TPE : exemple rennais et état des lieux en région Bretagne

1. TPE : exemple rennais et état des lieux en région Bretagne Nantes, le 11 mai 2010 – Dr Frédéric DEZE

2. Suite au rapport Yéni 2006 : • Réflexion faite au CHU de Rennes sur la prise en charge des AERV « de ville », en liaison SAU et SMIRM • Procédure AES internes à la structure reste inchangée (CLIN, SMIRM, Med Travail) • Circulaire interministérielle • DGS/R12/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008

3. But : • Un dispositif permettant : • - analyse précoce du risque • - administration rapide ttt et suivi • - soutien de l’observance • - conseils de prévention • - recueil données / évaluation • Basé sur : • - Cs externes CISIH / HdJ / CDAG • - services d’urgence

4. Consignes de la circulaires : • Disposition de tests sérologiques VIH rapides dans les labo des établissements de santé disposant d’une structure d’urgence. • Coordination du dispositif par un groupe pluridisciplinaire - Evaluation. • Procédures rédigées accessibles. • Prévoir la continuité des soins. • Des trousses d’antirétroviraux disponibles au sein des structures d’urgences afin de garantir un traitement le plus précoce possible. • La personne exposée doit quitter la consultation initiale avec un rendez-vous préétabli dans le service assurant le suivi. • Le rôle des structures d’urgences doit être facilité. Des formations spécifiques sont indispensables. • Importance des CDAG et de leur expertise. • Les Cs de spécialités accueillant les patients VIH doivent assurer un accueil des personnes exposées au VIH sans nécessité de rendez-vous préalable, pendant les horaires normaux de fonctionnement de la consultation. • Les structures extrahospitalières telles que les CDAG et la médecine de ville doivent être impliquées pour accélérer la prise en charge et simplifier l’accès au dispositif.

5. Rappels • En cas de risque élevé de transmission du VIH une prophylaxie antirétrovirale doit être proposée en urgence: • Le Traitement Post-Exposition • Il diminuerait le risque sans l’annuler. • En cas de patient source jamais traité pour le VIH ou de statut inconnu : • Trithérapie : • KALETRA (2 cp x 2 / 24h) + TRUVADA (1 cp / 24h) • Il est d’autant plus efficace qu’il est administré précocement : au mieux dans les 4h suivant l’exposition, au plus tard dans les 48h. • Au-delà de ce délai le traitement n’est pas recommandé mais le patient doit être vu en consultation. • Ce traitement n’est pas recommandé dans les situations à faible risque de transmission du VIH car le risque d’effet indésirable grave des médicaments est alors supérieur au risque viral.

6. En cas de risque de transmission du VHB (sujet exposé non vacciné) une vaccination doit être proposée et débutée dans les 72 heures. • Si le sujet source est porteur d’une infection VHB active documentée, une injection d’immunoglobulines spécifiques doit être administrée dans les 72 heures au sujet exposé s’il n’est pas vacciné ou s’il est non répondeur. • En cas de risque de transmission du VHC, aucun traitement préventif n’est disponible actuellement mais un suivi sérologique est recommandé pour traiter précocement une éventuelle séroconversion.

8. Evaluation nationale de la prise en charge thérapeutique des expositions au VIH : impact des recommandations d’avril 2003.LOT F, LARSEN C, BASSELIER B et al. BEH, 2004, 48 : 225-227 • TPE après exposition sexuelle: • - mal connu du grand public • - connu milieu gay (66%) • - connu patients VIH+(66%) • Homme migrant : 36% • Homme homosexuel 81%

9. Evaluation nationale de la prise en charge thérapeutique des expositions au VIH : impact des recommandations d’avril 2003.LOT F, LARSEN C, BASSELIER B et al. BEH, 2004, 48 : 225-227. • En 2003, les consultations pour TPE ont eu lieu : • après exposition sexuelle : 66 % • après exposition professionnelle chez des personnels de santé : 22 % • Parmi les expositions sexuelles : • 1/3 suite à des rapports homosexuels • 2/3 suite à tiers à des rapports hétérosexuels • le partenaire source était séropositif connu dans 22 % des cas • la moitié des consultations chez les femmes faisaient suite à un viol • partage de matériels d’injections ne représentaient que 0,6 % des Cs

10. Délai médian de consultation après l’exposition était de 16 heures • - 17 % des sujets < 4h • - 34 % des sujets > 24h • Entre 2000 et 2003, la fréquence de prescription d’un TPE était élevée (64 %) dont 85 % après une exposition sexuelle, avec une augmentation entre 2000 et 2003 (de 83 % à 88 %). • Elle était plus faible dans les suites d’expositions professionnelles chez des soignants (35 %). • Elle était globalement plus élevée quand la consultation était réalisée par un urgentiste que par un médecin référent (73 % vs 66 %, p<10-4). • UN SUIVI DIFFICILE ! (42% séro M1 TPE+ obtenues…)

11. Anti-infection prophylaxis after sexual assault. Experience of the Raymond Poincaré-Garches HospitalBani-Sadr F, Teissiere F, Curie I, Bernard L, Melchior JC, Brion F, Durigon M, Perronne C, de Truchis PPresse Med. 2001 Feb 17;30(6):253-8 • Etude sur 109 victimes (1999) • 16 patients ont été vaccines contre HBV lors prise en charge • - Aucune séroconversion HIV / HBV / syphilis • - Aucune gonococcie • - 3 découvertes de Chlamydiae et 1 séroconversion • 23 agresseurs étudiés : 1 HIV + • Ttt ARV (AZT, 3TC, indinavir) : • T Bonne observance • 46,6 % ESI (91,4 % N / Vom)

12. Prophylaxie antirétrovirale après agression sexuelle : Expérience d'une UMJAnnie SOUSSY, Odile LAUNAY, Michèle AUBERT, Michel CHOUSTERMAN, Jeanne CAUDRON – UMJ InterCo Créteil - BEH électronique, 8 aout 2000

13. Rennes et SAU : • Bassin de population > 500 000 hbts • Milieu urbain • 60 000 étudiants • Milieu gay important • 100 à 150 allégations d’agressions sexuelles vues sur réquisition / an par Médecine Légale CHU • SAU : 55 000 admissions annuelles

14. Un transfert d’activité : • Du SMIRM / Garde Réa Med : • Peu d’intervenants • Spécialité • Équipe disciplinée… • Mais ayant une importante charge de travail, situations vitales…. • Vers le SAU : • Multiples effecteurs (urgentistes, internes SAU, internes spé, médecins extérieurs…) • Nouvelle activité • Formation non uniforme • Un respect variable des protocoles… • Un flux de patients très importants • Au sein d’une structure hospitalière à grande inertie…

15. Objectifs : • Une prise en charge : • - codifiée • - simplifiée • - rapide • - et coordonnée avec le Service des Maladies Infectieuses et la Pharmacie

16. Public concerné : • Les patients en situation d’exposition à un risque viral (VIH, hépatites) quel que soit le contexte (AES, toxicomanie, rapports sexuels à risque, agression sexuelle). • Les personnels du CHRU de Rennes (médicaux, paramédicaux, étudiants, services techniques…) ne sont pas concernés et doivent suivre le protocole AES établi avec la Médecine du Travail.

17. Un choix : le dossier - kit • En attendant une informatisation complète…

18. Parcours patient : • AdmissionOrientation directe HdJ Med Inf • Consultation SAU • Evaluation du risque fax HdJ • Indication ARV / Non indication ARV Prévention grossesse et IST • Kit n° 2 kit n°3 • Retour à domicile • Fiche conseil • Coordonnées HdJ Med Inf • Suivi en HdJ Med Inf

19. Résultats : exposition au sang • 1/5 des dossiers • 57% dans le cadre d’un AT • Mode : piqure 57% (tox =0), projection 32% • Indication à TPE : 18% • Source connue VIH+ : 3,6% • Délais de cs : médian 2h / moyen 9h • Problèmes de PEC : • le statut vaccinal HBV n’est pas demandé dans 14% des cas • l’adéquation indication / prescription du TPE n’était que de 80% soit un défaut de 20%

20. Résultats : exposition sexuelle • 4/5 des dossiers • M 53% (MSM 28% / hétéro 25%) / F 47% • 18% d’agressions sexuelles au total - 35,6% des femmes admises • Source connue VIH+: 4% • Dépistage sujet source : seulement 3% aux urgences • Délais de cs : médian 15h / moyen 19h • Indication TPE : 53% des consultants • MSM : 82% • H hétéro : 46% • F : 40% (72% sont des agressions sexuelles) • Problèmes : • Statut vaccinal HBV non demandé dans 37,5% des dossiers (l’hépatite B est une IST…) • MSM : défaut de 4,5 % prescription TPE • Hommes hétéro : excès de 9 % prescription TPE • Femmes hétéro : excès de 50% prescription TPE

21. 2004

22. Relation entre délais de consultation et indication à ttt ARV :AVEC indication ARV :SANS indication ARV :Moyen : 14,3 h Moyen : 18,1 hMédian : 12,5 h Médian : 11,5 h 2004

23. Observance du suivi (1)

24. Observance du suivi (2)

25. Observance du suivi (3) 2000

26. 1 cas de séroconversion VIH (8‰) dans une région de faible prévalence

27. Enquête Prévagay Paris : prévalence VIH 17,7%

28. Et en Bretagne ?

30. Nécessité d’un protocole :

31. Des pratiques très diverses : • 8% des services ont un médecin référent • 17% des services ont organisés une formation spécifique

32. Une activité non homogène sur le territoire

33. Des difficultés d’organisation des filières de suivi

34. Une PEC pas si facile…

35. Besoins : • Formation • Protocoles • Filières de soins organisées • Harmonisation • Suivi Qualité

36. Et poursuivre la prévention !!