GRADUACIÓN DE LA EVIDENCIA en las guías de práctica clínica

1. GRADUACIÓN DE LA EVIDENCIAen las guías de práctica clínica Dr. Carlos Cuello Director Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey www.cmbe.net

2. ¿Qué son las GPC? • Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones Institute of Medicine

3. Dónde/cuándo son útiles • Cuando hay pruebas diagnósticas o tratamientos con efectos adversos o costos innecesarios. • Cuando la práctica clínica adecuada puede ser decisiva para reducir la morbimortalidad de una enfermedad

4. Medicina basada en evidencias • El uso conciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia para la toma de decisiones en el cuidado individual de los pacientes. • La integración de la mejor evidencia encontrada con la pericia clínica individual y los valores propios del paciente Sacket, 2000.

5. 3 modos de usarse Fabricante • Hacer la MBE • Usar la evidencia que otros ya hicieron o filtraron • Replicar actitudes y consejos de expertos en MBE Usuario Replicante

6. Si 80% se alcanza en cada paso:0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 = 0.21 Adaptado de Glasziou, Haynes, EBM 2005

7. Toma de decisiones

8. ¿Por qué es importante basar las decisiones en la evidencia?

9. Terapia hormonal de reemplazo Por décadas se recomendó su uso en mujeres posmenopáusicas debido a estudios observacionales con resultados inconsistentes. La evidencia era de muy baja calidad. Ensayos clínicos aleatorios recientes han demostrado que la THR no reduce el riesgo cardiovascular, e incluso puede aumentarlo.

10. Ecainida y flecainida • La FDA aprobó su uso basado en estudios cuyo desenlace de interés era la disminución de las arritmias. • Sin embargo, en ECAs, morían más los pacientes del grupo de intervención comparado con el placebo.

11. Odds Ratio (Log Scale) 0.5 1.0 2.0 23 1 1960 Routine Specofic Rare/Never Experimental Not Mentioned 65 2 143 3 1965 4 316 21 1970 7 1783 5 p < 0.01 10 2544 11 2651 1 10 1975 15 3311 1 2 17 3929 22 5452 2 8 23 5767 1980 7 8 p < 0.001 27 6125 1 12 30 6346 1985 33 6571 1 8 4 p < 0.0001 43 21059 54 22051 1 7 3 65 47185 1990 67 47531 5 2 2 1 67 48154 15 8 6 6 1 Favors Tx Favors Ctrl Terapia trombolítica para infarto agudo al miocardio Antman et al. JAMA 1992

12. The Cochrane Database of Systematic Reviews The Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) “Una gran crítica a nuestra profesión es que no tenemos sumarios clínicos que aparezcan y se actualicen de manera periódica, organizados por especialidad o sub-especialidad, de todos los ensayos clínicos que al momento existen.” Archie Cochrane 1979

15. Entonces • ¿Cómo se gradúa la evidencia en una GPC? • ¿Cuántos sistemas de graduación existen? • ¿Cuál es el ideal?

16. EjemploGuía clínica de depresión mayor • Al estar haciendo la guía, usted tiene que exponer si es mejor usar los antidepresivos tricíclicos o los SSRI (inhibidores de la recaptación de serotonina)

17. Pregunta clínica

19. Es necesario • Dar una recomendación • En base a una evidencia

20. Sistemas existentes (algunos) • CEBM OXFORD – Centre for Evidence based medicine, Oxford • NICE – National Institute for Clinical Excellence • SIGN – Scottish Intercollegiate Guidelines Network • CTFPHC – Canadian Task Force on Preventive Health Care • USPSTF/AHRQ – US preventive Services Task Force / Agency fo Health Care Research and Quality • GRADE

21. Centre for Evidence Based Medicine, Oxford

26. NICE

31. SIGN

34. Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)

38. USPSTF/AHRQ

40. AHRQ

42. Se supone que es para hacernos la vida más fácil

43. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation GRADE

45. Calidad de la evidencia para cada resultado de interés (outcome) Importancia relativa de los resultados de interés Calidad global de la evidencia Balance entre beneficios y riesgos Balance entre beneficios y costos Fuerza de las recomendaciones

46. Calidad de la evidencia para cada resultado de interés (outcome) • Diseño del estudio: qué tipo de estudio es, ECA u observacional • Calidad del estudio: métodos utilizados y su adecuada ejecución (p ej. Cegamiento, • Consistencia: similitud en estimaciones del efecto entre los estudios • Directness: directa o indirecta; hasta donde se relaciona con nuestro resultado de interés

47. Calidad de la evidencia puede disminuir por: • Limitaciones de los estudios • Inconsistencia de resultados • Evidencia indirecta • Imprecisión • Sesgo de publicación

48. Calidad de la evidencia se incrementa por: • Magnitud del efecto es grande • Gradiente dosis-respuesta • Existen plausibles factores de confusión que cambiarían la magnitud del efecto

49. Importancia relativa de los resultados de interés

50. Importancia dada a los desenlaces de un tratamiento para disminuir niveles de fosfato en sangre en pacientes con falla renal e hiperfosfatemia.