche.

26. CONCLUSION