DIVERTICULE DE ZENKER
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DIVERTICULE DE ZENKER DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT Dr.M.BOUMENDJEL Dr.T.HAMMADA CHU BENBADIS CONSTANTINE- - PowerPoint PPT Presentation


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DIVERTICULE DE ZENKER DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT Dr.M.BOUMENDJEL Dr.T.HAMMADA CHU BENBADIS –CONSTANTINE-. SEMINAIRE ATELIERS DE FORMATION EN HGE Alger 19 et 20 Mai 2010. DEFINITION. H ernie de la muqueuse de la face postérieure de l' hypopharynx dans le triangle de Killian.

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Presentation Transcript

DIVERTICULE DE ZENKER

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Dr.M.BOUMENDJEL Dr.T.HAMMADA

CHU BENBADIS –CONSTANTINE-

SEMINAIRE ATELIERS DE FORMATION EN HGEAlger 19 et 20 Mai 2010


  • Hernie de la muqueuse de la face postérieure de l'hypopharynx dans le triangle de Killian.

  • Historique: description autopsique : Ludlow de Bristol en 1764

  • Zenker : série d'observations avec étude d'ensemble en 1877

  • Gastro-entérologie [9-203-H-10] (1993)

  • Intérêt :

    -La fréquence :50-80%

    -N’est pas rare

    -Dgc facile : Rx et endoscopie

    -Cpc graves non négligeables

    -Problème TRT : trt chirurgical ; trt endoscopique


  • 1% des maladies de l’œsophage

  • Prévalence : 0.07 à 2%

  • Prédominance masculine : un Sex-ratio = 2.6/1 à 3.4/1

  • Race blanche +++

  • 6ème décennie.

T. De MeesterJ. Am. Coll. Surg2003


  • Le siège :à la face postérieure de l’oesophage dans une des 2 zones de faiblesse :

    • Killian

    • laimer

  • 1. CIP

  • 2. CP

  • 3. Killian

  • 4. Fibres œsophagiennes longitudinales.

  • Le collet :postérieur, au niveau de C6, diamètre = 0,5 à 3 cm.

  • La paroi :muqueuse et sous-muqueuse.

  • Le sac :à partir du pharynx ds l'espace rétro-oesophagien, à gauche (90%)

    • Gastro-entérologie [9-203-H-10] (1993)


    Plusieurs hypothèses :

    02 principaux aggravés par un troisième (anatomique ; fonctionnel ; RGO associé)

    • Association avec RGO et hernie hiatale

    •   hyperpression MCP (1970 Smiley et al).

    H. LevardA. Blain and B. Gayetchir ORL 2005


    Elle est controversée

    • *Lahey et al et Payne et al 

      *Ponette et al 

      Le passage du groupe A vers les groupes suivants ne serait pas inéluctable.

    A

    B

    C

    D

    • J.-C. PignatA. Cosmidis and O. Merrotchir ORL 2005


    Complications
    COMPLICATIONS

    Risque de dégénérescence ×100 la population générale

    Pulmonaires A ou C

    Infectieuses Locales ou régionales

    Compressions

    Atteinte de l’état général

    /poussées de diverticulite

    péridiverticulite

    adhésive de Grégoire.

    l'œsophagite phlegmoneuse de Guisez

    ou fistulisation

    /La médiastinite

    /œsophagienne

    /autres : rares de survenue tardive :

    -nerveuse 

    -trachéale

    -carotidienne

    Amaigrissement et troubles hydro-éléctrolytiques

    -trachéobronchites à répétition

    -broncho pneumopathie

    -bronchite chronique

    -abcès pulmonaire

    -bronchectasies

    • J.-C. PignatA. Cosmidis and O. Merrotchir ORL 2005


    • Toux, fausse routes, bronchopneumopathies d'inhalation, asthme…

    • RESPIRATOIRES

    • Prémonitoires :

    • Corps étranger & picotement de la gorge

    • - une Dysphagie haute (70%)

    • - Régurgitations non acides : + fréquentes

    • + précoce

    • DIGESTIFS

    • ORL

    • Halène fétide, borborygme,

    • voix rauque et hyper sialorrhée.

    • ETUDE CLINIQUE


    Examens complémentaires

    TOGD: en double contraste

    BUT

    • 1.Procédure de choix pour dg

    • 2. la taille 

    • 3. Le siège 

    • 4. Irrégularité ou lacune

    • (Kc épidermoïde) 

    • 5. D'autres D 

    • 6. HH et/ou RGO

    RESULTATS


    Classification de Negus

    stade Isimple image de hernie postérieure inconstante et passagère

    stade II : image du diverticule constante à développement selon un axe horizontal avec amorce du bas fond

    stade III: sac plus volumineux, il se verticalise et progresse dans la région cervicale basse voire médiastinale.

    T. De MeesterJ. Am. Coll. Surg2003


    Classification de Van Overbeek

    • J.-C. PignatA. Cosmidis and O. Merrotchir ORL 2005


    RADIO CINEMA 

    Visualise les petits diverticules

    FOGD

    • Risque de perforation.

    • Si un carcinome épidermoïde est suspecté

    • Analyse le D de Zenker

      Imagerie en coupes

      Echo 

      IRM et TDM:

    • En cas de complication 

    • Pas pour le DC.


    • Manométrie œsophagienne

    • Indication :

    • manifestations cliniques de D sans formation diverticulaire constituée

      • Asynchronisme:relaxation du sphincter / contraction pharyngée

      • Sphincter supérieur:

        • hypertonie sphinctérienne

        • relaxationincomplète

        • incoordination entre la déglutition et la relaxation

  • sphinctérienne


  • DIAGNOSTIC POSITIF

    DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

    • Avant l’exploration radiologique

    • La néoplasie +++

    • Devant une image diverticulaire

    • Pseudo-diverticule de Zenker

    • Pseudo-diverticule

    • D de Killian-Jamieson

    • Terrain + Clinique

    • TOGD

    • D de Killian-Jamieson


    OPTIONS THERAPEUTIQUES

    Traitement chirurgicale

    Traitement endoscopique

    Rigide

    Souple

    • -La myotomie

    • -La diverticulectomie

    • -La diverticulopexie


    TRAITEMENT CHIRURGICAL

    -La myotomie

    -La diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien = traitement de choix

    -La diverticulopexie : risque de dégénérescence mais résultats identiques

    indications opératoires

    • -Diverticules symptomatiques.

    • -DCT + M : volume > 5cm

    • -DPX : diverticules de 2 à 5cm et les patients très âgés

    • -Diverticules de moins de 2 cm de diamètre : M isolée.


    diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien

    • Position du patient et voie d’abord

    AG

    +

    intubation

    *Repérage du diverticule

    *Collet repéré par deux fils de représentation


    • Ladiverticulectomie 

    • par agrafeuse automatique

    • Suture manuelle de la muqueuse

    ou

    Myotomie du cricopharyngien

    • Suture de la musculeuse


    diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien

    • Complications

    • -Infection avec médiastinite : (↑ T° ; image Rx)

    • -Fistule :devenue rare.

    • -La sténose est rare : (dilatations)

    • -Paralysie récurrentielle

    • -La récidive :un traitement endoscopique est possible


    diverticulopexie

    -Ne supprime aucun des temps délicats de l’intervention

    -Pas d’ouverture muqueuse

    -La pexie au sternocléidomastoïdien

    • *Complications

    • -La récidive 

    • -Le problème du nerf récurrent

    • =

    • diverticulectomie

    Invagination du diverticule

    -Invaginer la poche dans la lumière œsophagienne


    Diverticulectomie VS Diverticulopexie

    -Etude rétrospective entre 1988 et 2006

    /18 DPX + M 

    /18 DCT+ M11/18

    C.Brigand J CHIR 2008


    Résultats des études récentes

    C.Brigand J CHIR 2008


    TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE 

    Endoscopie rigide

    1960 / Dolhman et Mattson

    Principe

    Indications

    -Diverticules > 2 cm et/ou ≤ 5 cm

    -Patient âgé et fragile, risque opératoire

    Instrumentation

    *Endoscopes

    Gehanno;VanOverbeek;Weerda

    • *Ciseaux de Seiffert abandonnés

    • *Laser CO2

    • *EndoGIA: 32,5 mm de long


    Technique

    • Points communs

    • -Anesthésie générale par intubation.

    • -Position en hyper extension.

    • -Introduction en fermeture puis lames écartées selon besoin

    Section aux ciseaux

    Abandonnées

    Section au laser CO2

    – incision muq = 1 cm puis muscle vaporisé.

    tranchée 15-20mm/1cm

    –mur inférieur = 1 cm

    la pince GIA

    -laryngoscope de Weerda +++

    -pince:

    Introduite déverrouillée

    ressortie fermée


    avantages

    -AG + courte

    -Reprise plus précoce de l’alimentation

    -Durée hospitalisation <

    -Succès fonctionnel idem

    -Moins de complication

    • inconvénients

    • CI: arthrose cervicale

    • faible ouverture buccale


    Chirurgie vs endoscopie rigide

    S.DARRASDESC/SCVO Juin 2005


    Endoscopie souple

    1995 : Mulder et al / et Ishioka et al

    Technique

    • Les points communs

    • Anesthésie locale

    • Sédation par midazolam en IV

    • ATB prophylaxie (needle knife)

    • -Tube nasogastrique

    • -Gastroscope souple + capuchon transparent placé au bout

    ENDOSCOPY 2007


    NEEDLE KNIFE (Aiguilles de pré coupe)

    = TECHNIQUE D’INCISION

    septum disséqué: coupure et coagulation sur les 2/3 de sa hauteur

    ENDOSCOPY 2007


    APC

    -2 générateurs différents:

    /APC 300 avec 99 w

    /VIO APC 55 w et APC en mode pulsé

    (mode pulsed 1)

    ENDOSCOPY 2007


    FORCEPS DE COAGULATION MONOPOLAIRE

    -pont saisi puis tiré dans le capuchon transparent

    -coupure en utilisant un courant alternatif

    coupure 120 w max

    coagulation 60 w max

    ENDOSCOPY 2007


    • AVANTAGES

    -fièvre

    -infection 

    -perforation : rare

    -emphysème : 23%

    -hémorragie : 6%

    -récurrence :

    7.1%-15% (APC) 

    9.5% (forceps)

    30% (needle knife)

    retraitement

    -Pas d’AG 

    -Courte durée d’hospitalisation

    -CPC faible

    -Non CI :

    arthrose cervicale

    faible ouverture

    buccale


    NEEDLE KNIFE 

    -Etude rétrospective: 31 patients

    « décembre 2001 /novembre 2004 »

    • NAS (numeric analogue scale) = 0 à 10

    • le succès clinique: NAS = 0 à 5

      -retraitement si NAS ne diminue pas de plus de 2

    • *succès clinique comparable

    • *Le taux de complications plus bas

    A.VOGELSANGEndoscopy 2007


    APC

    -Etude rétrospective:41 patients «2002/2006 »

    -Evaluation : sévérité symptômes cliniques:

    « dysphagie; régurgitation; complications »

    • succés clinique comparable aux autres techniques de l’endoscope flexible

    • le taux de complications similaire

    T.ROBENSTEINEnodoscopy 2007


    FORCEPS DE COAGULATION MONOPOLAIRE

    • -Etude rétrospective : 21 patients

    • -Dysphagie graduée:

      0= N;1= aux solides; 2= aux semi solides; 3= aux liquides; 4= ne peut pas avaler la salive

    P.CHRITIAENSENDOSCOPY 2007


    conclusion

    -Le diverticule de Zenker = affection non rare-Dgc (+) facile-Plusieurs options thérapeutiques endoscopie souple = diminution de la morbidité opératoire-D’autres études sont nécessaires /endoscopie souple VS endoscopie rigide /l’approche optimale par endoscopie souple (needle knife vs APC ou forceps de coagulation monopolaire)



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