KCS-Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Rehabilitacija u replantacionoj hirurgiji

1. KCS-Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitacijuRehabilitacija u replantacionoj hirurgiji V. Vesović-Potić M. Pavićević-Stojanović M. Manojlović-Opačić

2. Replantacija je izraz najčešće korišćen u našem jeziku kojim se definiše prišivanje potpuno odvojenih delova tela na originalno mesto

3. Komplikovanost ovog zahvata se najbolje uočava kada se replantira tako složenastruktura kao što je šaka sa svojim fino spojenim zglobovima prstiju koji polaze iz fiksne polukružne karpalne baze sa ciljem izvođenja preciznih pokreta odmerene snage i senzibiliteta

4. Centri koji se bave mikrohirurškim intervencijama objavljuju da replantacija prstiju uspeva kod 85% slučajeva, a da se kod mikrovaskularnih režnjeva uspeh beleži kod 95% operisanih. Dostizanje ovako visokog nivoa uspešnih operacija stavlja pred nas složeni zadatak dobijanja maksimalno mogućeg funkcionalnog oporavka

5. Rehabilitacija replantirane šake se može podeliti na ranu, intermedijarnu (od napuštanja klinike do kraja 6. postop. nedelje) i kasnu fazu. Pored osnovnih principa koji su zajednički, svaka faza ima svoje specifičnosti

6. Replantirani deo se u postoperativnom toku (0-4.dan) elevira pomoću jastuka iznad nivoa srca, uz kontrolu temperature. Ortoza se plasira sa volarne strane sa ručjem u neutralnom položaju i prstima u položaju fleksije u MCP zglobovima i ekstenzije u IP zglobovima. Pokreti u prstima se svode na minimum. Od 10. dana koristi se ortoza sa dorzalne strane u kojoj je ručni zglob u neutralnom položaju, prsti u položaju maksimalne fleksije u MCP zglobovima i ekstenzije u IP zglobovima

8. Kod bolesnika kod kojih je izvršena replantacija prstiju primenjuje se protokol Davies medicinskog centra. Njime je predviđeno da se oko 4. postop. dana započne sa pokretima koji štede i fleksorne iekstenzorne tetive, kao i skeletne, vaskularne i neuralne strukture. Počinje se sa pokretima u MCP zglobovima, pasivnom fleksijom i ekstenzijom ručja, bez učešća fleksora i ekstenzora prstiju. Time se prevenira skraćenje kolateralnog ligamenta MCP zglobova

10. Oko 10-14. dana započinje se sa izvođenjem pokreta u pojedinačnom zglobu dok su ostali zglobovi u kontrapoložaju. Dok je zglob ručja u neutralnom položaju, ekstenzija u MCP zglobovima se izvodi sa flektiranim proksimalnim i distalnim IP zglobovima i obratno pri pokretu fleksije. U cilju očuvanja ekstenzornog mehanizma, fleksija u PIP zglobovima je limitirana na 60o, u DIP zglobovima se izvode minimalni pokreti

11. Prema navodima iz literature ispitivanja na kadaverima su pokazala da je pri ovim pokretima pokretljivost u zglobu zadovoljavajuća, a ekskurzija tetiva 75% manja od one pri složenim pokretima, pa je mogućnost negativnog uticaja na oporavak tetiva sveden na minimum. Po završenoj drugoj postoperativnoj nedelji započinje se sa aktivnim pokretima

13. Tokom intermedijarne faze rehabilitacije insistira se na izvođenju aktivnih i pasivnih pokreta, kao i kontroli otoka koji kompromituju pokret. Sprovode se pažljiva masaža, u početku kraćeg trajanja, a sa dobrom tolerancijom od strane bolesnika i duža, kao i kompresija. Tokom 4-5. nedelje započinje se sa ekstenzijom ručnog zgloba preko neutralnog položaja

15. Fizikalne procedure se uvode 4. nedelje i to IFS, EM polje, ES mišića, a od 6. nedelje i impulsni UZ i EFKJ sa ciljem da smanje stvaranje ožiljaka i athezija. Elektrostimulacijom mišića se vrši reedukacija mišića i sprečavanje nastanka ranih athezija

16. Tokom rehabilitacije pri aplikaciji agenasa vodi se računa o stanju senzibiliteta. Deficit senzibiliteta sa kompromitovanom limfnom drenažom onemogućava korišćenje toplote Kombinovani pokreti ručja i prstiju započinju 5-6. nedelje, kako pasivni tako i aktivni. Dinamičke ortoze se koriste ako su prelomi stabilni. U ovom periodu se započinje sa kontrolisanim aktivnostima dnevnog života, izolovanim pokretima pojedinih zglobova ...

17. Dok se ranije smatralo da je za uspeh dovoljno da je npr. prst očuvane vaskularizacije, sa poboljšanjem hirurške tehnike cilj rehabilitacije je da je prst potpuno inkorporiran u telesnu šemu. Svaki replantirani prst ima gubitak senzibiliteta određenog stepena. Veza mozak-ruka nije dobra ukoliko prsti ne poseduju senzibilitet, time se kompromituje uklapanje replantiranog dela u telesnu šemu. Gubitak senzibiliteta zajedno sa slabošću, ukočenošću kao i strahom od nove povrede mogu obeshrabriti osobu da replantirane prste koristi pri aktivnostima dnevnog života

18. Tehnike kao što je stereognozija (prepoznavanje poznatog predmeta samo dodirom), traženje određenog predmeta u masi, izlaganje prstiju različitim temperaturama, pravljenje loptica od vate i ostale vežbe senzibiliteta se rade sa ciljem da ne dođe do “neglect” fenomena gde i pored mekog ožiljka i dobre pokretljivosti, povređeni ne koristi npr. dati prst pri uobičajenim aktivnostima

19. U cilju postizanja što bolje restitucije senzibiliteta značajno mesto prema podacima iz literature zauzima i primena različitih tehnika biofeed back

20. Rehabilitacioni protokol obuhvata vežbe kojima se postepeno povećava kompleksnost, uvode se vežbe sa otporom. Nekada je potrebno imobilisati nepovređenu ruku da bi se što efikasnije povređeni ekstremitet uključio u aktivnosti svakodnevnog života. Sa vežbama istezanja se započinje između 6-8. nedelje

23. Bolesnik se obučava da replantirani ekstremitet kod kuće elevira u cilju kontrole otoka, eventualno bandažira, održava ruku toplom, nosi ortoze u fazi mirovanja, sprovodi naučene aktivne odnosno potpomognute vežbe u cilju očuvanja obima pokreta, koristi korektivne ortoze i postepeno koristi povređenu ruku pri lakim aktivnostima

24. Terapija traje do dostizanja platoa kada više nema napretka u postizanju većeg obima pokreta, snage i oporavka senzibiliteta

25. Kako bolesnik saznaje koja ograničenja funkcije ostaju, moguće su krize depresije i zato je neophodno od samog početka upoznati bolesnika sa očekivanim stepenom oporavka funkcije i svim komplikacijama koje se mogu javiti tokom oporavka ( refleksna simpatička distrofija, kontrakture, neurinomi, defekti mekih tkiva ili estetski ružni ožiljci, tetivne athezije, intolerancijana hladnoću)

26. Ove komplikacije su nekad nepredvidive i mogu se javiti i kod najbolje urađene hirurške intervencije i sprovedenog fizikalnog tretmana. Smatramo da je važno naglasiti da se pravovremenim početkom kompleksnog fizikalnog tretmana i pravim izborom agenasa, kao i njihovom pažljivomaplikacijom uz strogo doziranje kineziterapije mogu ove komplikacije prevenirati. Zato je neophodno za svakog bolesnika ordinirati individualni program koji se svakodnevno kontroliše i menja

27. Ispitivanje senzibiliteta se vrši: određivanjem praga -ubodom igle, temperaturom, laganim dodirom/ dubokim pritiskom, vibracijama funkcionalnim testovima-diskriminacija 2 tačke (statička i mobilna), lokalizacija, Mobergov “pick-up “ test objektivnim testovima

28. Ispitivanje mišićne funkcije- dinamometar obuhvata pored testiranja snage pojedinačnog mišića i informaciju o bolu vezanom za kontrakciju

29. Merenje opsega pokreta aktivnog pasivnog goniometar

30. Ispitivanje globalnihpokretašakeobuhvata stanje više struktura- zglobova, ligamenata, tetiva, mišića, kože

31. Funkcionalna onesposobljenost se procenjuje direktnom opservacijom- pouzdanost funkcionalnim upitnicima- SF-36 tj. MFA AIMS2 tj. DASH... koji dajuinformacije o stepenu oštećenja,funkcionalnim limitimai socijalnoj aktivnosti a DASH i o bolesnikovojsatisfakciji