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Effet du vieillissement sur l’appareil cardio-vasculaire. Modifications cardiaques. Augmentation de la masse ventriculaire et apparition d’une hypertrophie pariétale du fait de l’augmentation de la post-charge Diminution du remplissage cardiaque
E N D
Modifications cardiaques • Augmentation de la masse ventriculaire et apparition d’une hypertrophie pariétale du fait de l’augmentation de la post-charge • Diminution du remplissage cardiaque • Peu de modifications de la FEVG au repos mais baisse à l’effort avec augmentation des pressions de remplissage PdG
Baisse de la compliance artérielle • Augmentation du collagène vasculaire : • Augmentation de la rigidité • Augmentation des résistances périphériques • Augmentation de la pression pulsée par baisse de la TA diastolique PdG
Effets des catécholamines Age Baisse de la réponse aux catécholamines • Diminution de la réponse chronotrope et inotrope • Diminution de la vasodilatation à l’effort PdG
Diminution des capacités physiques Le sujet âgé utilise le Frank-Starling pour compenser la baisse de la vasodilatation. Importance de l’activité physique Effet de l'exercice PdG
Age et exercice Homme PdG
Age et exercice • Le sujet âgé utilise le Frank-Starling pour compenser la baisse de la vasodilatation. Homme Homme Age PdG
Résumé • Augmentation de la masse VG • Augmentation de la rigidité vasculaire • Moins bonne réponse aux catécholamines • Diminution des capacités physiques PdG
Incidence Framingham Ho: J Am Coll Cardiol 1993; 22: 6A-13A PdG
NHANES-I Mortalité Prévalence Age Age Schocken: JACC 1992;20:301-306 PdG
Pronostic: Age Registre SOLVD 6273 patients Age: 62.2±12 ans > 60 ans: 59% Mortalité 1 an: 18% Bourassa: JACC 1993; 22: 14A PdG
170239 patients de plus de 67 ans hosp pour une première décompensation Hommes/Femmes 77.6±6.9 / 80.4±7.4 Diab: 14.9%/16.4% CAD: 39.9%/37.1% HTA: 13.8%/18.9% Pronostic: Medicare H F B 19% 25% N 16% 23% 30% DC à 1 an Croft: Arch Int Med 1999; 159: 505 PdG
1986-88 33% 1989-90 16% 1991-93 Evolution de la mortalité • 737 patients • Pré-greffes • NYHA IV: 54-63% • FE: 19-23% • Isch: 44-54% • Transplantations 29-33% Stevenson WG: J Am Coll Cardiol 1995;26:1417-1423 PdG
Particularités du sujet âgé • Différentes formes d’insuffisance cardiaque • Diagnostic difficile • Co-morbidités • Poly-pharmacie • Pas d’étude spécifique • Exclusion des études: Sur 20388 pts de plus de 65 ans, seuls 18%, 13% et 25% étaient éligibles pour SOLVD, MERIT-HF et RALES • Compliance au traitement PdG
Insuffisance cardiaque • Syndrome clinique • Symptômes: • Dyspnée d’effort, de repos, orthopnée • Oedèmes • Radiographie thoracique, éventuellement • Evolution thérapeutique: diurétiques PdG
Symptômes • Peu spécifiques • Typiques ou • Atypiques: • Asthénie, anorexie • Asymptomatique • Flash OAP PdG
Co-morbidités • 116 patients avec ICC • Age: 86 ans (65-98 ans) Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91 PdG
Poly-pharmacie Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91 PdG
Insuffisancecardiaque Baisse du débit cardiaque: • Défaut d'éjection • Insuffisance cardiaque systolique • Diminution de la FE • Dilatation du VG • Défaut de remplissage • Insuffisance cardiaque diastolique • FE sub-normale • VG sub-normal PdG
Dysfonction systolique Normal Dysfonction diastolique Pression Volume Insuffisance cardiaque PdG
Définitions: ICC FSP • Insuffisance cardiaque: définition clinique • Insuffisance cardiaque diastolique: • Absence d’autres cardiopathies • Valvulaire, péricarde • Coronaropathie revascularisable • Troubles du rythme • Absence d’autres pathologies • Obésité sévère, inactivité • Pathologie pulmonaire • Dysthyroïdie • Anémie, Hépatopathie, Néphropathie PdG
Etiologie • ICC systolique: • Ischémique • Idiopathique • Hypertensive • Autres • ICC FSP: • Ischémique • Hypertensive • Troubles du rythme • Pure Cardiopathie du sujet âgé ??? PdG
Incidence-Prévalence de l’ICC FSP • Inconnues, entre 13 et 74% (Vasan: JACC 95;26:1565-1574) • Augmente avec l'âge (40-45% chez le sujet âgé) • Cardiovascular Health Study • 4629 patients > 65 ans • ICC clinique: 1.7% • FE abaissée: 39% • FE altérée: 14% (anomalie intermédiaire) • FE normale: 47% Gardin, ACC 95 PdG
Cardiovascular Health Study 4842 personnes de 66 à 103 ans Prévalence de l’ICC: 8.8% Augmente avec l’âge (chez la F 85 ans 14%) Incidence: 19.3/1000 pts/an Répartition de l’ICC FEVG Kitzman: Am J Cardiol 2000 PdG
MEDICARE • Analyse sur les hospitalisations pour ICC entre Mars 98 et Avril 99 Masoudi: J Am Coll Cardiol 2003; 41: 217 PdG
Distinction IC FSP/Systolique • Seul moyen pour différencier l’ICC systolique de l’ICC FSP: • Echographie cardiaque • Difficulté pour réaliser l’examen • Fondamental pour la prise en charge thérapeutique PdG
BNP peu utile pour différencier l’ICC systolique de l’ICC FSP Breathing Not Properly Maisel: J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2010 PdG
Réduction des symptômes Amélioration de la qualité de vie Réduction de la mortalité Réduction du nombre et de la durée des hospitalisations Ralentissement de la progression de la maladie Amélioration de la qualité de vie Réduction des symptômes Réduction du nombre et de la durée des hospitalisations Réduction de la mortalité Ralentissement de la progression de la maladie Objectifs du traitement PdG
Evaluation globale du sujet âgé • Dépistage des autres pathologies • Evaluation cognitive des patients (MMS) • Evaluation de l’autonomie • Evaluation de l’état nutritionnel • Evaluation sociale PdG
Doses adaptées • Variations des volumes de distribution • Modification du rapport masse maigre / masse grasse • Diminution de l’eau totale • Hypoalbuminémie • Fonction rénale: clairance de la créatininémie • Fonction hépatique: • Elimination • Interactions médicamenteuses PdG
Traitement du sujet âgé Bénéfices Risques Amélioration de la qualité de vie Effets secondaires Réduction de la Morbidité Mortalité Co-morbidités Poly-pharmacie PdG
Compliance au traitement • Etude rétrospective sur 7247 patients de plus de 65 ans (77.2±7.7 ans) • 1/3 des patients sont traités pendant l'année de suivi • 19% n'ont pas de renouvellement • 10% des patients ont une thérapeutique adéquate pendant l'année de suivi Monane: Arch Int Med 1994;154:433
Traitement • Par analogie: • Diurétiques • IEC • Bêta-bloquants PdG
Pas de preuve Doses minimales: risque de déshydratation: Surveillance du poids Attention à l’arrêt des diurétiques Etude en double aveugle chez 202 patients stables, > 65 ans (76±1 ans), dont 42% avec ICC Suivi de 6 mois Elévation tensionnelle (+13.5 mmHg Walma: Br Med J 1997;315:464 Diurétiques • Attention aux effets secondaires: • Hypovolémie • Hyponatrémie • Dyskaliémie PdG
Consensus • 253 patients NYHA IV • Pas de FE • Age moyen: 70 ans • Digoxine: 94% • Diurétiques:100% • Réduction de 40% à 6 mois • Réduction de 25% à 1 an N Eng J Med:1987;316:1429 PdG
IEC: Moyenne d’âge • SOLVD Prevention: 59 ans • SOLVD Treatment: 61 ans • VeHeFT-II: 60 ans • SAVE: 59 ans • TRACE: 67 ans PdG
Méta-Analyse IEC Shekelle: J Am Coll Cardiol: 2003;41:1529 PdG
Cohorte canadienne 11942 pts > 65 ans (79±8 an) Suivi 21 mois: 3539 hosp pour ICC, 6757 décès IEC: 41%: 1162 pts, 45% faibles doses Mortalité: diminution de 41% IEC Sin: Am J Med 2002;113:650 PdG
2647 patients, NYHA III-IV, Age: 61 ans Ischémique: 50% FEVG: 27±5% Bisoprolol: 10mg/j (564 pts) Mortalité à 1 an: 8.8% vs 13.2%, RR=0.66 Diminution des hospit CIBIS-II CIBIS-II Investigators and Committees: Lancet 1999;353:9 PdG
Bêta-bloquants • CIBIS II: 61 ans • MERIT-HF: 64 ans • COPERNICUS: 63 ans PdG
Bêta-bloquants • Cohorte canadienne • 11942 pts > 65 ans (79±8 an) • Suivi 21 mois: 3539 hosp pour ICC, 6757 décès • BB: 10%: 1162 pts, 45% faibles doses • Hospitalisation pour ICC: • HR: 0.82 [0.74-0.92] • Mortalité • HR: 0.72 [0.65-0.80] Sin: Am J Med 2002;113:650 PdG
Effet des b-Bloquants sur la mortalité des sujets âgés Study Risk ratio (95% CI) % Weight COPERNICUS 0.75 (0.58 - 0.98) 21.2 Carvedilol U.S. Trials 0.45 (0.24 - 0.86) 4.9 CIBIS II 0.70 (0.49 - 0.99) 12.3 MERIT-HF 0.70 (0.52 - 0.95) 17.6 BEST 0.91 (0.78 - 1.05) 44.0 0.79 (0.71 - 0.89) Overall (95% CI) .1 1 10 Risk ratio PdG
IEC - BB: Prescription Sin: Am J Med 2002;113:650 PdG
IEC - BB: Doses Sin: Am J Med 2002;113:650 PdG
Etude SENIORS Nebivolol (n=1067) Placebo (n=1061) Age 76.1±4.8 76.1±4.6 Femmes (n, %) 410 (38.4%) 375 (35.3%) FEVG 35 % n 683 (64.3) 686 (64.8) FEVG (%) 36 ±13 36 ±12 NYHA n (%) I 32 (3.0) 29 (2.7) II 603 (56.5) 597 (56.3) III 413 (38.7) 411 (38.7) IV 19 (1.8) 24 (2.3) PdG