HERNIA INGUINAL

2. CONCEPTO DE HERNIA Protrusi�n de cualquier estructura anat�mica por un orificio anat�mico o adquirido, o un debilitamiento de la pared m�sculo-aponeur�tica, el cual hay desplazamiento de su sitio habitual.

3. DEFINIC�ON DE HERNIA ABDOMINAL Protrusi�n ocasional o permanente, de una v�scera o tejido a traves de un orificio o defecto de la pared abdominal, anat�micamente constituido.

6. LOCALIZACI�N H. inguinal. H. crural. H. umbilical. H. epig�strica. H. Spiegel. H. Lumbar ETC..

7. CONDICI�N

8. CONTENIDO Intestino Delgado Intestino Grueso Vejiga Ap�ndice Divert�culo de Meckel (Littre) ETC

9. ETIOLOGIA Cong�nitas: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) y persistencia del conducto de NUCK en la mujer. Adquiridas. Recidivantes: posquir�rgico, eventraci�n Traum�tica.

10. ANATOMIA REGI�N INGUINAL Piel Tej. Celular subcut�neo: camp. y ecarp. Aponeurosis oblicuo mayor Musculo oblicuo menor y transverso fascia tranversalis Grasa preperitoneal peritoneo

11. CONDUCTO INGUINAL Cilindro achatado de aproximadamente 4 cent�metros en longitud y est� situado 2 a 4 cent�metros cef�lico al ligamento inguinal. Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. oblicuo mayor, Anillo inguinal profundo: fascia transversalis contiene el cord�n esperm�tico o el ligamento redondo del �tero El canal cursa de lateral a intermedio, de profundo a superficial, y de cef�lico a caudal.

12. PAREDES DEL TRAYECTO INGUINAL Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayor y fibras del m�sculo oblicuo menor . Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia trans-versalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tend�n conjunto y ligamentos reflejos de la zona. Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso. Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal, ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle.

14. HERNIA INGUINAL

15. ETIOLOGIA Y PATOGENIA A)��� Factores Predisponentes��� 1.��� Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable.��� 2.��� Edad:���� Hernia Inguinal Indirecta: M�s frecuente en j�venes en el primer a�o de vida, porcentaje de incidencia m�s alta entre los 15 a 20 a�os, gran repunte de incidencia por los ejercicios f�sicos.���� Hernia Inguinal Directa: M�s frecuente en la edad adulta, rara en ni�o

16. 3.��� Sexo: Hernia Inguinal Indirecta: M�s frecuente en hombres que en mujeres en relaci�n de 9 a 1 por desarrollo embriol�gico testicular. Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener �stas la pared posterior m�s resistente. ETIOLOGIA Y PATOGENIA

17. 4.��� Obesidad: Por aumento de la presi�n intrabdominal por infiltraci�n grasa a la pared, epipl�n y peritoneo, favoreciendo as� deslizamiento de serosa, y de esta manera formando as� el lipoma preherniario, dando como consecuencia: Infiltraci�n grasa del m�sculo transverso, Deterioro musculoaponeur�tico especialmente en las directas, Otros factores posturales que a la larga van a relajar los m�sculos y anillos inguinales.

18. B)��� Factores Desencadenantes Aumento de la presi�n intraabdominal como principal factor. Otros: Estre�imiento. estrechez uretral en la mujer. s�ndrome prost�tico en el hombre. bronquitis cr�nica. enfisema pulmonar. Asma. levantadores de pesas.

19. CAUSAS CONG�NITAS: Falta de obliteraci�n del proceso vaginal deformidades p�lvicas Atrofia de la vejiga Patolog�as del col�geno ADQUIRIDAS: Tensiones y esfuerzos durante la vida: Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el levantar objetos pesados. Trauma.

20. DIAGNOSTICO CL�NICO: Abombamiento en la regi�n inguinal Dolor de menor importancia o malestar vago asociado al abombamiento, Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso vascular intestinal Parestesia: compromiso de los nervios por compresi�n

21. Examen f�sico abdominal Paciente de pie: Inspecci�n: perdida de simetr�a en el �rea inguinal o abombamiento discreto Maniobra de valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento. Palpaci�n: Maniobra de Landivar.

22. Diagn�stico diferencial Hernia Femoral Adenitis Inguinal Test�culos Ect�picos Lipoma Varicocele Hematoma Absceso del Psoas Adenitis Femoral Hidrocele Linfoma Tuberculosis Neoplasia Metastasica Epididimitis Torsi�n Testicular Aneurisma o pseudoaneurisma Femoral Quiste Seb�ceo Hidradenitis de gl�ndulas apocrinas inguinales

24. Clasificaci�n de Casten (1967) Estadio I: hernia inguinal indirectas con anillo inguinal interno intacto. (lactantes y ni�os) Estadio II: hernia indirecta con anillo interno aumentado de tama�o, distorsionado. Estadio III: hernias directas y femorales

25. Clasificaci�n de Mc Vay (1970) Estadio 1: hernia indirecta peque�a (ligadura alta del saco y recontracci�n del anillo interno Estadio 2: hernia inguinal mediana Estadio 3: hernias inguinales directas o indirectas de gran tama�o Estadio 4: hernias femorales o crurales Estadio 2,3 y 4 herniorrafia al ligamento de cooper

26. Clasificaci�n de Gilbert (1989) Tipo I: hernia indirecta con anillo interno peque�o, estrecho, apretado apto para la colocaci�n de una pr�tesis prolene� de 6x11 cm plegada en forma de paraguas a trav�s del orificio Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tama�o no mas de 4cm con capacidad a�n de sostener la protesis

27. Tipo III: anillo interno con mas de 4 cm y un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epig�stricos. Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defetuoso. Tipo V: peque�os defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diametro

28. Clasificaci�n de Nyhus (1991) Tipo I: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno normal, (ej.hernia pedi�trica) Tipo II: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno dilatado pero la pared inguinal posterior intacta; los vasos epigastricos profundos inferiores no desplazados Tipo III: Defecto de la pared posterior�� A. Hernia inguinal directa�� B. Hernia inguinal indirecta: el anillo inguinal interno dilatado, medialmente agrandado� o destruyendo la fascia transversalis del tri�ngulo de Hesselbach (ej., escrotal masiva, deslizante, o la hernia en��pantal�n).�� C. Hernia Femoral Tipo IV: Hernia Recurrente�� A. Directa�� B. Indirecta�� C. Femoral�� D. Combinada

29. Clasificaci�n de Bendavid (1993) Tipo 1 o antero-lateral (indirecta): estadio 1: desde el anillo inguinal interno hasta el externo. estadio 2: sobrepasa el anillo externo pero no llega al escroto estadio 3: llega al escroto

30. Tipo 2: antero- medial (directa): Estadio 1: hernia ubicada en los limites del canal inguinal sin sobrepasarlos. Estadio 2: llega al anillo inguinal externo pero no al escroto. Estadio 3: alcanza el escroto.

31. Clasificaci�n de Aachen Schumpelick y Artl describen en 1995 Tipo 1: tama�o normal de anillo inguinal interno. Hasta 1.5 cm Tipo 2: hernias directas e indirectas de 1.5 cm hasta 3 cm Tipo 3: orificio mayor de 3 cm A los tipos se les a�aden la letra �C� para las mixtas, �L� para las laterales o indirectas, �M� para las madeiales o directas.

32. Clasificaci�n de stoppa (1996-1998) Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno normal (- 2cm) Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con un factor agravante Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con factores agravantes Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con factores agravantes.

33. Clasificaci�n de Campanelli (1996) Hernias recidivantes: Tipo R1: primera recidiva inguinal de hernia indirecta, de dimensi�n inferior a 2cm en pte no obeso Tipo R2: primera recidiva inguinal de hernia directa, menor de 2 cm y en ptes no obesos Tipo R3: todas las hernias recidivadas mas de una vez

34. TRATAMIENTO QUIRURGICO T�CNICA DE BASSINI T�CNICA DE Mc VAY T�CNICA DE ANDREWS-Mc VAY T�CNICA DE SHOULDICE T�CNICA DE LICHTENSTEIN T�CNICA DE NYHUS TECNICA LAPAROSC�PICA

35. T�CNICA DE BASSINI Extirpaci�n del saco lo mas afuera posible Reducci�n de di�metro del orificio inguinal. Aproximaci�n del tend�n conjunto al ligamento inguinal. Hernias inguinales indirectas y peque�as hernias inguinales directas.

37. T�CNICA DE Mc VAY Extirpaci�n del saco lo mas afuera posible Reducci�n de di�metro del orificio inguinal. Sutura sin tensi�n del tend�n conjunto al ligamento de Cooper. hernias inguinales grandes, de hernias inguinales directas, de hernias recurrentes de la ingle, y de hernias femorales

39. T�CNICA DE ANDREWS-Mc VAY Plisado de la pared posterior de canal inguinal para reforzarla. Sutura en forma de �U� del m. oblicuo mayor con el menor. Fijaci�n del tend�n conjunto al ligamento de Cooper.

40. T�CNICA DE SHOULDICE reparaci�n de la pared posterior imbricando varias capas anat�micas, conformando 4 l�neas de sutura para conseguir el refuerzo de la pared posterior. La operaci�n se realiza con anestesia local

42. T�CNICA DE LICHTENSTEIN Hernioplastia con malla libre de tensi�n Refuerzo el piso del conducto inguinal con una malla de polipropileno El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal con sutura continua (no m�s de 4 pasadas), terminando lateral al orificio profundo

44. T�CNICA DE NYHUS Herniorrafia preperitoneal Por delante del peritoneo se coloca la malla Incisi�n 3 a 4 cm sobre el pubis se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatom�a de la pared posterior se reduce el saco herniario y se aplica malla (seg�n defecto) preperitoneal.

45. T�CNICA LAPAROSC�PICA visualizar el defecto de la hernia y la anatom�a circundante con claridad y ampliaci�n realzadas. Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars intraperitoneales y la creaci�n de un colgajo peritoneal sobre el �rea inguinal posterior Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.

46. COMPLICACIONES Retenci�n urinaria: exceso de liquido por v�a parenteral, uso de opi�ceos y analg�sicos. Infecci�n: personas mayores de 60 a�os. Recurrencia: no hay t�cnica que se salve Atrofia testicular / Orquitis isqu�mica: secci�n y ligadura de las peque�as venas del cord�n, dolor escrotal y fiebre

47. Diseyaculaci�n: sensaci�n quemante antes y durante la eyaculaci�n. Seroma: colecci�n de suero en una herida operatoria, que contiene leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y reacci�n a cuerpo extra�o. Hematomas. Dolor postoperatorio Parestesia escrotal: lesi�n del nervio ilioinguinal.