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Nouvelles stratégies thérapeutiques de l’HTA. P r Xavier Girerd Pôle Endocrinologie Unité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Faculté Pierre et Marie Curie, Paris 6. Nantes, 4 décembre 2010.

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Nouvelles stratégies thérapeutiques de l’HTA

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Presentation Transcript


Nouvelles stratégies thérapeutiques de l’HTA

Pr Xavier Girerd

Pôle EndocrinologieUnité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires Groupe Hospitalier Pitié-SalpêtrièreFaculté Pierre et Marie Curie, Paris 6

Nantes, 4 décembre 2010


Un traitement médicamenteux ne devrait pas être débuté avant la confirmation d’une HTA permanente par la réalisation d’une automesure

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010

1

X Girerd 2010


L’incertitude du diagnostic du niveau tensionnel HTA blouse blanche et HTA masquée selon l’âge PAMELA study

HTA blouse blanche

HTA masquée

age

J Hypertens 2005;23:513


Pour le dépistage de l’HTA

Au cours d’une consultation médicale

Pression au bras, après 5 minutes de repos

Favoriser l’usage d’un appareil électronique

Pour la confirmation du diagnostic d’HTA

En ambulatoire

Pression au bras ou au poignet en automesure 3 jours

Pression au bras en MAPA sur 24 heures

Pour le suivi de l’hypertendu traité

Au cabinet médical (méthode utilisée pour le dépistage)

En ambulatoire en cas d’effet blouse blanche

Les recommandations actuelles pour évaluer le niveau tensionnel


Pour fixer le moment de début du traitement par un médicament antihypertenseur il faut estimer le niveau de risque cardiovasculaire du sujet en prenant en compte les facteurs de risque cardiovasculaires

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010

2

X Girerd 2010


Décision de traitement


Le bilan biologique initial chez l’hypertendu doit comporter un dosage de la kaliémie et une évaluation de la fonction rénale

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010

3

X Girerd 2010


HTA non contrôlée

Recherche d’une cause

Hypertendus non contrôlés par 2 médicaments

Consultation spécialisée en HTA en 2006

X Girerd Presse Med 2009


Pour débuter le traitement la monothérapie reste la règle en première intention

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010

4

X Girerd 2010


Utilisation des anti-hypertenseurs

en 2010 en monoprise Ordonnances des sujets traités

62% des ordonnances avec 1 seul médicament

25,4% des ordonnances avec une combinaison fixe

Enquête FLAHS 2010 - French League Against Hypertension SurveyAnalyse pour 1169 hypertendus traités


Le choix initial du traitement influence la persistance de son usage au long terme Cohorte Thales, France, 2002-2007

*p<0.0001; ARA2 vs. Autres

*

Girerd et col. ESH 2009


Le choix de la classe pharmacologique initiale dépend du profil clinique du patient

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010

5

X Girerd 2010


Choix du premier traitement Les hypertendus métaboliques

AA2, IEC

HTA

métabolique

HTA

familiale

HTA

vasculaire

40 ans

50 ans

60 ans


Choix du premier traitement Les hypertendus vasculaires

HTA

métabolique

HTA

familiale

HTA

vasculaire

AC, Diu

40 ans

50 ans

60 ans


Choix du premier traitement Les hypertendus familiaux

HTA

métabolique

HTA

familiale

HTA

vasculaire

AA2, IEC, BB

40 ans

50 ans

60 ans


Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint après quatre semaines d’une monothérapie, instaurer une bithérapie est la stratégie qui sera la plus efficace pour améliorer le contrôle tensionnel

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010

6

X Girerd 2010


L’association est plus efficace que la substitution

Lancet 1999;353:2008


Nombre de classes d’antihypertenseurs en fonction du contrôle tensionnelEtude Nationale Nutrition Santé 2006-2007

52,4% des hypertendus contrôlés sont traités par une monothérapie


Les règles d'association des antihypertenseurs sont basées sur les bénéfices démontrés dans les essais de mortalité et sur des effets additifs sur la baisse tensionelle. Les ARA2 ou les IEC sont à associer à un diurétiquethiazidique ou à un inhibiteur calcique

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010

7

X Girerd 2010


Prospective meta-analysis of 147 randomised trials in the prevention of cardiovascular disease

Les antagonistes calciques et les AA2 sont plus efficaces que les Bêtabloquants

pour la prévention des AVC.

BMJ 2009;338;b1665;


Le choix d’une bithérapie en 2010 Selon l’ESH

ARA2

IEC

Diurétique

Thiazidique

Antagoniste

Calcique

J Hypertension 2009; Nov


Les combinaisons fixes doivent être préférées aux combinaisons libres, car une amélioration de l’observance est démontrée lors de leur usage dans le traitement de l’HTA

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010

8

X Girerd 2010


Associations d’antihypertenseurs en combinaison fixedisponibles en France depuis 1995

IEC

AA2

IEC

AA2

IDR

DIU

DIU

ICA

ICA

DIU

Dates de lancement

1995 1998 1999 2007 2010


L’observance des traitements est meilleure avec une association d’antihypertenseur en monoprise qu’avec une association libre


Les classes pharmacologiques qui bloquent le SRAA ne sont pas équivalentes. Des différences sont reconnues sur leurs effets hypotenseurs, leurs effets secondaires, leurs actions de prévention cardio-vasculaire et leur coûts.

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010

9

X Girerd 2010


Système rénine angiotensine aldostérone

et agents pharmacologiques

Angiotensinogène

IDR

Rénine

Angiotensine I

Boucle de rétro-contrôle

IEC

Enzyme de conversion

Angiotensine II

AA2

Récepteur

AT

Récepteur

AT

Récepteur

AT2

Récepteur

AT 1

AntiAldo

Récepteur

Aldo

Aldostérone


Durée d’action des IEC Effet résiduel/Effet au pic en monoprise

Trandolapril (100%)

Fosinopril (64%)

Ramipril (50%)

Enalapril (40%)

Benazepril (40%)

Perindopril (35%)

Lisinopril (30%)

Quinapril (10%)

Am J Hypertens. 1996 Jul;9(7):633-43


Efficacité antihypertensive de l’olmesartan et du ramipril MAPA sur 24 h

|-*-|

|-**-|

J Hypertens. 2010;28:2342-50


Efficacité antihypertensive de l’irbesartan et de l’aliskiren Hypertension du syndrome métabolique


Méta-analyse de 147 essais randomisés dans la prévention des maladies cardiovasculaires Bénéfices comparés des traitements

Les antagonistes calciques ou les AA2 sont plus efficaces que les Bêtabloquant ou les IEC pour la prévention des AVC.

Toutes les familles sont équivalentes pour la prévention de la maladie coronaire.

BMJ 2009;338;b1665;


Coût journalier de traitement IEC ; ARA2 ; IDR


Les critères de choix entre bloqueurs du SRAA

+++ : Très favorable


Au-delà de la bithérapie, l’association des médicaments doit comporter un bloqueur du SRA (ARA2 ou IEC ou IDR) avec un diurétique thiazidique et un inhibiteur calcique

Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010

10

X Girerd 2010


Optimiser la trithérapie

« La triade de la réussite »

ARA2

IDR

IEC

Diurétique

Thiazidique

Antagoniste

Calcique

ESH 2009


Efficacité antihypertensive du double blocage avec la spironolactone

Hypertension non contrôlée par Trithérapie

Journal of Hypertension 2010, 28:2329–2335


Optimiser la quadrithérapie

« Au-delà de la triade, le double blocage  »

Bêta-

Bloquant

ARA2

IDR

IEC

Centraux

Spironolactone 25 mg

Diurétique

Thiazidique

Antagoniste

Calcique

alpha-

Bloquant


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