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PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISME PSYCHIQUE : PREVENTION SECONDAIRE DES TROUBLES PSYCHOTRAUMATIQUES : ETAT DES LIEUX ET ENJEUX

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PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISME PSYCHIQUE : PREVENTION SECONDAIRE DES TROUBLES PSYCHOTRAUMATIQUES : ETAT DES LIEUX ET ENJEUX. Ducrocq F., Vaiva G. FG-PTSD*. * French Group for Prevention in Trauma Studies Design. Situation du problème. Définition précise du trauma : Parfois complexe

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PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISME PSYCHIQUE : PREVENTION SECONDAIRE DES TROUBLES PSYCHOTRAUMATIQUES :ETAT DES LIEUX ET ENJEUX

Ducrocq F., Vaiva G.

FG-PTSD*

* French Group for Prevention in Trauma Studies Design

situation du probl me
Situation du problème
  • Définition précise du trauma :
    • Parfois complexe
    • Arguments liés :
      • Evénement
      • Réaction / vécu du sujet
      • Nosographie…
  • Retentissement large en terme de souffrance :
    • Psychologique et psychiatrique
    • Social, relationnel, familial, professionnel …
    • Economique
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1 - Psychosocial : handicap

OMS : Handicap souvent « sérieux »

(Blanchard, 96 ; Brom, 93 ; Classens, 98 ; Ehler 98 ; Frommberger, 98 ; Harvey 99)

2 - Psychopathologiques : troubles nombreux

20 à 40 % PTSD

30 % dépression

30 % PTSD-MDD comorbides

(Mellman, 1992 ; Bleich, 1997 ; Blanchard, 1998; Shalev, 1998 ; McFarlane, 2003)

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3 - Economique : coût

(Chan & McFarlane, 2003)

  • Follow-up cohorte de victimes d’accident de la route sur 1 an
  • 391 sujets / évaluation à 9 mois
  • total : 6 millions $ australiens
  • Impact médico-économique pour sujets présentant PTSD non-traités > PTSD traités
du stress au trauma
Du stress au trauma
  • Stress : Réaction biophysiologique et psychologique d’alarme et de défense face à une agression ou une menace
  • Trauma : déterminé par l’expérience de la mort :
      • Rencontre manquée
      • Caractère irreprésentable de sa propre mort
      • Effroi/effraction
      • Blessure psychique/réparation/cicatrisation
stress normal et adaptatif
Stress normal et adaptatif
  • Réaction de stress : Mobilisation des ressources du sujet
  • Alarme  réaction de stress  défense
  • Processus physiologique:
      • Libération d’endorphine,  de l’immunité
      • Excitation SNC/SNA
      • Hypophyse  surrénale : NorA
  • Etat physiologique d’alerte :
      •  FC, HTA…
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Réaction d’urgence utile et adaptative de durée brève
  • Processus psychologique
      • Focalisateur d’attention
      • Mobilisateur d’énergie
      • Incitateur à l’action
      • Centre le sujet sur la situation dangereuse
      • Mobilise les capacités d’éveils
      • Inventaire des moyens de faire face
      • Schémas appris / raisonnement déductif
      • Soustraction au danger
      • Décision
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Mais : climat de tension psychique exceptionnel :
    • Cognitif : surprise, irréalité, illusion de centralité, doute, troubles fonctions supérieures …
    • Affectif : frayeur, libération émotionnelle, sentiment d’absence de secours…
    • Neurovégétatif : pâleur, sueur, striction laryngée, oppression thoracique, tachycardie, douleur abdominale, céphalée…
    • Volitionnel : sentiment d’impuissance, manque de confiance en soi…
    • Comportemental : ralentissement moteur, tremblement, dysarthrie, difficulté de contrôle…
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Réaction coûteuse en énergie psychique
      • Finit par état ambigu d’euphorie et d’épuisement
      • Parfois libération différée de la tension émotionnelle
      • Notion de post-stress immédiat :
        • Décharges émotives
        • Décharges neurovégétatives
        • Pleurs, cris, agitation, agressivité
        • Tremblements, vomissements, débâcle urinaire ou intestinale
      • Danger : contribue à l’effondrement de la résistance physique
  • CAT
      • Réconfort/soutien moral
      • Participation au secours ?
      • Expliquer les soins si blessures physiques
      • Danger : sentiment d’abandon à l’évacuation des secours
r action de stress d pass inadaptative
Réaction de stress dépassé, inadaptative
  • Stress trop intense, répété ou prolongé
      • épuisement des réserves énergétiques
      • Dépassement des capacités de contrôles émotionnels
      • Réactions archaïques, stéréotypées, inadaptatives
      • 4 types
1 sid ration
1 – Sidération
  • « Cataplexie » de Janet
  • Réaction de sidération :
      • Cognitive : stupéfaction
      • Affective : stupeur
      • Motrice : sidération
  • CAT :
      • Besoin de la présence des sauveteurs
      • Mise à l’écart/protection/anxiolyse ?
2 agitation
2 – Agitation
  • Réaction d’agitation :
      • Incoordonnée et stérile
      • Besoin impérieux d’agir
      • Impulsion irréfléchie
      • Gesticulation désordonnée
      • Incapacité à élaborer une décision adaptée
  • CAT :
      • Mise à l’écart
      • Cadrage
      • Médication ?
3 fuite panique
3 – Fuite panique
  • Soustraction brutale au danger
  • Fuite de la zone de la catastrophe, n’importe où et n’importe comment
  • Parfois presque adaptative : fuite du danger
  • Parfois inadaptée voire suicidaire : reprécipitation dans le danger
  • Danger : contagion +++  panique collective
  • CAT :
      • Attitude apaisante
      • Cadrage
      • Médication ?
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4 – Action automatique

  • Séquence de gestes automatiques d’un sujet en état de choc et de désarroi
  • Véritable automate, spontanée ou par mimétisme
  • Échappe à la conscience, état second/bulle hypnotique
  • Pour l’observateur extérieur : semble cohérent et adaptatif
  • CAT :
      • Soutien
      • Réassurance
      • Participation prudente aux secours
pid miologie ptsd
Troubles aigus :

Hétérogénéité nosographique

Stress dépassé

ESA, TPB, TA

Dissociation péritraumatique

Homogénéité clinique

souffrance psychique

Prédictibilité des troubles séquellaires

Pour l’ESA (J2-S4) :

10 à 35 %

Harvey & Bryant, 98, 99 ; Brewin, 2003 ; Vaiva, 2002

Trouble constitué

Population générale

Detroit (Breslau, 1991) : 9.2 %

NCS (Kessler, 1995) : 7.8 %

ESEMeD (Alonso, 2004) : 1.9 %

Population exposée :

Attentats : 20 à 40 % (Jehel, 2003)

Catastrophes naturelles : 10 à 20 %

AVP : 25 à 40 % (Hickling, 2002)

Épidémiologie PTSD

« détresse symptomatique » : 72 % (Zatzick, 2002)

« attaque de panique » (Galea, 2002)

Détresse péritraumatique : 60 à 80 % (Ursano, 1999 ; Candel, 2004)

l tat de stress post traumatique ou ptsd
L’état de stress post traumatique ou PTSD
  • Le syndrome de répétition
      • du flash-back diurne au cauchemar
  • Les conduites d’évitement
      • Situations rappelant l’AVP, conduite …
  • L’hypertonie neurovégétative
      • sursaut +++
  • Les modifications de la personnalité
      • illusion de centralité
      • incommunicabilité de l ’expérience
  • Le retentissement et les complications …
strat gies de pr vention la chronologie
Stratégies de prévention : la chronologie
  • Primaire (< J0) :
      • éviter l’événement ?
  • Secondaire précoce (J0-S2) :
      • Eviter l’apparition d’un trouble séquellaire en intervenant dans suites immédiates
        • Identifier les sujets à risque
        • Stratégies de soin :
          •  fréquence / survenue de troubles séquellaires
          •  fréquence / survenue de troubles comorbides
          •  conséquences psychosociales
          •  accès aux soins …
  • Secondaire tardive (S2-M3) :
      • Éviter les complications et le retentissement de l’ESA
      • Eviter les complications du PTSD aigu > PTSD cq
  • Tertiaire (> M3) :
      •  symptômes cliniques / handicap / comorbidité trouble constitué
volution des psychotrauma
PTSD :

35 à 40% à 1 mois

25 à 30% à 3 mois

15 à 18% à 6 mois

12 à 15% à 1 an

11% à 3 ans

Résilience à 1 an = 2/3

Chronicité pour les autres

Comorbidités +++

Dépression

Alcool

Psychotropes

TS …

Évolution des psychotrauma…
champ de la pr vention secondaire
Champ de la prévention secondaire

Détresse

péritraumatique

État de

stress aigu

PTSD

aigu

PTSD

chronique

3 jours

1 mois

3 mois

Évènement

traumatique

PREVENTION

TERTIAIRE

PRECOCE

TARDIVE

identification des sujets a risque

IDENTIFICATION DES SUJETS A RISQUE

I - SUR DES ELEMENTS CLINIQUES

travaux princeps shalev 1996
Travaux princeps (Shalev, 1996)
  • Travaux prospectifs / FDR recherchés d’emblée
  • Débutés dès SAU
  • Follow-up ++
  • Définition de corrélations entre réactions immédiates et troubles séquellaires :
      • Indépendamment :
        • âge, sexe
        • Violence et type d’événement
      • Sur :
        • Prévalence PTSD à 6 mois
        • Intensité symptomatique du PTSD

→ Évènement = condition nécessaire

→ Vécu de l’évènement = condition à son caractère traumatique

approches m ta analytiques
Brewin, 2000

Age jeune

Sexe féminin

Niveau socioéconomique bas

Faible niveau éducatif

Faibles capacités intellectuelles

Minorité ethnique

Antécédents psychiatriques

Antécédents psychiatriques familiaux

Evénements négatifs de vie pdt enfance (hors sexuel)

Traumas antérieurs

Sévices pdt l\'enfance

Sévérité du trauma

Evénements stressants de vie

Défaut de support social

Ozer, 2003

Atcd psy familiaux

Niveau d\'adaptation antérieur

Trauma antérieur

Intensité de la menace vitale perçue

Intensité émotionnelle péritraumatique

Dissociation péritraumatique

Support social perçu

Approches méta analytiques
au total fdr cliniques
Liés au sujet :

sexe féminin

antécédents psychiatriques

niveau socio-économique bas

Liés à l’événement :

proximité événement

menace vitale / effroi

mort ou blessure grave d’un proche

gravité des lésions physiques

Au total : FDR cliniques
  • Facteurs immédiats
      • dissociation / détresse péritraumatique
      • effroi
      • état de stress aigu
      • haut ou prolongé niveau de stress après événement
identification des sujets a risque29

IDENTIFICATION DES SUJETS A RISQUE

II - SUR DES ELEMENTS BIOLOGIQUES

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Corrélations biologico-cliniques

altérations de l’axe HPA

risque de survenue PTSD

sévérité PTSD

chronicisation PTSD

Sensibilisation système noradrénergique :

Catécholamines

Neuropeptide Y

CRF

Opiacés

GABA

identification des sujets a risque31

IDENTIFICATION DES SUJETS A RISQUE

III - SUR DES MARQUEURS PHYSIOLOGIQUES

existe t il un marqueur
Existe-t-il un marqueur ?
  • de l’activité catécholaminergique
  • de l’activité SNA / SNS
  • de l’intensité de la réaction de stress
  • de la réactivité physiologique
fr quence cardiaque
Shalev, 1998

N=86, GC, SAU

PTSD : 38 % M1

23 % M4

Corrélation FC et IES / CAPS / Mississipi

PTSD : FC=95.1

Non PTSD : FC=84.7

Bryant, 2000

N=198, SAU

Formule prédictive de PTSD à M6

→ ESA + FC>90

PTSD (M6) : FC = 82.9

Non PTSD : FC=76.3

Fréquence Cardiaque
  • Vaiva, 2004

N=168, AVP en traumato

      • PTSD « chronique » : FC=100*
      • PTSD « aigu transitoire » : FC=95*
      • PTSD « différé » : FC=79
      • Pas de PTSD : FC=79*
les objectifs
Les objectifs
  • Favoriser un processus d’abréaction
  • Atténuer le sentiment d’impuissance, d’échec (culpabilité ?)
  • Réduire l’intensité des réactions émotionnelles

→ Accélérer le rétablissement

→ Diminue la fréquences des séquelles

→ Amorcer une stratégie de soin

les moyens
Les moyens
  • Une stratégie de soin
      • Systématique
      • Ciblée chez des sujets confronté à un événement traumatique
      • Mise en œuvre au plus près de l’événement
      • Qui amorce un processus de soin

→ Interventions Psychothérapeutiques Post-Immédiates (dès J0)

→ Programme cognitivo-comportementaux

(> J15 – ESA)

approches psychologiques
APPROCHES PSYCHOLOGIQUES
  • Quel type d’intervention psychothérapique préférer ?
    • En pratique dans le monde→ CISD :

« Critical Incident Stress Debriefing »

« debriefing psychologique à la Mitchell »

    • Dans la littérature→ essais randomisés et contrôlés (Ducrocq, 2004) :
      • Atténuation de la détresse psychologique des victimes « à court terme »
      • Ne diminue pas l’incidence du PTSD à long terme (Rose, 2001)
      • Pour certains : davantage de troubles chez sujets non débriefés (Bisson, 97 ; Mayou, 2000)
      • Études reprises dans méta-analyse  caractère inefficace d ’une seule séance de débriefing (Van Emmerick, 2002)
synth se des tudes
Synthèse des études
  • Brom, Lee, Conlon et Carlier : inefficace
  • Bisson, Mayou : pathogène
  • Bordrow, De Clercq : efficace

Ce sont les seules qui n’utilisent pas le debriefing de Mitchell

l approche m ta analytique
L’approche méta analytique
  • Van Emmerik(Lancet, 2002)
    • « Single session debriefing »
    • 7 études sélectionnées sur 29
      • 5 : RCTs
      • 6 : debriefing individuel
    • Évaluation pré et post-test

→ Le CISD ne prévient pas les symptômes psychotraumatiques

l approche m ta analytique40
L’approche méta analytique
  • Rose & Bisson, 2003
    • Revue Cochrane, 12 études
    • 3 à 5 mois : pas de différence en terme de PTSD
        • OR=1.22 (95% ci 0.60 à 2.46)
    • 1 an :  risque de PTSD
        • OR=2.88 (95% ci 1.11 à 7.53)

→ Le debriefing n’est pas recommandé

conclusions de la cochrane rose bisson 2003
Conclusions de la Cochrane…(Rose & Bisson, 2003)
  • Single session individual debriefing did not reduce psychological distress nor prevent the onset of PTSD
  • There was also no evidence that debriefing reduced general psychological morbidity, depression or anxiety
  • Compulsory debriefing of victims of trauma should cease
mais ces critiques
mais : ces critiques …

…sont critiquables !

  • Arguments méthodologiques :
    • Petits échantillons
    • Biais méthodologiques et d’évaluation
    • Pas de définition :
      • Compétences de l’intervenant
      • Caractère traumatique de l’événement
      • Délai, type et durée intervention
slide43
Arguments conceptuels :
    • Interventions trop précoces et uniques
    • Interventions individuelles …

→ Hétérogénéité :

- Événements

- Interventions

- Intervenants

- Participants

les diff rences culturelles
France : IPPI

Notion « trauma »

Élaboré et réalisé par des praticiens de santé mentale formés, possédant expérience de psychothérapeute

Dédié aux victimes directes

US : CISD

Davantage basé sur le stress

Élaboré par des secouristes et réalisé par des intervenants de différents champs d’appartenance

Confusément proposé à « tous »

Les différences culturelles
slide46

TRAUMA

Phénomènes de conditionnement

Encodage mnésique

PEUR

Ajustement de la réponse au stress

Mémoire traumatique

Hypersensibilisation HPA

Feedback

Hyperéveil / arousal

HPA +

Amygdale /

hippocampe

Hyperadrénergie

le syst me des opiac s endog nes
Le système des opiacés endogènes

trauma

PEUR

Antalgiques majeurs

Drogues…

Amygdale

HPA +

Hyperadrénergie

-

GABA

-

-

Opiacés

Cortisol

le syst me gaba glutamate
Le système GABA / Glutamate

trauma

Alcool

Benzodiazépines

Antagonistes glutamatergiques

PEUR

Amygdale

HPA +

Hyperadrénergie

-

GABA

-

-

Opiacés

Cortisol

le syst me noradr nergique
Le système noradrénergique

trauma

PEUR

Bloqueurs adrénergiques

Amygdale

HPA +

Hyperadrénergie

-

GABA

-

-

Opiacés

Cortisol

intervention sur l encodage
Intervention sur l’encodage

trauma

PEUR

D-Cyclosérine

Amygdale

HPA +

Hyperadrénergie

-

GABA

-

-

Opiacés

Cortisol

les objectifs51
Les objectifs
  • Contrôler le climat hyperadrénergique
  • Eviter les phénomènes d’hyper encodage
  • Eviter les phénomènes de conditionnement
  • Eviter l’hypersensibilisation axe HPA
  • Diminuer l’hyperéveil …
les enjeux
Les enjeux
  • Immédiat :
      •  souffrance psychique
      • anxiolyse
      • sédation
  • Moyen / long terme : prévention des séquelles

 fréquence PTSD

 intensité PTSD

 durée PTSD

 potentiel et  délai de

récupération PTSD

  • Amélioration csq psychosociales
  • Amélioration qualité de vie
  • Comorbidité : ?
les moyens53
Les moyens
  • Une stratégie thérapeutique médicamenteuse
      • Systématique
      • Ciblée chez des sujets confronté à un événement traumatique
      • Mise en œuvre au plus près de l’événement
      • De courte durée
      • Avec une molécule sûre et bien tolérée
les moyens54
Catécholaminergiques

Propranolol, Clonidine

Guanfancine

Prazozine

DHEA

Antagonistes GABA

Picrotoxine

Flumazenil

5HT

ISRS / IRSNa

Nefazodone

Mirtazapine

Tianéptine

Hydroxyzine

Les moyens
  • Neuropeptide Y
  • Antagonistes CRF
  • Antagonistes corticoïde
  • Antagonistes AVP
  • Opiacés
  • Anticonvulsivants
      • Lamotrigine
      • Topiramate
      • Valproate
      • Gabapentin/prégabalin
  • Glutamatergiques
      • D-cyclosérine
      • LY354740
      • Riluzole

(Ducrocq & Vaiva, 2004)

les benzodiaz pines
Les benzodiazépines
  • Contraste :
      • Hétérogénéité de la littérature (ouvert, RCT…)
      • Habitudes de prescription (Ciccone, 1988)
  • Synthèse → consensus :
      • Prescription prudente, ponctuelle et contrôlée
      • Adjuvante ou sur des symptômes spécifiques (nv)
      • Aucun ou peu de bénéfices à attendre sur l ’ensemble des composantes du PTSD curatif / préventif

(Ducrocq, 2001; Ballenger, 2004 ; Schoenfeld, 2004)

propranolol
Propranolol
  • Limitation arousal par diminution du climat adrénergique péritraumatique
  • Intérêt théorique évident :
    • Encodage mnésique
    • Sensibilisation axe HPA
    • Mécanismes de feed-back
  • Pratique courante ?
propranolol58
Famularo, 1988

B-A-B

 reviviscence,

 hyperactivité neurovégétative,

Mais :

Rebond / sevrage

ES cardiovasculaires

Propranolol
  • Vaiva, 2004
    • Ouvert
    • N=19
    • 120 mg/j X 7j
    • Comparés 8 témoins
    •  PTSD groupe non traité (1/11 vs 3/8)
    • Réplication …
  • Pitman, 2002
    • RCT
    • N= 41, 10 j TT
    • propranolol > placebo
s rotoninergiques
Sérotoninergiques
  • Peu à attendre (dangerosité ?) dans l’aigu
      • Effet anxiogène
      • Travaux de Burghadt (2004) :  phénomènes de conditionnement de la peur par citalopram vs tianéptine
      • Prudence +++
  • Intérêt :
    • agonistes 5-HT1A
      • Buspirone (Schoenfeld, 2004) : alternative aux BZD ?
    • Antagoniste 5-HT : pas de travaux en aigu
      • Ritansérine, miansérine (Morgan, 2003)
      • Nefazodone (RCT : Davis, 2004)
la voie histaminergique
Neurones histaminergiques

corps cellulaires dans le noyau tubéromamillaire

Projections (Schwarz, 2002) :

cortex

bulbe olfactif

noyau accumbens

pallidum

hippocampe et le complexe amygdalien +++

(Davis, 2001)

Implication théorique

maintien de la vigilance

états d’éveil

réponses cognitives au stress

phénomènes de conditionnement de la peur

La voie histaminergique
l hydroxyzine
L’hydroxyzine
  • p-chlorobenzhydryl piperazine
  • anti-histaminique H1 mais affinité récepteurs
    • muscariniques
    • 5-HT2
    • dopaminergique
    • α1-adrénergique
  • Efficacité anxiolytique (préclinique & clinique) :
    • cardio, 50 mg/j, HAD (Smulevich, 1999)
    • TAG vs placebo/bromazepam (Llorca, 2002)
  • Activité sur climat adrénergique :  FC

(Andersen, 1966 ; Kaliner, 1981)

double int r t
Double intérêt
  • Blocage histaminergique hippocampique : évite conditionnement face au stress
  • Contrôle de l’hyperadrénergie au niveau

amygdale

Prévention PTSD si :

- TT initialisé dans les 24 H

- Prolongé sur 10 J

conclusion
Conclusion

Intérêt de santé publique

Axer les interventions sur la prévention secondaire

Débat sur le débriefing à éclaircir

Poursuivre les travaux : IPPI, propranolol, ATA-PTSD …

Pharmacopée grandissante

Nombreuses pistes à explorer …

ad