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烧伤后 SIRS 、脓毒症、 MODS 的临床防治

烧伤后 SIRS 、脓毒症、 MODS 的临床防治. 韩春茂. 概述. SIRS 、 Sepsis 、 MODS 是临床内外科常见危重症 严重创伤、大手术、各种休克、严重感染、严重 缺血再灌注常发生 SIRS 、 Sepsis 并发展为 MODS SIRS 是 导致 MODS 的根本原因 , MODS 是危重病的中心环节 Sepsis 、 MODS 的救治水平是衡量危重病救治能力的金标准. 脓毒症占美国危重病人死因中的 第一位 。 在美国每年 75 万人发生脓毒症，死亡 21 万。

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烧伤后 SIRS 、脓毒症、 MODS 的临床防治

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  1. 烧伤后SIRS、脓毒症、MODS的临床防治 韩春茂

  2. 概述 SIRS、Sepsis、MODS是临床内外科常见危重症 严重创伤、大手术、各种休克、严重感染、严重 缺血再灌注常发生SIRS、Sepsis并发展为MODS SIRS是 导致MODS的根本原因, MODS是危重病的中心环节 Sepsis 、MODS的救治水平是衡量危重病救治能力的金标准

  3. 脓毒症占美国危重病人死因中的第一位。 • 在美国每年75万人发生脓毒症，死亡21万。 • 脓毒症是一种失控的炎症反应,是在感染期间发生的全身炎症反应综合征(SIRS)。 • 发病率高，临床常见。治疗效果差，死亡率高。多种病因，涉及临床各科，未得到重视。

  4. (一)全身炎症反应综合征（SIRS systemic inflammatory response syndrome） 符合2个或2个以上条件： T >38ºC or <36 ºC HR >90 beats/min RR>20 breaths/min or PaCO2<32mmHg WBC>12000/L or <4000/ L ,or >10% immature forms    

  5. SIRS 还应具备低灌注，高代谢，及启动凝血功能异常的 临床表现和诊断标准，至少包括以下6项中的2项 低氧血症，PaO2/FiO2≤300mmHg 少尿，<0.5ml/kg.h 乳酸酸中毒> 2 mmol/L 血小板减少，< 100×109/L 空腹血糖>6.4 mmol/L 意识模糊， 如，兴奋，烦躁，或嗜睡      

  6. SIRS SIRS的本质是机体过多释放炎症介质 SIRS的本质是机体对各种刺激失控反应 SIRS的本质是炎症介质增多引发的介质病   

  7. SIRS是机体过多释放炎症介质 TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形成“瀑布效应”的样链锁反应，引起组织细胞损伤 信号转导通路（G蛋白、各种蛋白激酶家族、JAK激酶/信号转导子和转录激活子（JAK/STAT）和核因子-B（NF- B））在调控病理生理反应中发挥关键作用  

  8. SIRS是机体对各种刺激失控反应  局部炎症反应 ：炎症反应和抗炎症反应程度对等， 仅形成局部反应 失控的全身反应：炎症反应和抗炎症反应不能保持 平衡，形成过度炎症反应（SIRS） 过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征导致 免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感染（CARS） 有限的全身反应：炎症反应和抗炎症反应程度加重 形成全身反应，但仍能保持平衡（MARS） 免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合征，造成免疫失 衡，直接或通过全身感染引起脓毒症导致MODS    

  9. SIRS临床发病过程 原始病因 感染因子 非感染因子 局 部 抗炎介质 局 部 促炎介质 促炎介质 过度产生 抗炎介质 过度产生 全身反应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS） SIRS和CARS 稳态 SIRS占优 休克 SIRS占优 细胞调亡 SIRS占优 MODS CARS占优 免疫功能障碍

  10. (二)脓毒症（Sepsis） 1991年芝加哥标准（ACCP/SCCM） 感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体 内繁殖和产生炎性病灶。 菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断 依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。 败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一 命 名不够准确，建议不再使用。 SIRS：全身炎症反应综合症    

  11. 脓毒症的概念  脓毒症 （Sepsis） —感染+全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) —脓毒症+急性器官功能不全； 脓毒性休克（Septic shock） —脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压 多器官功能障碍综合征 （Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS)   

  12. 脓毒症的概念 2001年华盛顿会议（ACCP/SCCM） sepsis、severe sepsis、septic shock等概念维持1991年的描述。 SIRS的概念有用，1991年标准缺乏特异性过于敏感。 sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分层与预后。 提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反应机体对感染的临床反应。 根据对机体免疫反应和生化学特征的研究，制定了分阶段系统，希望建立一个类似肿瘤淋巴结转移（TNM）分类系统，清晰而又准确的反映器官功能障碍程度。     

  13. 2001华盛顿诊断标准 （一）感染参数： 已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象： 发热（中心体温>38.3℃ 或<36.0℃ ） 心率>90次/分或 >不同年龄正常心率的2个 标准差 气促>30次/分 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时 高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mmol/L）无 糖尿史      

  14. 2001华盛顿诊断标准 （二）炎症反应参数：白细胞增多症（计数>12000/μL）或白细 胞减少症（计数<4000/μL）； 虽计数正 常，但不成熟白细胞>10% C反应蛋白（CRP）>正常2个标准差 前降钙素（PCT）>正常2个标准差   

  15. 2001华盛顿诊断标准  （三）器官功能障碍参数 低氧血症（PaO2/FiO2<300） 急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少 2h）,肌酐增加 ≥0.5mg/dl 凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒）,血 小板减少症（血小板计数<100000/μL） 腹胀（无肠鸣音） 高胆红质血症（总胆红质>4mg/L,或 70mmol/L）    

  16. 2001华盛顿诊断标准 （四）血流动力学参数 低血压（SB<90mmHg；MAP<70mmHg，或 成人SB下降>40mmHg,或按年龄下降>2 标准差） 混合静脉血氧饱和度>70% 心排出指数>3.5L/min/m2   

  17. 2001华盛顿诊断标准 （五）组织灌注参数 高乳酸血症（>3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑  

  18. 2001华盛顿诊断标准 符合（一）中的两项以上和（二）中的 一项以上指标即可诊断为脓毒症 在以上的基础上出现（三）中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症（包括MODS）

  19. 浙江省烧伤脓毒症标准 • (1)精神兴奋、多语，幻觉或定向障碍或精神抑郁。 • (2)腹胀、肠鸣音减弱或消失，不能控制的腹泻。 • (3)烧伤创面恶化加深，表现为分泌物增多或创面干而无光泽或坏死斑。 • (4)体温高于39．0℃连续2 d或低于36．5℃，但要排除医源性因素。

  20. (5)进行性心率增加，成人大于130次／min，儿童大于各年龄段正常值2个标准差。(5)进行性心率增加，成人大于130次／min，儿童大于各年龄段正常值2个标准差。 • (6)进行性呼吸急促，无机械通气前提下成人呼吸大于28次／min，儿童大于各年龄段正常值2个标准差。 • (7)受伤5 d后血小板减少，成人小于100×109／L，儿童小于各年龄段正常值2个标准差。

  21. (8)外周血白细胞计数大于20．0×10…／L或小于5．0×109／L，或未成熟粒细胞大于0．10。儿童大于或小于各年龄段正常值2个标准差。(8)外周血白细胞计数大于20．0×10…／L或小于5．0×109／L，或未成熟粒细胞大于0．10。儿童大于或小于各年龄段正常值2个标准差。 • (9)血钠大于155 mmol／L。 • (10)无糖尿病史的高血糖，血糖大于14 mmol／L；胰岛素抵抗，成人胰岛素用量大于7 u／h；增加胰岛素用量大于25％，持续24 h以上。 • (11)血培养阳性或细织学微生物鉴定阳性或对抗生素治疗有效。

  22. 烧伤临床上符合以下前10条中6条，即可拟诊为烧伤全身性感染；符合以下前10条中6条加第ll条中任何一项，即可确诊为烧伤全身性感染。烧伤临床上符合以下前10条中6条，即可拟诊为烧伤全身性感染；符合以下前10条中6条加第ll条中任何一项，即可确诊为烧伤全身性感染。

  23. (三)多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS) MODS是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎等急性病理损害,导致多个(2个或2个以上)器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等。

  24. MODS诊断要点 急性原发致病因素 继发受损器官可在远隔原发伤部位　　　　致病因素与发生MODS必须间隔一定时间（>24h） 呈序贯性器官受累 　机体原有器官功能基本健康 功能损害是可逆性 发病机制阻断及时救治器官功能可望恢复

  25. 诊断MODS需要排除的情况 1、多病因所致的慢性疾病器官功能障碍 失代偿晚期,如脑出血+糖尿病肾衰+哮 喘呼衰 ２、 不是多个器官功能障碍的简单相加 　３、器官障碍所造成的相邻系统器官并发 症,如心衰引起的肾衰,呼衰引起的肺性 脑病

  26. MODS分型 MODS分原发和继发(或单向速发、双向迟发)两型 　　　原发性MODS: 由明确的损伤因素直接导致的器官功能不全,出现在原发损伤早期,如低血容量性休克早期器官功能障碍,其发病过程中SIRS不是主要因素,去除病因,预后较好. 

  27. MODS 继发性MODS: 不是由原发损伤本身直接引起,是宿主异常反应的结 果,SIRS是其中心环节,通过过度炎症反应造成远隔器官功 能障碍.在原发损伤的较晚期发生. 发生机理 炎症细胞激活和炎症介质异常释放 　 组织缺血再灌注损伤和自由基生成 肠道屏障功能破坏和细菌/毒素移位 　 其它因素的二次打击(免疫系统预激活和脏器功能受损) 炎症反应失衡和免疫抑制 微循环障碍  　    

  28. MODS诊断标准 MOF诊断标准 Fry诊断标准 日本望月标准 Knaus标准 MODS分级诊断标准 Mashall标准 　　　庐山会议标准     

  29. （一）Fry的MOF诊断标准 　 肺衰竭：需应用呼吸机持续5天以上 　 肝衰竭：血清胆红素>34.2μmol/L (20mg/dl)， GOT、LDH增高至正常1倍以上 　 胃肠衰竭：内窥镜或手术发现消化道出血或 　　 24小时内需输血600ml以上 　 肾衰竭：血清肌酐持续>166.7μmol/L(20mg/dl)    

  30. （二）日本望月的MOF诊断标准 肺衰竭：必须用人工呼吸机辅助呼吸。 心衰竭：心搏骤停或心肌梗死或CVP大于20cmH2O 　　　（1.96kPa）或房室传导阻滞。 肝衰竭：总胆红素>51.3μmol/L (30mg/dl)，GOT、GPT>100U。 消化道衰竭：呕血、便血、呕吐咖啡样物，或手 　 术发现出血。 肾衰竭：BUN大于18mmol/L，肌酐大于250 μmol/L(3mg/dl)。     

  31. （三）Knaus的MOF标准 心血管系统衰竭（一项或几项）：（1）HR≤54次 /min；（2）MAP≤6.53kPa（49mmHg）；（3）发生心动 　过速和/或心室纤颤；（4）血pH≤7.24PaCO2≥6.54kPa 　（49.49mmHg）。 　呼吸系统衰竭：（1）R≤5次/min，或≥49次 　/min；（2）PaCO2≥6.67kPa（50mmHg）；（3）A-a DO2≥46.7kPa（350mmHg）；（4）连续4天依赖呼吸机。 肾衰竭：（1）尿量≤479ml/24h或≤195ml/8h； （2）血清BUN≥35.7mmol/L（100mg/dl；（3）血清Cr ≥309.4μmol/L （3.5mg/dl）。 　血液系统衰竭：（1）WBC≤30×109/L （2）PLT 　≤10×109/L；(3）红细胞压积≤20% 。 　神经系统衰竭：Glasgow昏迷评分≤6（24h内未用镇静 　剂）。     

  32. （四） Marshall的MODS分级诊断标准 0 1 2 3 4 呼吸系统 （PaO2/ FiO2：mmHg）300226~300151~22576~150≤75 肾脏 （Cr：μmol/L）≤100101~200201~350351~500>500 肝脏 （TBIL：μmol/L）≤2021~6061~120121~240>240 心血管 （PAR：bpm）≤10.010.1~15.015.1~20.020.1~30.0>30.0 血液 （PLT：×109/L）>12081~12051~8021~50≤20 中枢神经系统 （Glasgow评分）1513~1410~127~9≤6注：1、PAR（压力调整后心率）＝心率×右心房压（或中心静脉压）/平均动脉压； 2、计算PaO2/ FiO2不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑是否应 用呼气末正压（Peep）及Peep的大小； 3、计算血肌酐时，不考虑是否接受透析治疗； 4、GCS对于接受镇静剂或肌松剂的患者，可假定其神经功能正常，除非有意识障碍的证据。

  33. （五）庐山会议分级标准 1995年庐山全国危重病急救医学学术会议制订的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准基本内容与Marshall分级诊断标准相似,共包括外周循环、心、肺、肾、肝、消化道、凝血机能、脑和代谢9个系统器官.

  34. MODS的临床分期标准

  35. 和所有疾病一样,MODS有由轻到重的发展过程,包括多器官功能不全到多器官功能衰竭的全过程.多器官功能衰竭只是MODS的晚期最终结局. Marshall的分级诊断标准更解释和适用MODS的本质和病理生理过程 临床典型病程14-21天，经历休克、复苏 高分解代谢、器官功能障碍（衰竭）阶段 MODS概念更适合临床应用

  36. 组织器官低灌注 组织缺氧 无氧代谢 血流再分布 再灌注损伤 酸中毒 细胞功能障碍 炎症反应/全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的MODS

  37. 炎症细胞激活 炎症介质释放 持续的异常 炎症反应 组织缺血 内皮细胞损伤 肠道屏障衰竭 毒素/细菌移位 MODS 多器官功能障碍综合征的发病机制

  38. 第一次打击 休克、创伤、感染、烧伤 SIRS 严重的SIRS 康复 MODS 第二次打击 休克、感染、缺氧 SIRS MODS 康复 多器官功能障碍综合征的二次打击学说

  39. 感染（细菌/毒素） 组织损伤 全身性炎症反应 发热、白细胞升高、 呼吸急促、心率快 引流 抗生素 细菌有效清除 感染控制 感染未控制 炎症反应局限 炎症反应失控 放大 康复 MODS 多器官功能障碍综合征与炎症反应的关系

  40. SIRS、脓毒症、MODS的临床防治

  41. 1、积极治疗原发病,祛除诱因  纠正缺氧 纠正休克或低血压 及时有效地控制感染 保持引流通畅 降阶梯应用抗生素 维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定 避免大量输血及输液 控制原发病       

  42. 1)、保证防治休克质量是预防MODS发生的最早措施之一1)、保证防治休克质量是预防MODS发生的最早措施之一 • 烧伤后发生MODS的患者， • 在烧伤早期大多数有明显的休克表现， • 而烧伤后延迟复苏的患者MODS发病率则更高。 --------针对休克的特点和危害，防治休克必须达到三个目标

  43. 目标1.及时快速充分的液体复苏 早期、及时、充分、有效的抗休克治疗是减轻烧伤休克后缺血再灌流损伤，预防烧伤后早期器官功能损伤的重要措施。 早期复苏患者血浆氧自由基含量较延迟复苏患者降低 柴家科,盛志勇. 有关烧伤休克复苏问题的探讨.解放军医学杂志. 2005,30(11):943-946. 杨红明, 郭振荣, 盛志勇, 等. 延迟复苏与氧自由基损伤.中华整形烧伤外科杂志. 1993, 9（4）:359. 郭振荣, 盛志勇, 朱兆明, 等.293例严重烧伤病人休克期复苏的评价.中华整形烧伤外科杂志. 1985, 1: 194-197. 杨红明 , ,柴家科 , 盛志勇等. 严重烧伤延迟复苏后多脏器功能障碍综合征的早期防治. 中国危重病急救医学, 2000,10:610.

  44. 烧伤后第一个24h: 输入晶胶体总量为1.8ml(%TBSA.Kg),晶/胶体比例1.5:1,基础水份3000ml,伤后3-4h输入总量的30％,伤后8h输入总量的60-65％更符合实际. 烧伤后第二个24h： 输入液体总量为第一个24h的1/2. 不应拘泥于公式, 密切观察患者血压、心率、神志、肺部情况等伤情变化，根据监测指标及时调整输液量、种类、速度等，使成人尿量维持在80-100ml／h，小儿维持1.0- 1.5ml／（kg.h），以达到有效的休克期复苏。 柴家科, 盛志勇. 有关烧伤休克复苏问题的探讨. 解放军医学杂志. 2005, 30(11):943-946. 杨红明 , 柴家科 , 盛志勇,等. 严重烧伤延迟复苏后多脏器功能障碍综合征的早期防治. 中国危重病急救医学, 2000,10:610-612. Guo, ZR, et al. The use of blood in burn shock, clinical and experimental stusy. J Burn Care & Rehab,1989,10:226-240.

  45. 烧伤后延迟复苏患者： 在复苏后2h内可快速输入第1个24h液体总量的1／3，以快速改善休克症状，往往第1个24h液体总量要比公式计算量多30％左右。 ----注意神志、心率、肺脏情况。 柴家科, 盛志勇. 有关烧伤休克复苏问题的探讨. 解放军医学杂志. 2005, 30(11):943-946. 杨红明 , 柴家科 , 盛志勇,等. 严重烧伤延迟复苏后多脏器功能障碍综合征的早期防治. 中国危重病急救医学, 2000,10:610-612. Guo, ZR, et al. The use of blood in burn shock, clinical and experimental stusy. J Burn Care & Rehab,1989,10:226-240.

  46. MODS的诱因防治 目标2. 重视胃肠道“隐匿性休克”的治疗，迅速恢复肠道血供 “隐匿性休克”——胃肠道是烧伤休克后机体血容量减少时最早发生缺血的器官，其血流恢复也较其他器官明显滞后。临床上观察到，在烧伤休克复苏过程中，随着患者休克症状改善，虽然血流动力学指标恢复正常，但胃肠道缺血仍持续2～3ｄ后才逐渐恢复，其主要表现为胃粘膜低于正常范围（PHi<7.32）。 柴家科, 盛志勇. 有关烧伤休克复苏问题的探讨. 解放军医学杂志. 2005,30(11):943-946. 崔晓林,盛志勇. 烧伤小型猪早期胃肠缺血的发生规律机制及防治.军医进修学院. 博士论文. 1996.7. 柴家科,杨红明,盛志勇,等.山莨菪碱在严重烧伤患者脓毒症防治中的作用.中华外科杂志. 2000, 38(9):686-689.

  47. “隐匿性休克”的危害： 胃肠道持续处于缺血缺氧状态，导致肠粘膜机械、生物、免疫等屏障功能受损，进而可诱发肠源性感染，加重全身炎症反应。为纠正“隐匿性休克”，应迅速恢复肠道血供 。

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