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DIVERTICULE DE ZENKER DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT Dr.M.BOUMENDJEL Dr.T.HAMMADA CHU BENBADIS –CONSTANTINE-

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DIVERTICULE DE ZENKER DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT Dr.M.BOUMENDJEL Dr.T.HAMMADA CHU BENBADIS –CONSTANTINE-. SEMINAIRE ATELIERS DE FORMATION EN HGE Alger 19 et 20 Mai 2010. DEFINITION. H ernie de la muqueuse de la face postérieure de l\' hypopharynx dans le triangle de Killian.

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Presentation Transcript
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DIVERTICULE DE ZENKER

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Dr.M.BOUMENDJEL Dr.T.HAMMADA

CHU BENBADIS –CONSTANTINE-

SEMINAIRE ATELIERS DE FORMATION EN HGEAlger 19 et 20 Mai 2010

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DEFINITION

  • Hernie de la muqueuse de la face postérieure de l\'hypopharynx dans le triangle de Killian.
  • Historique: description autopsique : Ludlow de Bristol en 1764
  • Zenker : série d\'observations avec étude d\'ensemble en 1877
  • Gastro-entérologie [9-203-H-10] (1993)
  • Intérêt :

-La fréquence :50-80%

-N’est pas rare

-Dgc facile : Rx et endoscopie

-Cpc graves non négligeables

-Problème TRT : trt chirurgical ; trt endoscopique

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EPIDEMIOLOGIE

  • 1% des maladies de l’œsophage
  • Prévalence : 0.07 à 2%
  • Prédominance masculine : un Sex-ratio = 2.6/1 à 3.4/1
  • Race blanche +++
  • 6ème décennie.

T. De MeesterJ. Am. Coll. Surg2003

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ANAPATH

  • Le siège :à la face postérieure de l’oesophage dans une des 2 zones de faiblesse :
        • Killian
        • laimer
  • 1. CIP
  • 2. CP
  • 3. Killian
  • 4. Fibres œsophagiennes longitudinales.
  • Le collet :postérieur, au niveau de C6, diamètre = 0,5 à 3 cm.
  • La paroi :muqueuse et sous-muqueuse.
  • Le sac :à partir du pharynx ds l\'espace rétro-oesophagien, à gauche (90%)
  • Gastro-entérologie [9-203-H-10] (1993)
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PHYSIOPATH

Plusieurs hypothèses :

02 principaux aggravés par un troisième (anatomique ; fonctionnel ; RGO associé)

  • Association avec RGO et hernie hiatale
  •   hyperpression MCP (1970 Smiley et al).

H. LevardA. Blain and B. Gayetchir ORL 2005

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HISTOIRE NATURELLE

Elle est controversée

  • *Lahey et al et Payne et al 

*Ponette et al 

Le passage du groupe A vers les groupes suivants ne serait pas inéluctable.

A

B

C

D

  • J.-C. PignatA. Cosmidis and O. Merrotchir ORL 2005
complications
COMPLICATIONS

Risque de dégénérescence ×100 la population générale

Pulmonaires A ou C

Infectieuses Locales ou régionales

Compressions

Atteinte de l’état général

/poussées de diverticulite

péridiverticulite

adhésive de Grégoire.

l\'œsophagite phlegmoneuse de Guisez

ou fistulisation

/La médiastinite

/œsophagienne

/autres : rares de survenue tardive :

-nerveuse 

-trachéale

-carotidienne

Amaigrissement et troubles hydro-éléctrolytiques

-trachéobronchites à répétition

-broncho pneumopathie

-bronchite chronique

-abcès pulmonaire

-bronchectasies

  • J.-C. PignatA. Cosmidis and O. Merrotchir ORL 2005
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Toux, fausse routes, bronchopneumopathies d\'inhalation, asthme…

  • RESPIRATOIRES
  • Prémonitoires :
  • Corps étranger & picotement de la gorge
  • - une Dysphagie haute (70%)
  • - Régurgitations non acides : + fréquentes
  • + précoce
  • DIGESTIFS
  • ORL
  • Halène fétide, borborygme,
  • voix rauque et hyper sialorrhée.
  • ETUDE CLINIQUE
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Examens complémentaires

TOGD: en double contraste

BUT

  • 1.Procédure de choix pour dg
  • 2. la taille 
  • 3. Le siège 
  • 4. Irrégularité ou lacune
  • (Kc épidermoïde) 
  • 5. D\'autres D 
  • 6. HH et/ou RGO

RESULTATS

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Classification de Negus

stade Isimple image de hernie postérieure inconstante et passagère

stade II : image du diverticule constante à développement selon un axe horizontal avec amorce du bas fond

stade III: sac plus volumineux, il se verticalise et progresse dans la région cervicale basse voire médiastinale.

T. De MeesterJ. Am. Coll. Surg2003

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Classification de Van Overbeek

  • J.-C. PignatA. Cosmidis and O. Merrotchir ORL 2005
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RADIO CINEMA 

Visualise les petits diverticules

FOGD

  • Risque de perforation.
  • Si un carcinome épidermoïde est suspecté
  • Analyse le D de Zenker

Imagerie en coupes

Echo 

IRM et TDM:

  • En cas de complication 
  • Pas pour le DC.
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Manométrie œsophagienne

  • Indication :
  • manifestations cliniques de D sans formation diverticulaire constituée
        • Asynchronisme:relaxation du sphincter / contraction pharyngée
        • Sphincter supérieur:
            • hypertonie sphinctérienne
            • relaxationincomplète
            • incoordination entre la déglutition et la relaxation
  • sphinctérienne
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DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC POSITIF

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

  • Avant l’exploration radiologique
  • La néoplasie +++
  • Devant une image diverticulaire
  • Pseudo-diverticule de Zenker
  • Pseudo-diverticule
  • D de Killian-Jamieson
  • Terrain + Clinique
  • TOGD
  • D de Killian-Jamieson
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TRAITEMENT

OPTIONS THERAPEUTIQUES

Traitement chirurgicale

Traitement endoscopique

Rigide

Souple

  • -La myotomie
  • -La diverticulectomie
  • -La diverticulopexie
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TRAITEMENT CHIRURGICAL

-La myotomie

-La diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien = traitement de choix

-La diverticulopexie : risque de dégénérescence mais résultats identiques

indications opératoires

  • -Diverticules symptomatiques.
  • -DCT + M : volume > 5cm
  • -DPX : diverticules de 2 à 5cm et les patients très âgés
  • -Diverticules de moins de 2 cm de diamètre : M isolée.
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diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien

  • Position du patient et voie d’abord

AG

+

intubation

*Repérage du diverticule

*Collet repéré par deux fils de représentation

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Ladiverticulectomie 

  • par agrafeuse automatique
  • Suture manuelle de la muqueuse

ou

Myotomie du cricopharyngien

  • Suture de la musculeuse
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diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien

  • Complications
  • -Infection avec médiastinite : (↑ T° ; image Rx)
  • -Fistule :devenue rare.
  • -La sténose est rare : (dilatations)
  • -Paralysie récurrentielle
  • -La récidive :un traitement endoscopique est possible
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diverticulopexie

-Ne supprime aucun des temps délicats de l’intervention

-Pas d’ouverture muqueuse

-La pexie au sternocléidomastoïdien

  • *Complications
  • -La récidive 
  • -Le problème du nerf récurrent
  • =
  • diverticulectomie

Invagination du diverticule

-Invaginer la poche dans la lumière œsophagienne

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Diverticulectomie VS Diverticulopexie

-Etude rétrospective entre 1988 et 2006

/18 DPX + M 

/18 DCT+ M11/18

C.Brigand J CHIR 2008

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TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE 

Endoscopie rigide

1960 / Dolhman et Mattson

Principe

Indications

-Diverticules > 2 cm et/ou ≤ 5 cm

-Patient âgé et fragile, risque opératoire

Instrumentation

*Endoscopes

Gehanno;VanOverbeek;Weerda

  • *Ciseaux de Seiffert abandonnés
  • *Laser CO2
  • *EndoGIA: 32,5 mm de long
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Technique

  • Points communs
  • -Anesthésie générale par intubation.
  • -Position en hyper extension.
  • -Introduction en fermeture puis lames écartées selon besoin

Section aux ciseaux

Abandonnées

Section au laser CO2

– incision muq = 1 cm puis muscle vaporisé.

tranchée 15-20mm/1cm

–mur inférieur = 1 cm

la pince GIA

-laryngoscope de Weerda +++

-pince:

Introduite déverrouillée

ressortie fermée

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avantages

-AG + courte

-Reprise plus précoce de l’alimentation

-Durée hospitalisation <

-Succès fonctionnel idem

-Moins de complication

  • inconvénients
  • CI: arthrose cervicale
  • faible ouverture buccale
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Chirurgie vs endoscopie rigide

S.DARRASDESC/SCVO Juin 2005

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Endoscopie souple

1995 : Mulder et al / et Ishioka et al

Technique

  • Les points communs
  • Anesthésie locale
  • Sédation par midazolam en IV
  • ATB prophylaxie (needle knife)
  • -Tube nasogastrique
  • -Gastroscope souple + capuchon transparent placé au bout

ENDOSCOPY 2007

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NEEDLE KNIFE (Aiguilles de pré coupe)

= TECHNIQUE D’INCISION

septum disséqué: coupure et coagulation sur les 2/3 de sa hauteur

ENDOSCOPY 2007

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APC

-2 générateurs différents:

/APC 300 avec 99 w

/VIO APC 55 w et APC en mode pulsé

(mode pulsed 1)

ENDOSCOPY 2007

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FORCEPS DE COAGULATION MONOPOLAIRE

-pont saisi puis tiré dans le capuchon transparent

-coupure en utilisant un courant alternatif

coupure 120 w max

coagulation 60 w max

ENDOSCOPY 2007

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COMPLICATIONS

  • AVANTAGES

-fièvre

-infection 

-perforation : rare

-emphysème : 23%

-hémorragie : 6%

-récurrence :

7.1%-15% (APC) 

9.5% (forceps)

30% (needle knife)

retraitement

-Pas d’AG 

-Courte durée d’hospitalisation

-CPC faible

-Non CI :

arthrose cervicale

faible ouverture

buccale

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NEEDLE KNIFE 

-Etude rétrospective: 31 patients

« décembre 2001 /novembre 2004 »

  • NAS (numeric analogue scale) = 0 à 10
  • le succès clinique: NAS = 0 à 5

-retraitement si NAS ne diminue pas de plus de 2

  • *succès clinique comparable
  • *Le taux de complications plus bas

A.VOGELSANGEndoscopy 2007

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APC

-Etude rétrospective:41 patients «2002/2006 »

-Evaluation : sévérité symptômes cliniques:

« dysphagie; régurgitation; complications »

  • succés clinique comparable aux autres techniques de l’endoscope flexible
  • le taux de complications similaire

T.ROBENSTEINEnodoscopy 2007

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FORCEPS DE COAGULATION MONOPOLAIRE

  • -Etude rétrospective : 21 patients
  • -Dysphagie graduée:

0= N;1= aux solides; 2= aux semi solides; 3= aux liquides; 4= ne peut pas avaler la salive

P.CHRITIAENSENDOSCOPY 2007

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conclusion

-Le diverticule de Zenker = affection non rare-Dgc (+) facile-Plusieurs options thérapeutiques endoscopie souple = diminution de la morbidité opératoire-D’autres études sont nécessaires /endoscopie souple VS endoscopie rigide /l’approche optimale par endoscopie souple (needle knife vs APC ou forceps de coagulation monopolaire)

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