Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) und Herzbeteiligung
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Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) und Herzbeteiligung. Philipp Rellecke Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie. Fallbericht I. 33 jährige Patientin ohne kardiopulmonale Vorerkrankungen Aktuell: Vorstellung in Notaufnahme bei Thoraxschmerzen

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Presentation Transcript


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) und Herzbeteiligung

Philipp Rellecke

Klinik für Kardiologie,

Pneumologie und

Angiologie


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Fallbericht I

33 jährige Patientin ohne kardiopulmonale Vorerkrankungen

Aktuell: Vorstellung in Notaufnahme bei Thoraxschmerzen

(z.T. atemabhängig) und interm. abdom. Schmerzen

Vorgeschichte: Colitis ulcerosa, ED 4 Monate zuvor

Therapie mit Mesalazin 2 x 1000mg

Hanses et al. 2004 Internist


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Fallbericht I

Befund:

163cm, 59kg leicht red. Allgemeinzustand

eingeschränkte Thoraxbewegung mit Schonatmung

Perikardreiben

RR rechts 125/65 mmHg, RR links 105/60 mmHg

diffuser Druckschmerz des Abdomens


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Fallbericht I

Labor:

Sturzsenkung

CRP 28,8 mg/dl

Leukozyten 11.200/µl

Thrombos 764.000/µl

gamma-GT 471U/l


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Fallbericht I

EKG:

Sinusrhythmus, 60/min, Indifferenztyp

angedeutete ST-Streckenhebungen mit terminalen

T-Negativierungen in II, III und aVF

T-Negativierungen auch in V5-V6


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Bildgebung

Echo: global erhaltene EF, Hypokinesie der HW, zirku-

lärer PE ca. 4mm diastolisch

Koronarangiographie: glatte Koronargefäße, keine

Vasculitis

MR-Angiographie: mittelgr. Stenose der A. subclavia li.

Kein Hinweis für Aortendissektion

mittelgradige Abgangsstenose des

Truncus coeliacus

CT-Thorax: PE, Pleuraergüsse bds., Lungenarterien-

embolien in den UL-Arterien bds.


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Diagnosen

1. Takayasu Arteriitis mit Beteiligung von A. Subclavia li.,

Truncus coeliacus und Pulmonalarterien sowie

2. Perimyocarditis mit Pericarderguss bei

3. Colitis ulcerosa


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Diskussion

Colitis ulcerosa versus ischämische Colitis bei Vasculitis ?

Colitis ulcerosa assoziiert mit Takayasu Arteriitis

( Bansal et al. 2003, Morita et al. 1996 und Sharma et al. 1997)

Nachweis von Antikörpern gegen Kolon-Mukosa und

Aortengewebe bei Pat. mit Takayasu und CED

(Ito et al. 1975)


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Pathomechanismen I

Kardiovaskuläre Manifestationen bei

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

durch assoziierte Vasculitiden


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Pathogenese der CED


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Pathogenese der CED

Differenzierung der pathogenen und nicht patho-

genen Antigene („Darmflora“) gestört

pathologische Immunantwort mit Entzündungs-

reaktion der Lamina propria

via T- und B-Lymphozyten und Zytokine (IL 10/TGFß)

Zerstörung der physiologischen Schleimhautbarriere

Einwanderung von Antigenen mit Entzündungsreaktion

(Circulus vitiosus)


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Pathogenese der CED


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Fallbericht II

29 jährige Patientin mit Asthma bronchiale und CED

Aufnahme im Krankenhaus bei Fieber, Dyspnoe und Diarrhoe

Rö-Thorax: bilaterale pulmonale Infiltrate

antibiotische Therapie bei V.a. Bakterielle Pneumonie

Neef et al. 1995 Dtsch Med Wochenschr.


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Fallbericht II

Trotz antibiotischer Therapie keinerlei klinische Besserung

Trotz differenzierter mikrobiologischer Diagnostik kein

Erregernachweis

Auffällig im Verlauf: Eosinophilie

im EKG V.a. Perimyokarditis

V.a. allergische granulomatöse Vasculitis (Churg Strauss)


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Fallbericht II

Unter hochdosierter Kortikosteroid Therapie (initial 250mg

Prednisolon) eindrucksvolle klinische Besserung

4 Monate später Rezidiv mit Infiltraten und Diarrhoe

endoskopisch Bild einer Colitis ulcerosa

Churg-Strauss Syndrom bei Colitis ulcerosa


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Fallbericht III

28 jährige Patientin ohne kardiopulmonale Vorerkrankungen

Aktuell: Vorstellung in Notaufnahme bei akutem Thoraxschmerz

Vorgeschichte: Colitis ulcerosa seit 5 Jahren, seit etwa 1 Woche

erneute Krankheitsaktivität (7 blutige Stühle tgl.)

Mutlu et al. 2002 Int J Cardiol


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Fallbericht III

EKG: ST Hebungen und T-Negativierungen in V4-V6

Labor: CK 856 U/l, CKmb 126 U/l und Troponin pos.

Echo: Akinesie apikal begleitet von einem 3x2cm muralem

Thrombus, kein PE

Koronarangiographie: glatte Gefäße, keine Stenosen

keine Vasculitis


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Diagnosen

1. Akuter transmuraler Myokardinfarkt mit V.a. Koronarthromb-

embolie sowie mit LV-Thrombus bei Ausschluß einer

koronaren Makroangiopathie

2. Colitis ulcerosa

Laborbefunde:

CRP 8,6 mg/dl, Fibrinogen 704 mg/dl, D-Dimer 408 ng/ml

Lupus Antikoagulans pos.

(Thrombozytose, Verminderung von AT III und Protein S)

Stadnicki et al. 2003


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Pathomechanismus II

Aktivierung von Gerinnungsfaktoren und

Aktivierung der Koagulationskaskade

vor allem bei aktivem Schüben von CED können zu

thrombembolischen Ereignissen führen, z.B.

Myokardinfarkt (Efremidis et al. 1999)

Thromben im RA und Lungenembolien (Canivet et al. 2003)

DIC (Seishi et al. 2001)

Aortale Thromben mit peripheren Embolie (Novacek et al. 2004)


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Fallbericht IV

30 jährige Patientin mit Meläna, Fieber und Dyspnoe

Temp. 38°C, Puls 120/min

BSG 45 mm/h, 21.500 Leukos, Hb 8,3, aPTT 51 sec,

Fibrinogen 341, D-Dimer 14,6 µg/ml (<0,5 µg/ml)


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Fallbericht IV

Rö-Thorax: Kardiomegalie, Pleuraergüsse bds.

Echo: hämodynamisch relevanter Pericarderguss mit

Kollaps des rechten Ventrikels, kein Vitium

Pericardpunktion: 180ml blutig tingiertes Exsudat, steril

Koloskopie: schwere hämorrhagische Colitis ulcerosa

mit Kryptenabszessen histopathologisch


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Diagnosen

1. Pleuropericarditis mit Pericardtamponade bei

2. Schwerem aktiven Schub einer Colitis ulcerosa

(Erstmanifestation)


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Pathomechanismus III

Pericarditis bzw. Perimyocarditis als extraentestinale

Manifestation bzw. Komplikation bei CED (Young et al. 1967)

Aktuell sind über 100 Fälle einer Pericarditis bei CED publiziert

Häufigstes Auftreten bei Colitis ulcerosa und bei entzündlicher

Aktivität

Auftreten selten auch vor Manifestation der CED

Pericarditis auch als Nebenwirkung von 5-ASA beschrieben

Therapie mit Steroiden (NSAR)(Seishi et al. 2001)


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

Weitere Assoziationen

Endomyokardfibrose bei Colitis ulcerosa und PSC (Magro et al. 2002)

Amyloidose mit DCM und Herzinsuffizienz bei CED (Gertz 1994)

Aorteninsuffizienz bei steriler HLA B27 assoz. Aortitis

und Morbus Crohn (Wackerlin et al. 1997)

DCM und Herzinsuffizienz bei CED und Gluten sensitiver

Sprue (Bardella et al. 2004) und bei Selenmangel (Matsusue et al. 1987)

Colitis ulcerosa unter Statin-Therapie (Rea et al. 2002)

Makro CK bei Colitis ulcerosa (Perez Calle et al. 2001)

AV-Block III° bei Colitis ulcerosa (Maeder 1996)


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

CED - extraintestinale Manifestation

Inzidenz der Colitis ulcerosa ca. 5/100.000/Jahr

M. Crohn ca. 3/100.000/Jahr

Prävalenz für eine extraintestinale Manifestation liegt bei ca. 6,2%

Prävalenz für multiple Manifestationen mit 0,3% deutlich geringer

Iritis und Uveitis mit 3,8% bei Frauen mit Colitis ulcerosa häufig

PSC bei 3% der Männer mit Colitis ulcerosa

Spondylitis ankylosans in 2,7% bei Männern mit M.Crohn

Erythema nod. 1,9% bei Frauen, Pyoderma gangr. 1,2% M.Crohn

Bernstein et al. 2001


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

CED - extraintestinale Manifestation

Daten bzw. Studien für kardiale bzw. kardiovaskuläre

Manifestationen praktisch nicht vorhanden

Thrombembolische Komplikationen in etwa 1,6%

Chronische KHK in etwa 6% bei CED (Stadnicki et al. 2003)

(im Vergleich: Lebenszeit Risiko für KHK bei Alter>40J bei Männern 49% bzw. 32% bei Frauen)

(Thomas et al. 2005)

Pericarditis bzw. Perimyokardtis bisher in 104 Fällen

10% davon Mesalazin induziert, Inzidenz < 1%

(Oxetenko et al. 2002)


Chronisch entz ndliche darmerkrankungen ced und herzbeteiligung

CED - extraintestinale Manifestation

Therapie:

Therapie der Darmerkrankung mit 5-ASA und lokalen Steroiden

(Budesonid) bei mäßiger Aktivität

zusätzlich Steroide bei starker Aktivität (60-100mg Prednisolon)

bei Steroid - abhängigem oder - refraktären Verlauf

Immunsuppression mit Azathioprin oder Mercaptopurin

(Methotrexat, Anti-TNF Ak (Infliximab), OP)

Therapie der extraintestinalen Manifestationen mit Steroiden


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