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ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES MASTER NUTRICIÓN, Universidad de Vigo. Dr. Ricardo V. García-Mayor. Servicio de Endocrinología, Diabetes, Nutrición y Metabolismo. Hospital Universitario de Vigo. Vigo, 20 de noviembre de 2009 CV Dr García-Mayor

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ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN DE LA

GLÁNDULA TIROIDES

MASTER NUTRICIÓN, Universidad de Vigo.

Dr. Ricardo V. García-Mayor.

Servicio de Endocrinología, Diabetes, Nutrición y Metabolismo.

Hospital Universitario de Vigo.

Vigo, 20 de noviembre de 2009


Cv dr garc a mayor l.jpg

CV Dr García-Mayor

  • Licenciado en Medicina (U de Navarra)

  • Especialista en Endocrinología y Nutrición

  • Doctor en Medicina (U de Navarra)

  • Jefe del Servicio de Endocrinología, Diabetes Nutrición y Metabolismo, Hospital Universitario de Vigo

  • Director de 12 tesis doctorales

  • Director de 3 trabajos DEA/año

  • Presidente del CEIC de Galicia

  • Revisor de las revistas: ClinEndocrinol, MedSci Monitor, MedClin, Endocr y Nutr, ExpClinEndocrinol Diabetes, IntensiveCare, Ob & Metab.

  • Member of editorial board of: ExpClinEndocrinolDiab, World Diabetes Journal, Revista Portuguesa de Endocrinología y Diabetes, NovaEndo.

  • Revisor de proyectos del Instituto Carlos III

  • Revisor de proyectos del ANEP (Ministerio de Ciencia e Investigación

  • Línea de investigación preferente: “Influencia ambiental en las enfermedades tiroideas en Galicia”


Tesis doctorales dirigidas tiroides l.jpg

Tesis doctorales dirigidas: Tiroides

  • Título: Estudio sobre la incidencia de disfunción tiroidea en el sur de Galicia.

    Universidad: Santiago de Compostela. JC Galofré Año: 1995.

  • Título: Efecto de la suplementación del yodo dietético en una población pediátrica con leve defiencia de yodo.

    Universidad: Santiago de Compostela. E González García-Mayor Año: 1999.

  • Título: Cambios en las características epidemiológicas del cáncer de tiroides en Galicia: Importancia del microcarcinoma

    Universidad: Santiago e Compostela A Rego-Iraeta Año: 2007.

  • Título: Variables con valor pronostico de la evolución de la enfermedad de

    Graves- Basedow tras la supresión de los fármacos antitiroideos.

    Universidad de Vigo. P Álvarez Vázquez Año: 2008.


Bibliograf a del autor en tiroidologia l.jpg

  • García-Mayor RV, Cobas PacinP. Resultados del tratamiento de la enfermedad de Basedow-Graves con antitiroideos.

  • Endocrinología 29: 56-60; 1982.

  • García-Mayor RV, San Luís A, Martínez Rodríguez C. Nódulo frió tiroideo. Med Clin (Barc.)87: 567-568; 1986.

  • Ríos M, García-Mayor RV, Fernández García M, Lago Lustres Y, Blanco V, Vázquez E. El bocio endémico en el sur de Galicia.

  • An Med Intern (Madrid) 4: 379-382; 1987.

  • Ocampo A, Martínez-Sapiña MJ, García-Mayor RV, Pereiro I, Pena E, Martínez Vázquez C. Hipotiroidismo juvenil y

  • ovarios multiquisticos. Radiología 30: 533-535; 1988.

  • García-Mayor RV, Gómez Sobreira M, Batista J, Moreiras M, Lazaro J, Álvarez Gandara D. Disfunción tiroidea clínica en pacientes

  • tratados crónicamente con amiodarona. Rev EspCardiol 43: 227-230; 1990.

  • García-Mayor RV, Páramo C, Luna R, PérezMéndez, LF, Galofré JC. Andrade A. Antithyroid drug and Graves’ hyperthyrodism:

  • Significance of treatment duration and TRAb determination on lasting remission. J Endocrinol Invest 1992; 15: 815-820.

  • Rego Iraeta A, García-Mayor RV. Actitud ante un nódulo tiroideo solitario. Galicia Clínica 65: 138-141; 1993.

  • García-Mayor RV, Andrade A, Casanueva FF. Manifestaciones clínicas y bioquímicas en 3 casos de disfunción tiroidea postparto.

  • Med Clin (Barc.) 100: 597-598; 1993.

  • Galofré JC, Fernández Calvet L, Ros M, García-Mayor RV. Increased incidence of thyrotoxicosis after iodine supplementation in an

  • iodine sufficient area. J Endocrinol Invest 17: 23-27; 1994.

  • Galofre JC, García-Mayor RV, Fluiters E, Fernández-Calvet L, Rego A, Páramo C, Andrade A. Incidence of different forms of thyroid

  • dysfunction and its degrees in an yodine sufficient area. ThyroidolClin Exp 6: 49-54; 1994.

  • Rego A, Regal M, Catalina PF, García-Mayor RV. Hipotiroidismo subclínico: Concepto, etiología, repercusiones y tratamiento.

  • Endocrinología 43: 152-155; 1996.

  • García-Mayor RV, Pérez Mendez LF, Páramo C, Luna R, Rego A, Regal M, Sierra JM, Fluiters E. Fine-needle aspiration biopsy of

  • thyroid nodules: Impact on clinical practice. J EndocrinolInvest 20: 482-487; 1997.

Bibliografía del autor en tiroidologia


Bibliograf a del autor l.jpg

  • Regal M, Páramo C, Luna R, Pérez Méndez LF, Sierra JM, Rodríguez I, García-Mayor RV. Coexistence of primary hyperparathyroidism

  • and thyroid disease. J EndocrinolInvest 22: 191-197; 1999.

  • García-Mayor RV, Cordido F, Valle-Inclán F, Lage M, Tomé MA, Casanueva FF. Prevalence of pregnancy and postapartum thyroid

  • dysfunction in a homogeneous population of Spain. GynecolEndocrinol 13: 279-287; 1999.

  • García-Mayor RV, Ríos M, Fluiters E, PérezMéndez LF, García-Mayor EG, Andrade A. Effect of iodine supplementación

  • on a pediatric population with mild iodine deficiency. Thyroid 9: 1089-1093; 1999.

  • Rodríguez I, Luna R, Ríos M, Fluiters E, Páramo C, García-Mayor RV. Déficit de yodo en gestantes y mujeres en edad fértil

  • pertenecientes a un área con consumo normal de yodo. Med Clin (Barc) 118: 217-218; 2002.

  • Rodríguez I, Fluiterts E, Pérez Méndez LF, Luna R, Páramo C, García-Mayor RV. Factorsassociatedwithmortality of patientswith

  • Myxoedema coma: prpspectivestudy in 11 cases treated in a single institution. J Endocrinol 2004; 180: 347-350.

  • Hervás E, Páramo C, Gil P, Casterás A, Álvarez-Vázquez P, García-Mayor RV. Tratamiento quirúrgico que produce síndrome

  • Compresivo en ancianos con múltiples enfermedades concomitantes. RevEspGeriatGerontol 2006; 41: 190-192.

  • García-Mayor RV, Galofré JC. Epidemiología de las enfermedades de la glándula tiroides en Galicia. RevMedUniv Navarra

  • 2006; 50: 11-16.

  • Álvarez-Vázquez P, Mosteiro M, Páramo C, Gonzáez-Carreró J, García-Mayor RV. Association of thyroidlymphoma and tallcell

  • Thyroid carcinoma. Endocrinologist 2007; 17: 7-9.

  • Rego A, González-Carreró J, Poderós C, García-Mayor RV. Images in Thyroidology – MaltLymphoma and thyroidophtalmopathy

  • Thyroid 2008; 18: 89-90.

  • Rego A, Pérez Méndez LF, Mantiñan B, García-Mayor RV. Time trendsforthyroidcancer in NorthwesternSpain: true rise in the

  • incidence of micro and largerforms of papillarythyroid carcinoma. Thyroid 2009; 19: 333-340.

  • García-Mayor RV, Rego A, Rios M. Reducedintake and iodineprophylaxis in pregnancy: importance of hypothyroxinemia in the

  • firsttrimester of gestation. In: Comprehensivehandbook of Iodine, Preedy VR, Burrow GN, Watson R, Editors. Oxford: Acedemic

  • Press 2009, pp 713-720.

  • Rego A, Pérez Méndez LF, Mantiñan B, García-Mayor RV. In additiontoincreaseddiagnosticactivity, otherenviromentalfactors

  • maycontributetotherisingincidence of papillarythyroidcancer. ClinThyroidol 2009; 21: 16-18.

Bibliografía del autor


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T3

Receptor nuclear

ACCIONES DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Activación de la transcripción de algunos genes

Inhibición de la transcripción de otros

termogénesis

Metabolismo

Lípidos, H de C

Crecimiento

Síntesis proteica

cardiovascular


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ANOMALIAS EN LA FUNCIÓN TIROIDEA

Hipertiroidismo franco

Hipertiroidismo subclínico

Determinaciones de T4 libre y TSH

Normofunción

Hipotiroidismo subclínico

Hipotiroidismo franco


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HIPOTIROIDISMO: DEFINICIÓN

  • Disminución de actividad de las hormonas tiroideas en los tejidos diana (prácticamente todos los tejidos de nuestra economía).

  • Suele asociarse con concentraciones séricas disminuidas de T4 libre.


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Resultados: Densidad de incidencia de las formas franca y subclínica de HIPOTIROIDISMO (nuevos casos/105/año).

Galofré JC & García-Mayor RV. Thyroidol Clin Exp 1994; 6: 49-54.


Incidencia d e hipotiroidismo comparaci n con los datos de la literatura c asos 100000 a o l.jpg

Incidencia de Hipotiroidismo: Comparación con los datos de la literatura (casos/100000/año)

  • Sur de Galicia (Galofré & García-Mayor, 1994) = 45.5.

  • Rochester (Furszyfer et al., 1974) = 69.

  • California (Dos Remedios et al., 1980) = 80.

  • Whickham (Tunbridge et al., 1977) = 100-200.

  • Finlandia (Gordin et al., 1972) = 200 (mujeres).


Causes of hypothyroidism l.jpg

CAUSES OF HYPOTHYROIDISM


Resultados densidad de incidencia de hipotiroidismo en funci n de la etiolog a 100 000 a o l.jpg

RESULTADOS: Densidad de incidencia de hipotiroidismo en función de la etiología (100,000/año).

Galofré JC & García-Mayor RV. Thyroidol Clin Exp 1994; 6: 49-54.


Incidence of congenital hypothyroidism using tsh or t 4 for screening l.jpg

INCIDENCE OF CONGENITAL HYPOTHYROIDISM USING TSH or T4 FOR SCREENING


Histological appearance of the thyroid in a patient with hashimoto s thyroiditis l.jpg

HISTOLOGICAL APPEARANCE OF THE THYROID IN A PATIENT WITH HASHIMOTO’S THYROIDITIS

pale germinal

centre of

lymph-follicle

thyroid follicules

lymphocytes

colloid


Focal lymphoid thyroiditis l.jpg

FOCAL LYMPHOID THYROIDITIS

normal follicules

focal lymphoid

thyroiditis


Lymphoid thyroiditis l.jpg

LYMPHOID THYROIDITIS

surviving

follicle

containing

oxyphil cells

adipose cells

surrounding

lymphocytes

collagen fibres


Thyroid antibodies and raised tsh l.jpg

THYROID ANTIBODIES AND RAISED TSH


Hypothyroidism after radioiodine therapy l.jpg

HYPOTHYROIDISM AFTER RADIOIODINE THERAPY


Symptoms of hypothyroidism l.jpg

SYMPTOMS OF HYPOTHYROIDISM


Common physical signs of hypothyroidism l.jpg

COMMON PHYSICAL SIGNS OF HYPOTHYROIDISM


A patient with myxoedema l.jpg

A PATIENT WITH MYXOEDEMA


Fisiopatolog a del hipotiroidismo l.jpg

FISIOPATOLOGÍA DEL HIPOTIROIDISMO

Enlentecimiento generalizado de los

procesos metabólicos: fatiga, movimientos lentos,

hablar Lento, intolerancia al frió, estreñimiento,

bradicardia, ganancia de peso, reflejos

osteotendinosos lentos

Acumulación en los tejidos de

glicosaminoglicanos: cabello

ralo, facies abotargada, afonía


Fisiopatolog a del hipotiroidismo24 l.jpg

FISIOPATOLOGÍA DEL HIPOTIROIDISMO

Ojos: edema expresión del edema generalizado

Piel: Disminución del flujo sanguíneo= piel fría y pálida

Disminución calorigenesis y de la secreción de las

glándulas sudoríparas= disminución sudoración

Acumulación de carotenos= coloración amarrillenta

Edema, vitíligo, alopecia areata.

Cardiovascular: Disminución del gasto cardiaco

Derrame pericardico

Aumento resistencia vasculares= hipertensión

Las HT regulan genes que codifican enzimas

del miocardio

Respiratorio: Disnea de esfuerzo, disminución capacidad para

el ejercicio. Debilidad muscular= hipoventilación

Macroglosia= apnea del sueño


Fisiopatolog a del hipotiroidismo25 l.jpg

FISIOPATOLOGÍA DEL HIPOTIROIDISMO

Metabolismo: hipercolesterolemia hiperhomocistinemia

hiponatremia

Hematología: Disminución masa de células rojas= anemia normocítica

10% de pacientes tienen anemia perniciosa

S. Reproductivo: oligo-, ameno-, hipermenorrea

S. Neuropsiquico: somnolencia, falta de memoria,

respuesta lenta a las preguntas


A summary of diagnostic tests for hypothyroidism l.jpg

A SUMMARY OF DIAGNOSTIC TESTS FOR HYPOTHYROIDISM


Objetivo del tratamiento con l t4 l.jpg

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO CON L-T4

  • Normalizar la función tiroidea en los tejidos periféricos.

  • Se debe administrar suficiente L-T4 para eliminar todos los síntomas y descender los valores séricos de TSH (en los pacientes con hipotiroidismo primario) dentro de los limites de la normalidad.

  • La posibilidad de monitorizar el tratamiento mediante la determinación de la TSH permite al clínico dosificar adecuadamente la medicación minimizando el sobre- e infra-tratamiento.

Hennessey JV. Endocrinologist 2003; 13: 479-487.


Tratamiento sustitutivo del hipotiroidismo l.jpg

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DEL HIPOTIROIDISMO

  • El preparado preferido es la levo-tiroxina (L-T4) que tiene ventajas sobre el uso de triiodotironina (T3) o extractos de tiroides.

  • Tiene una vida media de 7 días, que da lugar a concentraciones séricas estables de T4 con fluctuaciones pequeñas inferiores al 15%.

  • Se absorbe en el intestino delgado muy bien, entre el 70-80% de la dosis administrada.

  • Estas propiedades hacen que el producto se dosifique fácilmente y que el resultado sea predecible.

Hennessey JV. Endocrinologist 2003; 13: 479-487.


Slide29 l.jpg

DOSIFICACIÓN DE L-T4

  • La dosis inicial en sujetos sin otras anomalías,

  • menores de 65 años y sin historia de

  • cardiopatía es: 1.5 µg/kg de peso al día.

  • A las 8 semanas medir niveles de TSH

  • y ajustar la dosis con incrementos o

  • reducciones de 25 µg.

  • La dosis inicial en pacientes mayores de 65 años: requieren del 20% a 30%

  • menos de la dosis para conseguir el eutirodismo.

  • En los pacientes con cardiopatía se aconseja comenzar con una

  • dosis inicial de 50 µg. Medir los niveles de la TSH en intervalos

  • de 8 semanas, e incrementar la dosis 12-25 µg hasta conseguir

  • el estado eutiroideo.

Una vez conseguida la normalización de la función

se monitorizarán los valores de TSH cada 6 a 12 meses.

Hennessey JV. Endocrinologist 2003; 13: 479-487


Changes tsh and t 4 replacement therapy l.jpg

CHANGES TSH AND T4 REPLACEMENT THERAPY

  • Los niveles de T4 se normalizan en pocas semanas,

  • pero los niveles de TSH tardan 8 o más semanas en

  • normalizarse, con una relación log-linear con la T4.


Cu les son valores apropiados de tsh l.jpg

¿CUÁLES SON VALORES APROPIADOS DE TSH?

  • Desde el punto de vista estadístico el rango normal es el valor medio mas o menos 2 SD de una población aparentemente normal.

  • Los rangos normales son variables y dependen de la variabilidad de los valores de TSH entre los individuos de una población. Son fuentes de variación:

    la existencia de enfermedad tiroidea en algún individuo considerado normal, la variación biológica intra- e interindividual, el ritmo circadiano de la TSH.

  • Se recomienda que los valores de referencia de la TSH se obtengan en muestras de sujetos con:

  • anticuerpos anti-TPO negativos, ambulatorios, clínicamente eutiroideos, sin bocio palpable y sin historia personal o familiar de enfermedad tiroidea.

Hennessey JV. Endocrinologist 2003; 13: 479-487.


Rangos de normalidad para la tsh l.jpg

RANGOS DE NORMALIDAD PARA LA TSH

  • En las 2 décadas pasadas el limite superior de la TSH a disminuido de 10 mU/L a 4-4.5 mU/L en relación al refinamiento en las técnicas de medida de la hormona.

  • Sin embargo el estudio Wickman indica que valores de TSH > 2mU/L se asocian con riesgo aumentado de desarrollo de hipotiroidismo franco independiente de la presencia de anticuerpos anti-TPO. Se piensa que en el futuro el nivel alto de la normalidad será 2.5 mU/L porque el 95% de los sujetos normales tienen valores iguales o inferiores a esa cifra.

  • El limite inferior es 0.3 a 0.4 mU/L, valores inferiores se asocian con riesgo aumentado para la fibrilación auricular y mortalidad cardiovascular.

Hennessey JV. Endocrinologist 2003; 13: 479-487.


Hipotiroidismo subclinico definici n l.jpg

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO: DEFINICIÓN

  • Elevación moderada de las niveles de TSH sérica.

  • Concentración sérica de T4 libre y T4 total normales

  • Ausencia de síntomas cardinales (síntomas leves entre el 25-50% de los pacientes).

  • Leve dislipidemia

  • Presencia de anticuerpos antitiroideos en ausencia de enfermedad tiroidea conocida.


Prevalencia de hipotiroidismo subclinico l.jpg

PREVALENCIA DE HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

  • Parle et al. Clin Endocrinol (Oxf.) 1991; 34: 77-83.

  • Bagchi et al. Arch Intern Med 1990; 150: 785-7.

  • Konno et al. Clin Endocrinol (Oxf.) 1993; 38: 273-81.

  • Sawin et al. Arch Intern Med 1985; 145: 1386-88.


Densidad de incidencia de hipotiroidismo subclinico en nuestro medio l.jpg

DENSIDAD DE INCIDENCIA DE HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO EN NUESTRO MEDIO

  • Hipotiroidismo franco

  • 31.4/100,000/año

  • Hipotiroidismo subclínicio

  • 38.4/100,000/año

  • Galofre & García-Mayor, Thyroidol Clin Exp 1994; 6: 49-54.


Causas de hipotiroidismo subcl nico l.jpg

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

  • Tiroiditis crónica autoinmune

  • Reducción de tejido tiroideo funcionante (radioyodo o cirugía).

  • Resistencia parcial a la acción de la TSH

  • Deficiencia de yodo (¿?)

  • Dishormonogenesis (¿?)


Riesgo de progresi n a hipotiroidismo franco l.jpg

RIESGO DE PROGRESIÓN A HIPOTIROIDISMO FRANCO

  • Títulos elevados de

  • anticuerpos antitiroideos

  • Concentración elevada

  • de TSH sérica

  • Pinchera, et al. Horm Res 1995; 64-8.


Tratamiento del hipotiroidismo subcl nico a favor l.jpg

TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO: A FAVOR

  • Normalización del crecimiento en niños.

  • Normalización de lípidos plasmáticos en adultos

  • Mejoría memoria y destreza

  • Mejoría de contractibilidad muscular

  • Franklin, et al. Clin Endocrinol (Oxf.) 1993; 43: 443-4.

  • Fujiyama, et al. Thyroid 1995; 5: 13-17.


Tratamiento del hipotiroidismo subclinico en contra l.jpg

TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO: EN CONTRA

  • Riesgo de osteoporosis en mujeres sobretratadas

  • Exacerbación de enfermedades cardiacas existentes

  • Aumento de riesgo de isquemia cardiaca en pacientes

  • >65años

  • Elevación de enzimas hepáticos

  • Helfand & Crapo. Ann Intern Med 1990; 113: 450-4

  • Petersen, et al. Arch Intern Med 1990; 150: 2077-81

  • Leese, et al. Clin Endocrinol (Oxf.) 1992; 37:500-3


Indicaciones para el tratamiento del hipotiroidismo subclinicio l.jpg

INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICIO

  • Pacientes < 65 años con respuesta positiva al tratamiento (cuidado con efecto dopaje)

  • Valores de TSH sérica > 8 mU/L

  • Coincidencia con depresión mayor

  • Títulos positivos de anticuerpos antitiroideos (TPO, TgAb)

  • Hiperlipidemia

  • Gestantes

  • Marlotti ,el at. Endocrine Rev 1995; 16: 686-715

  • Girling & Swiet. Br J Obstet Gynecol 1992; 99: 368-373.


Resumen l.jpg

RESUMEN

  • La causa mas frecuente de hipotiroidismo primario en el adulto es la tiroiditis crónica autoinmune

  • Las principales pruebas diagnosticas son: T4 libre, TSH y anticuerpos antitiroideos

  • El tratamiento sustitutivo es con L-tiroxina

  • La monitorización del tratamiento es mediante la determinación periódica de la TSH

  • Es necesaria la precaución en la dosificación de la L-tiroxina en los pacientes mayores

  • El hipotiroidismo subclinico es una entidad cuya prevalencia a aumentado

  • El tratar o no a los pacientes con hipotiroidismo subclinico es materia de debate

  • La presencia de determinados datos asociados recomiendan el tratar a algunos pacientes


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HIPERTIROIDISMO: DEFINICIÓN

  • Aumento de la actividad de las hormonas tiroideas en los tejidos diana (prácticamente todos los tejidos de nuestra economía).

  • Suele asociarse con concentraciones séricas elevadas de T4 o T3 o ambas.


Slide43 l.jpg

Resultados: Densidad de incidencia de las formas franca y subclínica de hipertiroidismo, Casos /105/año.

  • Galofre & García-Mayor, Thyroidol Clin Exp 1994; 6: 49-54.


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Incidencia de Hipertiroidismo: comparación con los datos de la literatura (casos/100000 Personas/año)

  • Suecia (Ronnov-Jensen y Kirkgard, 1973)= 14.

  • Dinamarca (Thommesen et al., 1971)= 22.

    (Mogensen y Green, 1974)= 27.6.

  • Gran Bretaña (12 ciudades) (Baker y Phillips, 1984) = 22.7 (rango 9.7-49.2).

  • USA (Spaulding y Lippes, 1985)= 20-200.

  • Islandia (Haraldson et al., 1985)= 23.6.

  • Nueva Zelanda (Browlie y Wells, 1990)= 25.8.

  • Escocia (Greig, 1973)= 50.

  • California (Dos Remedios et al., 1980)= 51

  • Galicia Sur (Galofré et al., 1994)= 52.3.


Resultados densidad de incidencia de hipertiroidismo en funci n de la etiolog a l.jpg

RESULTADOS: Densidad de incidencia de hipertiroidismo en función de la etiología

  • Galofre & García-Mayor, Thyroidol Clin Exp 1994; 6: 49-54.


Graves disease and its variants l.jpg

GRAVES’ DISEASE AND ITS VARIANTS

Classical

Ophthalmic

neonatal and its variants


The tsh receptor l.jpg

THE TSH RECEPTOR


Mechanism of action of tsh r s l.jpg

MECHANISM OF ACTION OF TSH-R(S)


Genetic and environmental factors involved in graves disease l.jpg

GENETIC AND ENVIRONMENTAL FACTORSINVOLVED IN GRAVES’ DISEASE


Class ii hla dr antigen expression in a thyroid section stained with anti hla dr in graves disease l.jpg

CLASS II (HLA/DR) ANTIGEN EXPRESSION IN A THYROID SECTION (STAINED WITH ANTI HLA/DR) IN GRAVES’ DISEASE

Positive staining is a deep red-purple colour


Histology of thyroid tissue in graves disease l.jpg

HISTOLOGY OF THYROID TISSUE IN GRAVES’ DISEASE

  • A high-power view showing tall, unfolded columnar epithelium, togheter wih scalloping of follicular colloid

  • A low-power view of Graves’ thyroid tissue showing a large lymphoid follicle with a well-formed germinal centre

  • A high-power view of hyperplastic thyroid follicles surrounded by a plasma cell-rich infiltrate


Symptoms of graves disease l.jpg

SYMPTOMS OF GRAVES’ DISEASE


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Fisiopatología del hipertiroidismo

En general las manifestaciones clínicas son independientes de la etiología, pero algunas son específicas como la oftalmopatía de la E. de Graves

La piel suele estar caliente por aumento del flujo sanguíneo. Aumento de sudoración que se asocia con intolerancia al calor. Onicolisis. Prurito e hiperpigmentación por metabolismo del cortisol acelerado. Vitiligo y alopecia areata asociadas a la enfermedad autoinmune.

Ojos: retracción palpebral por aumento del tono  adrenergico. Oftalmopatía de la E. de Graves.

Sistema cardiovascular: aumento del gasto cardiaco por aumento de la contractibilidad del miocardio y por aumento de demanda de oxigeno por los tejidos periféricos. Fibrilación auricular


Fisiopatolog a del hipertiroidismo 2 l.jpg

FISIOPATOLOGÍA DEL HIPERTIROIDISMO (2)

  • Metabolismo: Niveles bajos de colesterol total y de colesterol HDL.

  • Sistema respiratorio: Disnea y disnea de esfuerzo por aumento de consumo de oxigeno. Debilidad e musculatura respiratoria, reducción de la capacidad para el ejercicio.

  • Sistema gastrointestinal:Perdida de peso por aumento de calorigenesis y aumento de motilidad intestinal que condiciona diarrea y malabsorpción. Hiperfagia.

  • Hematología: Enfermedades hematológicas autoinmunes en las enfermedad de Graves (púrpura trombocitopenica idiopatica).

  • Sistema óseo: Perdida de hueso cortical mayor que el trabecular por aumento de reabsorpción. Acropaquia.

  • Sistema neuromuscular: Temblor, hiperactividad, ansiedad, inestabilidad emocional, insomnio. Paresia o parálisis muscular. Parálisis periódica hipokaliemica en asiáticos varones.


Signs of graves disease l.jpg

SIGNS OF GRAVES’ DISEASE


Method of demonstrating fine tremor of the outstretched fingers l.jpg

METHOD OF DEMONSTRATING FINE TREMOR OF THE OUTSTRETCHED FINGERS


Diffuse and symmetrical goitre of graves disease l.jpg

DIFFUSE AND SYMMETRICAL GOITRE OF GRAVES’ DISEASE


Typical facial appearance in graves disease l.jpg

TYPICAL FACIAL APPEARANCE IN GRAVES’ DISEASE

The patient has:

  • a goitre,

  • bilateral

    lid retraction

  • exoftalmos


Proptosis in graves disease l.jpg

PROPTOSIS IN GRAVES’ DISEASE

The eye protudes from the lateral orbital margin by more 18 mm

In this case, sclera is visible both below cornea (proptosis) and also above (lid retraction)


Exophthalmos l.jpg

EXOPHTHALMOS

Is usually bilateral in Graves’ disease with hyperthyroidism


Limitation of upward gaze l.jpg

LIMITATION OF UPWARD GAZE


Unilateral exophthalmos and lip retraction l.jpg

UNILATERAL EXOPHTHALMOS AND LIP RETRACTION


Asymmetrical exophthalmos in excess of 5 mm l.jpg

ASYMMETRICAL EXOPHTHALMOS IN EXCESS OF 5 MM


Ct and mri scans in graves disease l.jpg

CT AND MRI SCANS IN GRAVES’ DISEASE


Nodular localised myxoedema resembling erythema nodosum l.jpg

NODULAR LOCALISED MYXOEDEMA RESEMBLING ERYTHEMA NODOSUM


Sheet like localised myxoedema l.jpg

SHEET-LIKE LOCALISED MYXOEDEMA


Horny form of localised myxoedema l.jpg

HORNY FORM OF LOCALISED MYXOEDEMA


Thyroid acropachy l.jpg

THYROID ACROPACHY


Patchy subperiosteal new bone formation in tyhyroid acropachy l.jpg

PATCHY SUBPERIOSTEAL NEW BONE FORMATION IN TYHYROID ACROPACHY

subperiostial

new bone formation


Onycholysis plummer s nails l.jpg

ONYCHOLYSIS (PLUMMER’S NAILS)


Vitiligo l.jpg

VITILIGO


Diagnosis of graves hyperthyroidism l.jpg

DIAGNOSIS OF Graves’ HYPERTHYROIDISM

  • free T4 (FT4)

  • free T3 (FT3)

  • TSH assay (sensitive assay)

  • TBI autoantibodies

positive


Diagnosis of graves disease l.jpg

DIAGNOSIS OF GRAVES’ DISEASE


Neonatal graves disease l.jpg

NEONATAL GRAVES’ DISEASE

The child shows features of hyperthyroidism:

  • minimal goitre

  • minimal eye signs


A child with graves disease l.jpg

A CHILD WITH GRAVES’ DISEASE

juvenile Graves’ disease:

  • rare

  • usually relapse after a course of antythyroid drugs


Graves disease in childhood l.jpg

GRAVES’ DISEASE IN CHILDHOOD


Asymmetrical nodular thyroid enlargement l.jpg

ASYMMETRICAL NODULAR THYROID ENLARGEMENT


A solitary hyperactive thyroid nodule l.jpg

A SOLITARY HYPERACTIVE THYROID NODULE


Diagnosis of postpartum hyperthyroidism l.jpg

DIAGNOSIS OF POSTPARTUM HYPERTHYROIDISM


Evolution of the postpartum thyroiditis syndrome l.jpg

EVOLUTION OF THE POSTPARTUM THYROIDITIS SYNDROME


General principles of treatment of hyperthyroidism l.jpg

GENERAL PRINCIPLES OF TREATMENT OF HYPERTHYROIDISM


Indications for medical treatment l.jpg

INDICATIONS FOR MEDICAL TREATMENT

patient preference

small goitre

mild disease

other diseases

children

pregnancy

ophthalmopathy

preoperative

pre-radioiodine

thyrotoxic crisis

relapse after thyroidectomy


Side effects of medical treatment l.jpg

SIDE-EFFECTS OF MEDICAL TREATMENT

nausea

vomiting

pruritus

leucopenia, leading to agranulocytosis, with carbimazole, methimazole, propylthioracil (about 0,1%)

aplastic anaemia (perchlorate)

drug fever, lymphadenopathy, splenomegaly

cholestatic jaundice


Problems associated wit drug therapy l.jpg

PROBLEMS ASSOCIATED WIT DRUG THERAPY

inconvenience and expense to patient of numerous visits to doctor

high relapse rate

long duration of therapy

difficulty in maintaining patient co-operation


Indications for total thyroidectomy l.jpg

INDICATIONS FOR TOTAL THYROIDECTOMY

experienced thyroid surgeon available

patient preference

adults up to 40 years

severe disease

nodular goitre

large goitre

relapse after drug treatment


Complications of thyroidectomy l.jpg

COMPLICATIONS OF THYROIDECTOMY


Indications and complications of radioiodine thyroidectomy l.jpg

INDICATIONS AND COMPLICATIONS OF RADIOIODINE THYROIDECTOMY


Treatment of the eye signs of graves disease l.jpg

TREATMENT OF THE EYE SIGNS OF GRAVES’ DISEASE


Hipertiroidismo subclin i co l.jpg

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO

Concentración de TSH sérica < 0.3 µU/mL

Valores normales de T4 libre, T4 Total y T3 libre

Ausencia de síntomas

Ausencia de fármacos que supriman la TSH, enfermedades graves, disfunción tiroidea central

Aumento de la captación de radioiodo

Descartar tirotoxicosis T3.

Sawin, et al. NEJM 1994; 331: 1249-52

Bartalena, et al. Horm Res 1996; 45: 142-7

Utiger, et al. NEJM 1994; 331: 11302-3


Hipertiroidismo subclinico tsh ultrasensible l.jpg

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICOTSH “ULTRASENSIBLE”


Hipertiroidismo subclinico etiologia l.jpg

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICOETIOLOGIA

1.YATROGENO: tratamiento con tiroxina

2.ENFERMEDAD DE GRAVES 3. BOCIO NODULAR


Hipertiroidismo subclinico diagnostico diferencial l.jpg

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICODIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Descensos de la TSH no relacionados con hipertiroidismo:

  • Enfermedad grave (Sd. enfermo eutiroideo).

  • Fármacos: dopamina, corticoides...

  • Hipotiroidismo central

  • Fisiológica: 1º trimestre embarazo, ancianos.

    Cooper DS. J Clin Endocrinol 2007; 92: 3-9.


Hipertiroidismo subclinico prevalencia l.jpg

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICOPREVALENCIA

0,7 % si TSH < 0,1 mU/l

3,2 % si TSH < 0.4 mU/l

10-20 % si se incluye el hiper yatrógeno

Muy inferior al hipotiroidismo subclínico

Mas en mujer, ancianos y baja ingesta de yodo

Hollowell JG et al. J Clin Endocrinol Metab 2002; 202:489-99


Densidad de incidencia de hipertirodismo subclinico en nuestro medio l.jpg

DENSIDAD DE INCIDENCIA DE HIPERTIRODISMO SUBCLINICO EN NUESTRO MEDIO

Hipertiroidismo franco 55.9/100,000/año

Hipertiroidismo subclínico 33.1 /100,000/año

Galofre & García-Mayor. Thyroidol Clin Exp 1994; 6: 49-54


Hipertiroidismo subclinico progresion l.jpg

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICOPROGRESION

  • si TSH < 0,1: 1 – 2 % / año

  • si TSH: 0,1 – 0,4  no progresión

  • 40-60 % de casos se normaliza en meses (Enfermedad de Graves > BMN tóxico).


Hipertiroidismo subclinico repercusion clinica l.jpg

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO¿REPERCUSION CLINICA?

  • Fibrilación auricular

  • Mortalidad cardiovascular y general

  • Osteoporosis

  • Otros trastornos


Hipertiroidismo subclinico fibrilacion auricular l.jpg

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO FIBRILACION AURICULAR

  • RR= 3,1 (en > 60 años, TSH < 0,1 a 10 años)

    Sawin CT. N Engl J Med. 1994; 331: 1249-52

  • RR= 2 (ajustado a edad, incluso con TSH < 0,4)

    Cappola AR et al. JAMA 2006; 295: 1033-41

    Reversión a ritmo sinusal sólo tras corrección del hipertiroidismo


Hipertiroidismo subclinico mortalidad l.jpg

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICOMORTALIDAD

  •  mortalidad de todas las causas (x3); en mayores de 60 años, con TSH < 0,5 a los 2,3, 4 y 5 años.

    Parle JV. Lancet 2001; 358: 861-5.

    Gussekloo et al. JAMA 292; 2591-99.

  • No  mortalidad CV en otros estudios

    Walsh JP et al. Arch Int Med 165; 2467-72.

    Cappola AR et al. JAMA 2006; 295: 1033-41.


Hipertiroidismo subclinico osteoporosis l.jpg

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICOOSTEOPOROSIS

Pérdida de densidad mineral ósea (DMO) y riesgo de fractura (vertebral y cadera)

en mujeres postmenopáusicas

con TSH < 0,1.

Bauer DC. Ann Intern Med 2001; 134:561-8.

La DMO se mantiene tras corrección del hipertiroidismo en postmenopáusicas.


Tratamiento del hipertiroidismo subclinico l.jpg

TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO

  • No existe unanimidad de criterios

  • A favor: por la morbilidad asociada, especialmente en mujeres postmenopausicas y ancianos.

  • En contra: tratamiento de larga duración o cruento.


Hipertiroidismo subclinico recomendaciones l.jpg

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICORECOMENDACIONES


Resumen105 l.jpg

RESUMEN

  • La causa mas frecuente de hipertiroidismo en nuestro medio es la enfermedad de Graves

  • El diagnostico se establece con la determinación de los valores de T4 libre, TSH y anticuerpos TSI

  • El tratamiento inicial es con fármacos antitiroideos que deben de seguir al menos 12-18 meses

  • Si tras la supresión del tratamiento recidiva el cuadro hay que pensar en el tratamiento ablativo (cirugía o I131)

  • Existe controversia sobre el tratamiento el hipertiroidismo subclínico


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