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PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISME PSYCHIQUE : PREVENTION SECONDAIRE DES TROUBLES PSYCHOTRAUMATIQUES : ETAT DES LIEUX ET ENJEUX PowerPoint PPT Presentation


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PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISME PSYCHIQUE : PREVENTION SECONDAIRE DES TROUBLES PSYCHOTRAUMATIQUES : ETAT DES LIEUX ET ENJEUX. Ducrocq F., Vaiva G. FG-PTSD*. * French Group for Prevention in Trauma Studies Design. Situation du problème. Définition précise du trauma : Parfois complexe

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PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISME PSYCHIQUE : PREVENTION SECONDAIRE DES TROUBLES PSYCHOTRAUMATIQUES : ETAT DES LIEUX ET ENJEUX

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PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISME PSYCHIQUE : PREVENTION SECONDAIRE DES TROUBLES PSYCHOTRAUMATIQUES :ETAT DES LIEUX ET ENJEUX

Ducrocq F., Vaiva G.

FG-PTSD*

* French Group for Prevention in Trauma Studies Design


Situation du probl me l.jpg

Situation du problème

  • Définition précise du trauma :

    • Parfois complexe

    • Arguments liés :

      • Evénement

      • Réaction / vécu du sujet

      • Nosographie…

  • Retentissement large en terme de souffrance :

    • Psychologique et psychiatrique

    • Social, relationnel, familial, professionnel …

    • Economique


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1 - Psychosocial : handicap

OMS : Handicap souvent « sérieux »

(Blanchard, 96 ; Brom, 93 ; Classens, 98 ; Ehler 98 ; Frommberger, 98 ; Harvey 99)

2 - Psychopathologiques : troubles nombreux

20 à 40 % PTSD

30 % dépression

30 % PTSD-MDD comorbides

(Mellman, 1992 ; Bleich, 1997 ; Blanchard, 1998; Shalev, 1998 ; McFarlane, 2003)


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3 - Economique : coût

(Chan & McFarlane, 2003)

  • Follow-up cohorte de victimes d’accident de la route sur 1 an

  • 391 sujets / évaluation à 9 mois

  • total : 6 millions $ australiens

  • Impact médico-économique pour sujets présentant PTSD non-traités > PTSD traités


Du stress au trauma l.jpg

Du stress au trauma

  • Stress : Réaction biophysiologique et psychologique d’alarme et de défense face à une agression ou une menace

  • Trauma : déterminé par l’expérience de la mort :

    • Rencontre manquée

    • Caractère irreprésentable de sa propre mort

    • Effroi/effraction

    • Blessure psychique/réparation/cicatrisation


Stress normal et adaptatif l.jpg

Stress normal et adaptatif

  • Réaction de stress : Mobilisation des ressources du sujet

  • Alarme  réaction de stress  défense

  • Processus physiologique:

    • Libération d’endorphine,  de l’immunité

    • Excitation SNC/SNA

    • Hypophyse  surrénale : NorA

  • Etat physiologique d’alerte :

    •  FC, HTA…


  • Slide7 l.jpg

    • Réaction d’urgence utile et adaptative de durée brève

    • Processus psychologique

      • Focalisateur d’attention

      • Mobilisateur d’énergie

      • Incitateur à l’action

      • Centre le sujet sur la situation dangereuse

      • Mobilise les capacités d’éveils

      • Inventaire des moyens de faire face

      • Schémas appris / raisonnement déductif

      • Soustraction au danger

      • Décision


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    • Mais : climat de tension psychique exceptionnel :

      • Cognitif : surprise, irréalité, illusion de centralité, doute, troubles fonctions supérieures …

      • Affectif : frayeur, libération émotionnelle, sentiment d’absence de secours…

      • Neurovégétatif : pâleur, sueur, striction laryngée, oppression thoracique, tachycardie, douleur abdominale, céphalée…

      • Volitionnel : sentiment d’impuissance, manque de confiance en soi…

      • Comportemental : ralentissement moteur, tremblement, dysarthrie, difficulté de contrôle…


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    • Réaction coûteuse en énergie psychique

      • Finit par état ambigu d’euphorie et d’épuisement

      • Parfois libération différée de la tension émotionnelle

      • Notion de post-stress immédiat :

        • Décharges émotives

        • Décharges neurovégétatives

        • Pleurs, cris, agitation, agressivité

        • Tremblements, vomissements, débâcle urinaire ou intestinale

      • Danger : contribue à l’effondrement de la résistance physique

  • CAT

    • Réconfort/soutien moral

    • Participation au secours ?

    • Expliquer les soins si blessures physiques

    • Danger : sentiment d’abandon à l’évacuation des secours


  • R action de stress d pass inadaptative l.jpg

    Réaction de stress dépassé, inadaptative

    • Stress trop intense, répété ou prolongé

      • épuisement des réserves énergétiques

      • Dépassement des capacités de contrôles émotionnels

      • Réactions archaïques, stéréotypées, inadaptatives

      • 4 types


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    1 – Sidération

    • « Cataplexie » de Janet

    • Réaction de sidération :

      • Cognitive : stupéfaction

      • Affective : stupeur

      • Motrice : sidération

  • CAT :

    • Besoin de la présence des sauveteurs

    • Mise à l’écart/protection/anxiolyse ?


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    2 – Agitation

    • Réaction d’agitation :

      • Incoordonnée et stérile

      • Besoin impérieux d’agir

      • Impulsion irréfléchie

      • Gesticulation désordonnée

      • Incapacité à élaborer une décision adaptée

  • CAT :

    • Mise à l’écart

    • Cadrage

    • Médication ?


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    3 – Fuite panique

    • Soustraction brutale au danger

    • Fuite de la zone de la catastrophe, n’importe où et n’importe comment

    • Parfois presque adaptative : fuite du danger

    • Parfois inadaptée voire suicidaire : reprécipitation dans le danger

    • Danger : contagion +++  panique collective

    • CAT :

      • Attitude apaisante

      • Cadrage

      • Médication ?


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    4 – Action automatique

    • Séquence de gestes automatiques d’un sujet en état de choc et de désarroi

    • Véritable automate, spontanée ou par mimétisme

    • Échappe à la conscience, état second/bulle hypnotique

    • Pour l’observateur extérieur : semble cohérent et adaptatif

    • CAT :

      • Soutien

      • Réassurance

      • Participation prudente aux secours


    Pid miologie ptsd l.jpg

    Troubles aigus :

    Hétérogénéité nosographique

    Stress dépassé

    ESA, TPB, TA

    Dissociation péritraumatique

    Homogénéité clinique

    souffrance psychique

    Prédictibilité des troubles séquellaires

    Pour l’ESA (J2-S4) :

    10 à 35 %

    Harvey & Bryant, 98, 99 ; Brewin, 2003 ; Vaiva, 2002

    Trouble constitué

    Population générale

    Detroit (Breslau, 1991) : 9.2 %

    NCS (Kessler, 1995) : 7.8 %

    ESEMeD (Alonso, 2004) : 1.9 %

    Population exposée :

    Attentats : 20 à 40 % (Jehel, 2003)

    Catastrophes naturelles : 10 à 20 %

    AVP : 25 à 40 % (Hickling, 2002)

    Épidémiologie PTSD

    « détresse symptomatique » : 72 % (Zatzick, 2002)

    « attaque de panique » (Galea, 2002)

    Détresse péritraumatique : 60 à 80 % (Ursano, 1999 ; Candel, 2004)


    Les cons quences moyen et long terme le ptsd l.jpg

    Les conséquences à moyen et long terme :le PTSD


    L tat de stress post traumatique ou ptsd l.jpg

    L’état de stress post traumatique ou PTSD

    • Le syndrome de répétition

      • du flash-back diurne au cauchemar

  • Les conduites d’évitement

    • Situations rappelant l’AVP, conduite …

  • L’hypertonie neurovégétative

    • sursaut +++

  • Les modifications de la personnalité

    • illusion de centralité

    • incommunicabilité de l ’expérience

  • Le retentissement et les complications …


  • Strat gies de pr vention la chronologie l.jpg

    Stratégies de prévention : la chronologie

    • Primaire (< J0) :

      • éviter l’événement ?

  • Secondaire précoce (J0-S2) :

    • Eviter l’apparition d’un trouble séquellaire en intervenant dans suites immédiates

      • Identifier les sujets à risque

      • Stratégies de soin :

        •  fréquence / survenue de troubles séquellaires

        •  fréquence / survenue de troubles comorbides

        •  conséquences psychosociales

        •  accès aux soins …

  • Secondaire tardive (S2-M3) :

    • Éviter les complications et le retentissement de l’ESA

    • Eviter les complications du PTSD aigu > PTSD cq

  • Tertiaire (> M3) :

    •  symptômes cliniques / handicap / comorbidité trouble constitué


  • Volution des psychotrauma l.jpg

    PTSD :

    35 à 40% à 1 mois

    25 à 30% à 3 mois

    15 à 18% à 6 mois

    12 à 15% à 1 an

    11% à 3 ans

    Résilience à 1 an = 2/3

    Chronicité pour les autres

    Comorbidités +++

    Dépression

    Alcool

    Psychotropes

    TS …

    Évolution des psychotrauma…


    Champ de la pr vention secondaire l.jpg

    Champ de la prévention secondaire

    Détresse

    péritraumatique

    État de

    stress aigu

    PTSD

    aigu

    PTSD

    chronique

    3 jours

    1 mois

    3 mois

    Évènement

    traumatique

    PREVENTION

    TERTIAIRE

    PRECOCE

    TARDIVE


    Identification des sujets a risque l.jpg

    IDENTIFICATION DES SUJETS A RISQUE

    I - SUR DES ELEMENTS CLINIQUES


    Travaux princeps shalev 1996 l.jpg

    Travaux princeps (Shalev, 1996)

    • Travaux prospectifs / FDR recherchés d’emblée

    • Débutés dès SAU

    • Follow-up ++

    • Définition de corrélations entre réactions immédiates et troubles séquellaires :

      • Indépendamment :

        • âge, sexe

        • Violence et type d’événement

      • Sur :

        • Prévalence PTSD à 6 mois

        • Intensité symptomatique du PTSD

    → Évènement = condition nécessaire

    → Vécu de l’évènement = condition à son caractère traumatique


    Approches m ta analytiques l.jpg

    Brewin, 2000

    Age jeune

    Sexe féminin

    Niveau socioéconomique bas

    Faible niveau éducatif

    Faibles capacités intellectuelles

    Minorité ethnique

    Antécédents psychiatriques

    Antécédents psychiatriques familiaux

    Evénements négatifs de vie pdt enfance (hors sexuel)

    Traumas antérieurs

    Sévices pdt l'enfance

    Sévérité du trauma

    Evénements stressants de vie

    Défaut de support social

    Ozer, 2003

    Atcd psy familiaux

    Niveau d'adaptation antérieur

    Trauma antérieur

    Intensité de la menace vitale perçue

    Intensité émotionnelle péritraumatique

    Dissociation péritraumatique

    Support social perçu

    Approches méta analytiques


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    Liés au sujet :

    sexe féminin

    antécédents psychiatriques

    niveau socio-économique bas

    Liés à l’événement :

    proximité événement

    menace vitale / effroi

    mort ou blessure grave d’un proche

    gravité des lésions physiques

    Au total : FDR cliniques

    • Facteurs immédiats

      • dissociation / détresse péritraumatique

      • effroi

      • état de stress aigu

      • haut ou prolongé niveau de stress après événement


    Identification des sujets a risque29 l.jpg

    IDENTIFICATION DES SUJETS A RISQUE

    II - SUR DES ELEMENTS BIOLOGIQUES


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    Corrélations biologico-cliniques

    altérations de l’axe HPA

    risque de survenue PTSD

    sévérité PTSD

    chronicisation PTSD

    Sensibilisation système noradrénergique :

    Catécholamines

    Neuropeptide Y

    CRF

    Opiacés

    GABA


    Identification des sujets a risque31 l.jpg

    IDENTIFICATION DES SUJETS A RISQUE

    III - SUR DES MARQUEURS PHYSIOLOGIQUES


    Existe t il un marqueur l.jpg

    Existe-t-il un marqueur ?

    • de l’activité catécholaminergique

    • de l’activité SNA / SNS

    • de l’intensité de la réaction de stress

    • de la réactivité physiologique


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    Shalev, 1998

    N=86, GC, SAU

    PTSD : 38 % M1

    23 % M4

    Corrélation FC et IES / CAPS / Mississipi

    PTSD : FC=95.1

    Non PTSD : FC=84.7

    Bryant, 2000

    N=198, SAU

    Formule prédictive de PTSD à M6

    → ESA + FC>90

    PTSD (M6) : FC = 82.9

    Non PTSD : FC=76.3

    Fréquence Cardiaque

    • Vaiva, 2004

      N=168, AVP en traumato

      • PTSD « chronique » : FC=100*

      • PTSD « aigu transitoire » : FC=95*

      • PTSD « différé » : FC=79

      • Pas de PTSD : FC=79*


    Mettre en place des strategies de soins l.jpg

    METTRE EN PLACE DES STRATEGIES DE SOINS

    I - PSYCHOTHERAPIQUES


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    Les objectifs

    • Favoriser un processus d’abréaction

    • Atténuer le sentiment d’impuissance, d’échec (culpabilité ?)

    • Réduire l’intensité des réactions émotionnelles

      → Accélérer le rétablissement

      → Diminue la fréquences des séquelles

      → Amorcer une stratégie de soin


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    Les moyens

    • Une stratégie de soin

      • Systématique

      • Ciblée chez des sujets confronté à un événement traumatique

      • Mise en œuvre au plus près de l’événement

      • Qui amorce un processus de soin

        → Interventions Psychothérapeutiques Post-Immédiates (dès J0)

        → Programme cognitivo-comportementaux

        (> J15 – ESA)


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    APPROCHES PSYCHOLOGIQUES

    • Quel type d’intervention psychothérapique préférer ?

      • En pratique dans le monde→ CISD :

        « Critical Incident Stress Debriefing »

        « debriefing psychologique à la Mitchell »

      • Dans la littérature→ essais randomisés et contrôlés (Ducrocq, 2004) :

        • Atténuation de la détresse psychologique des victimes « à court terme »

        • Ne diminue pas l’incidence du PTSD à long terme (Rose, 2001)

        • Pour certains : davantage de troubles chez sujets non débriefés (Bisson, 97 ; Mayou, 2000)

        • Études reprises dans méta-analyse  caractère inefficace d ’une seule séance de débriefing (Van Emmerick, 2002)


    Synth se des tudes l.jpg

    Synthèse des études

    • Brom, Lee, Conlon et Carlier : inefficace

    • Bisson, Mayou : pathogène

    • Bordrow, De Clercq : efficace

      Ce sont les seules qui n’utilisent pas le debriefing de Mitchell


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    L’approche méta analytique

    • Van Emmerik(Lancet, 2002)

      • « Single session debriefing »

      • 7 études sélectionnées sur 29

        • 5 : RCTs

        • 6 : debriefing individuel

      • Évaluation pré et post-test

        → Le CISD ne prévient pas les symptômes psychotraumatiques


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    L’approche méta analytique

    • Rose & Bisson, 2003

      • Revue Cochrane, 12 études

      • 3 à 5 mois : pas de différence en terme de PTSD

        • OR=1.22 (95% ci 0.60 à 2.46)

    • 1 an :  risque de PTSD

      • OR=2.88 (95% ci 1.11 à 7.53)

        → Le debriefing n’est pas recommandé


    Conclusions de la cochrane rose bisson 2003 l.jpg

    Conclusions de la Cochrane…(Rose & Bisson, 2003)

    • Single session individual debriefing did not reduce psychological distress nor prevent the onset of PTSD

    • There was also no evidence that debriefing reduced general psychological morbidity, depression or anxiety

    • Compulsory debriefing of victims of trauma should cease


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    mais : ces critiques …

    …sont critiquables !

    • Arguments méthodologiques :

      • Petits échantillons

      • Biais méthodologiques et d’évaluation

      • Pas de définition :

        • Compétences de l’intervenant

        • Caractère traumatique de l’événement

        • Délai, type et durée intervention


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    • Arguments conceptuels :

      • Interventions trop précoces et uniques

      • Interventions individuelles …

        → Hétérogénéité :

        - Événements

        - Interventions

        - Intervenants

        - Participants


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    France : IPPI

    Notion « trauma »

    Élaboré et réalisé par des praticiens de santé mentale formés, possédant expérience de psychothérapeute

    Dédié aux victimes directes

    US : CISD

    Davantage basé sur le stress

    Élaboré par des secouristes et réalisé par des intervenants de différents champs d’appartenance

    Confusément proposé à « tous »

    Les différences culturelles


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    METTRE EN PLACE DES STRATEGIES DE SOINS

    II - PHARMACOLOGIQUES


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    TRAUMA

    Phénomènes de conditionnement

    Encodage mnésique

    PEUR

    Ajustement de la réponse au stress

    Mémoire traumatique

    Hypersensibilisation HPA

    Feedback

    Hyperéveil / arousal

    HPA +

    Amygdale /

    hippocampe

    Hyperadrénergie


    Le syst me des opiac s endog nes l.jpg

    Le système des opiacés endogènes

    trauma

    PEUR

    Antalgiques majeurs

    Drogues…

    Amygdale

    HPA +

    Hyperadrénergie

    -

    GABA

    -

    -

    Opiacés

    Cortisol


    Le syst me gaba glutamate l.jpg

    Le système GABA / Glutamate

    trauma

    Alcool

    Benzodiazépines

    Antagonistes glutamatergiques

    PEUR

    Amygdale

    HPA +

    Hyperadrénergie

    -

    GABA

    -

    -

    Opiacés

    Cortisol


    Le syst me noradr nergique l.jpg

    Le système noradrénergique

    trauma

    PEUR

    Bloqueurs adrénergiques

    Amygdale

    HPA +

    Hyperadrénergie

    -

    GABA

    -

    -

    Opiacés

    Cortisol


    Intervention sur l encodage l.jpg

    Intervention sur l’encodage

    trauma

    PEUR

    D-Cyclosérine

    Amygdale

    HPA +

    Hyperadrénergie

    -

    GABA

    -

    -

    Opiacés

    Cortisol


    Les objectifs51 l.jpg

    Les objectifs

    • Contrôler le climat hyperadrénergique

    • Eviter les phénomènes d’hyper encodage

    • Eviter les phénomènes de conditionnement

    • Eviter l’hypersensibilisation axe HPA

    • Diminuer l’hyperéveil …


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    Les enjeux

    • Immédiat :

      •  souffrance psychique

      • anxiolyse

      • sédation

  • Moyen / long terme : prévention des séquelles

     fréquence PTSD

     intensité PTSD

     durée PTSD

     potentiel et  délai de

    récupération PTSD

    • Amélioration csq psychosociales

    • Amélioration qualité de vie

    • Comorbidité : ?


    Les moyens53 l.jpg

    Les moyens

    • Une stratégie thérapeutique médicamenteuse

      • Systématique

      • Ciblée chez des sujets confronté à un événement traumatique

      • Mise en œuvre au plus près de l’événement

      • De courte durée

      • Avec une molécule sûre et bien tolérée


    Les moyens54 l.jpg

    Catécholaminergiques

    Propranolol, Clonidine

    Guanfancine

    Prazozine

    DHEA

    Antagonistes GABA

    Picrotoxine

    Flumazenil

    5HT

    ISRS / IRSNa

    Nefazodone

    Mirtazapine

    Tianéptine

    Hydroxyzine

    Les moyens

    • Neuropeptide Y

    • Antagonistes CRF

    • Antagonistes corticoïde

    • Antagonistes AVP

    • Opiacés

    • Anticonvulsivants

      • Lamotrigine

      • Topiramate

      • Valproate

      • Gabapentin/prégabalin

  • Glutamatergiques

    • D-cyclosérine

    • LY354740

    • Riluzole

      (Ducrocq & Vaiva, 2004)


  • Les benzodiaz pines l.jpg

    Les benzodiazépines

    • Contraste :

      • Hétérogénéité de la littérature (ouvert, RCT…)

      • Habitudes de prescription (Ciccone, 1988)

  • Synthèse → consensus :

    • Prescription prudente, ponctuelle et contrôlée

    • Adjuvante ou sur des symptômes spécifiques (nv)

    • Aucun ou peu de bénéfices à attendre sur l ’ensemble des composantes du PTSD curatif / préventif

      (Ducrocq, 2001; Ballenger, 2004 ; Schoenfeld, 2004)


  • Propranolol l.jpg

    Propranolol

    • Limitation arousal par diminution du climat adrénergique péritraumatique

    • Intérêt théorique évident :

      • Encodage mnésique

      • Sensibilisation axe HPA

      • Mécanismes de feed-back

    • Pratique courante ?


    Propranolol58 l.jpg

    Famularo, 1988

    B-A-B

     reviviscence,

     hyperactivité neurovégétative,

    Mais :

    Rebond / sevrage

    ES cardiovasculaires

    Propranolol

    • Vaiva, 2004

      • Ouvert

      • N=19

      • 120 mg/j X 7j

      • Comparés 8 témoins

      •  PTSD groupe non traité (1/11 vs 3/8)

      • Réplication …

    • Pitman, 2002

      • RCT

      • N= 41, 10 j TT

      • propranolol > placebo


    S rotoninergiques l.jpg

    Sérotoninergiques

    • Peu à attendre (dangerosité ?) dans l’aigu

      • Effet anxiogène

      • Travaux de Burghadt (2004) :  phénomènes de conditionnement de la peur par citalopram vs tianéptine

      • Prudence +++

  • Intérêt :

    • agonistes 5-HT1A

      • Buspirone (Schoenfeld, 2004) : alternative aux BZD ?

    • Antagoniste 5-HT : pas de travaux en aigu

      • Ritansérine, miansérine (Morgan, 2003)

      • Nefazodone (RCT : Davis, 2004)


  • La voie histaminergique l.jpg

    Neurones histaminergiques

    corps cellulaires dans le noyau tubéromamillaire

    Projections (Schwarz, 2002) :

    cortex

    bulbe olfactif

    noyau accumbens

    pallidum

    hippocampe et le complexe amygdalien +++

    (Davis, 2001)

    Implication théorique

    maintien de la vigilance

    états d’éveil

    réponses cognitives au stress

    phénomènes de conditionnement de la peur

    La voie histaminergique


    L hydroxyzine l.jpg

    L’hydroxyzine

    • p-chlorobenzhydryl piperazine

    • anti-histaminique H1 mais affinité récepteurs

      • muscariniques

      • 5-HT2

      • dopaminergique

      • α1-adrénergique

    • Efficacité anxiolytique (préclinique & clinique) :

      • cardio, 50 mg/j, HAD (Smulevich, 1999)

      • TAG vs placebo/bromazepam (Llorca, 2002)

    • Activité sur climat adrénergique :  FC

      (Andersen, 1966 ; Kaliner, 1981)


    Double int r t l.jpg

    Double intérêt

    • Blocage histaminergique hippocampique : évite conditionnement face au stress

    • Contrôle de l’hyperadrénergie au niveau

      amygdale

      Prévention PTSD si :

      - TT initialisé dans les 24 H

      - Prolongé sur 10 J


    Conclusion l.jpg

    Conclusion

    Intérêt de santé publique

    Axer les interventions sur la prévention secondaire

    Débat sur le débriefing à éclaircir

    Poursuivre les travaux : IPPI, propranolol, ATA-PTSD …

    Pharmacopée grandissante

    Nombreuses pistes à explorer …


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