SYNDROMES DEPRESSIFS DU SUJET AGE

1. SYNDROMES DEPRESSIFS DU SUJET AGE JM DOREY Hôpital de la Charité CHU St-Etienne

2. INTRODUCTION • Pathologie fréquente • Qui augmente la morbi-mortalité • sous diagnostiquée car: • Présentation clinique souvent atypique + co-morbidité. • La tristesse trop souvent considérée comme normale chez le sujet âgé • Nécessite de prendre du temps • Traitements efficaces • Non systématiquement prescrits • Durée de traitement souvent trop courte

3. EPIDEMIOLOGIE • 1/3 des sujets de plus de 65 ans ont une symptomatologie dépressive dont: • 2 à 3%: Épisodes dépressifs majeurs • 10 à 15%: Episodes dysphoriques • En médecine générale: 15 à 30% des sujets âgés ont des symptômes dépressifs. • 50% sont diagnostiqués • 20% sont traités de façon adéquate • 40% des sujets en institution seraient dépressifs • Prévalence du décès par suicide 2 fois plus importante que chez le sujet jeune.

5. Évaluation du risque suicidaire (Anaes, 2000) • 1) Niveau de souffrance psychique. • 2) Degré d ’intentionnalité • (idée suicidaire programmation). • 3) Éléments d ’impulsivité. • 4) Facteurs précipitants. • 5) Présence de moyen létaux à disposition. • 6) Qualité du soutien de l ’entourage. proche: facteur de protection ou de risque ?

6. Facteurs de risque de dépression • Sexe féminin • Antécédent de dépression • Maladies somatiques sévères ou douloureuses • Désafférentation sensorielle • Handicap fonctionnel important • Traumas psychiques: Conjoint malade • Facteurs sociaux • Veuvage, Isolement, Institution • Difficultés financières

7. Vieillissement: Période de crise • Cadre théorique de la crise: rupture d ’un état d ’équilibre. Pour acquérir une nouvelle stabilité, l ’individu doit s’ajuster aux contraintes et aux changements qui lui sont imposés en mettant en œuvre des processus de réadaptation qui lui sont propres. • Le dépassement de la crise dépendra la personnalité mais également de la force des contraintes et des stress auxquels il est exposé.

8. Vieillissement: Période de crise • Période de fragilisation en raison des pertes • Perte de l ’activité professionnelle • Diminution des liens sociaux • Pertes des personnes chères • Diminution des performances psychiques et physiques • Prise de conscience de la finitude • Nécessité d’une adaptation à ces pertes • Fréquentes dépressions réactionnelles • Adaptation plus difficile pour les personnalités passives dépendantes et narcissiques

9. Vieillissement cérébral • Modification du métabolisme des neuro-médiateurs • Dysrégulation des systèmes dopaminergiques et sérotoninergiques: Dépression • Altération du système cholinergique: Alzheimer • Si facteurs de risque vasculaire: • Lésions cérébrales, surtout frontales, avec atteinte de zones stratégiques dans le système limbique: Apathie, Dépression vasculaire (30%)

10. Une Pathologie sous diagnostiquée • Perception de la dépression par le sujet âgé lui même(ENHMA,1996) • 58%: Il est normal de déprimer avec l ’âge • 49%: Signe de faiblesse perçu comme un laisser-aller conséquence: • Dépression non exprimée spontanément • Médecins généralistes en première ligne • 75% sujets jeunes déprimés VS 40% sujets âgés déprimés suivis par un psychiatre • Point de vue médical rejoignant celui du patient: Dépression=conséquence du vieillissement.

11. Une Pathologie sous diagnostiquée • Alexithymie: • définition: incapacité ou grande difficulté à exprimer ses émotions et ses sentiments. • Littéralement: absence de mot pour exprimer les émotions. • Intrication médico-psychologique • Tableau clinique atypique DEPRESSION MALADIE ORGANIQUE

12. Syndrome dépressif: présentation classique • Critéres DSM IV: épisode dépressif majeur (5 critères) • 1) Humeur dépressive continue. • 2) Perte d’intérêt ou de plaisir (Anhédonie). • 3) Perte ou gain de poids. • 4) Insomnies/hypersomnies. • 5) Agitation/Ralentissement psychomoteur. • 6) Asthénie. • 7) sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive. • 8) Troubles de concentration • 9) Pensées de mort recurrentes

13. UNE CLINIQUE POLYMORPHE Hostilité Régression Somatisation TREPIED DEPRESSIF -tristesse de l ’humeur -ralentissement psychomoteur -idées de mort Apathie Déclin cognitif Hypochondrie Anxiété Délire

14. UNE CLINIQUE POLYMORPHE Hostilité Régression Somatisation Somatisation TREPIED DEPRESSIF -tristesse de l ’humeur -ralentissement psychomoteur -idées de mort Apathie Déclin cognitif Hypochondrie Anxiété Délire

15. DEPRESSION MASQUEE • Humeur dépressive masquée par les symptômes somatiques. • Inadéquation entre les plaintes somatiques et l’examen clinique. • Céphalées, douleurs dorso-lombaires ou abdo, précordialgies… • Discours très opératoire parfois dans la revendication, logique avec peu de référence aux affects. • Multiplication des examens complémentaires qui conforte les angoisses du patients.

16. DEPRESSION HOSTILE (Monfort,1994) • Patient irritable, coléreux, hostile, opposant, parfois mutique (agressivité active VS agressivité passive). • Projection sur l ’entourage du malaise interne. • Favorisé par un délire associé. • Niveau d ’agressivité variable dans la journée et en fonction de l ’interlocuteur. • Les réactions en miroir de l ’entourage entretiennent l ’agressivité. • Réaction d ’évitement et de rejet des proches.

17. DEPRESSION ANXIEUSE • Personnalité anxieuse pré-morbide. • Parfois, existence d’un facteur déclenchant. • Angoisse flottante, sans objet, avec crises paroxystiques reliées à des faits anodins. • Inhibition physique et psychique Vs instabilité motrice. • chutes / situation de mise en danger. • Sollicitations, cris, appels à l ’aide: « au secours ! », « aidez moi »... • Sentiments d ’incapacité. • Dépendance croissante vis à vis des proches

18. Dépression délirante du vieillard (>85 ans). • Délire centripète, centré sur l ’environnement: « Je suis victime ». • Thèmes de préjudice, de persécution, de jalousie, de vol, nourriture empoisonnée... • Délire sectorisé dans certains domaines de la vie quotidienne (voisins, famille, personnel soignant…) • Mécanismes interprétatifs (++). • Parfois mécanismes hallucinatoires: • Adhésion modérée aux hallucinations dont le caractère absurde peut être critiqué. • Anxiété souvent modérée. • Absence de réticence pour en parler.

19. Dépression délirante du vieillard (>85 ans). • Pas de syndrome dissociatif comme dans les psychoses: Discours cohérent avec la pensée du patient. • Balance entre symptômes dépressifs et délire. • Facteurs favorisants: • Isolement social et affectif. • Désafférentation sensorielle. • Déclin cognitif.

20. Délires spécifiques • Syndrome du compagnon tardif: • Le compagnon est d ’abord imaginé puis halluciné. Il peut être reporté sur un aidant, sa propre image spéculaire, sur un objet familier inanimé. • Peut accompagner les deuils. • Critique de l ’expérience délirante. • Retrouvé également dans les démences. • Syndrome de Charles Bonnet:hallucinations visuelles complexes riches en détails comportant souvent des personnages et des animaux

21. Délirer pour lutter contre la dépression ? • Explication psychodynamique • Le délire une tentative d ’adaptation? • Permet de rétablir une cohérence entre l ’affectivité et ce qui est perçu du monde environnant. • Le délire: modalité de lutte contre l ’isolement, la solitude affective et la dépression • Délire = Défense active et positive contre la dépression. • Dans cette perspective, le délire ne doit pas forcément être traité ou supprimé.

22. SCPD en fonction du type de personnalité (Auguste, 2006)

23. Dépression mélancolique • Délire centrifuge centré sur le patient: « je suis coupable ». • Ralentissement psycho-moteur / stupeur / Catatonie VS Instabilité motrice. • Confusion / troubles cognitifs. • Thèmes: indignité, incurabilité, culpabilité, ruine, envoûtement, possession diabolique, hypochondrie... • Mécanismes: • interprétation / intuition • H coenesthésiques et acoustico-verbales.

24. Dépression mélancolique • Syndrome d ’Ekbaum ou délire d ’infestation: État persistant durant lequel le patient croit que de petits animaux tels que des insectes, de la vermine ou des asticots vivent et se développent sous la peau » • Syndrome de Cotard: Conviction délirante que les intestins ne fonctionnent plus, qu’ils disparaissent ou qu’ils pourrissent.

25. Dépression mélancolique • Cadre nosologique • Dépression unipolaire. • Dépression bipolaire +++: • Maladie bipolaire à début précoce: Épisode dépressif récurrent sur maladie bipolaire connue d’évolution ancienne. • Maladie bipolaire à révélation tardive: • Maladie bipolaire d’évolution ancienne mais méconnue. • Maladie bipolaire de novo de la personne âgée.

26. CAS CLINIQUE • Homme. 84 ans. Cs neurologique pour tr cognitif + SCPD. • Comportement: Labilité de l ’humeur; Jovialité / irritabilité / provocation; Perte des convenances sociales; ne fait plus rien; troubles du sommeil; perte d ’autonomie. • Évaluation neuropsychologique: • MMS = 25/30; Grobber = 37/48; Syndrome frontal. • Décalage entre intensité SCPD et déclin cognitif • Maladie neurodégénérative + Co-morbidité psy.

27. Antécédents psychiatriques: - Épisode dépressif majeur + symptômes psychotiques en 1967. - Sismothérapie + choc à l ’insuline.

28. D Antécédents psychiatriques: - Épisode dépressif majeur + symptômes psychotiques en 1967. - Sismothérapie + choc à l ’insuline.

29. D Antécédents psychiatriques: - Épisode dépressif majeur + symptômes psychotiques en 1967. - Sismothérapie + choc à l ’insuline. Tempérament: Alternance hyperactivité / abattement Tendance irritable / autoritaire

30. Dm Antécédents psychiatriques: - Épisode dépressif majeur + symptômes psychotiques en 1967. - Sismothérapie + choc à l ’insuline. Tempérament: Alternance hyperactivité / abattement Tendance irritable / autoritaire PMD type II ?

31. S D S Dm Antécédents psychiatriques: - Épisode dépressif majeur + symptômes psychotiques en 1967. - Sismothérapie + choc à l ’insuline. Tempérament: Alternance hyperactivité / abattement Tendance irritable / autoritaire PMD type II ?

32. S D S Dm dm Antécédents psychiatriques: - Épisode dépressif majeur + symptômes psychotiques en 1967. - Sismothérapie + choc à l ’insuline. Tempérament: Alternance hyperactivité / abattement Tendance irritable / autoritaire PMD type II ?

33. Maladie bipolaire du sujet âgé Maladie bipolaire du sujet âgé • Tableau clinique souvent atypique avec fréquence des épisodes mixtes et des cycles rapide et symptômes moins « pures » que chez le jeune: • Irritabilité, instabilité, colére, déambulation. • Persécution, méfiance > Mégalomanie. • Tachypsychie confuse. • Troubles cognitifs. • Insomnies; inversion du cycle de sommeil. • Anxiété ++. • Labilité de l ’humeur. Euphorie rare.

34. Maladie bipolaire • Type I: épisode dépressif majeurs + épisode maniaque. • Type II: épisode dépressif majeur + épisode hypomaniaque. • Dépression unipolaire: maladie bipolaire sous jacente pas encore exprimée? • Formes cliniques atypiques mais fréquentes: • Épisodes mixtes • cycles rapides.

35. Pathogénie maladie Bipolaire • Combinaison entre facteurs de vulnérabilité génétique et facteurs environnementaux épigénétiques. • En fonction du poids de ces facteurs ( et des événements de vie ultérieurs) risque plus ou moins élevé d ’exprimer un trouble bipolaire. • Concept de vulnérabilité tempéramentale.

36. Maladie bipolaire D monopolaire Type I D + M Type II D + m SPECTRE BIPOLAIRE Personnalité pré-disposante ou maladie bipolaire atténuée - personnalité cyclothymique - Approche temperamentale (Akiskal): hyperthymique, cyclothymique, dysphorique, impulsif

37. Épidémiologie du spectre bipolaire • Prévalence formes typiques ( type I et II): • 1 à 2% • Prévalence du spectre bipolaire: • 4 à 7% (Angst 1998, Judd 2002). • Risque TS majoré / Risque psycho-social / Antécédents familiaux de troubles thymiques. • Fréquences des troubles du spectre bipolaire non repérés. • Quels liens entre spectre bipolaire et démence ?

38. Comportementaux. Agitation Agressivité Instabilité psychomotrice Compulsions Troubles des conduites élémentaires. Du sommeil Des conduites alimentaires Chevauchement clinique entre symptômes bipolaires et SCPD • Affectifs et émotionnels. • Dépression • Anxiété • Apathie • Exaltation de l’humeur • Perturbations émotionnelles • Conduites régressives • Psychotiques. • Hallucinations • Troubles perceptifs • Idées délirantes

39. Diagnostic rétrospectif de « trouble possible » du spectre bipolaire • Description sémiologique de l’épisode thymique ou des SCPD. • Exploration antécédents psy personnels: • Si dépression recherche de symptômes hypomaniaques • Faire décrire la personnalité prémorbide: recherche d ’un tempérament prédisposant. • Faire décrire événements de vie • Recherche antécédents psy familiaux • hospitalisation, TS, Suicide, traitement psychotropes. • Faire arbre généalogique.

40. Diagnostic rétrospectif de « trouble possible » du spectre bipolaire • Implication: • Tenter introduction thymorégulateur • Contre indication antidépresseur car: • Risque virage maniaque • Risque de passage en cycle rapide

41. Mr S, 74 ans, déprime depuis la chute de son pommier • Anamnèse: • TC/ sans PC, scanner cérébral: petit HSD frontal. • Tassement vertébral hyperalgique. • Amnésie lacunaire • Famille: modification brutale du caractère; passif, apathique, indifférence affective, arrêt de ses activités antérieures (Bricolage, violon). • Mr S: Plainte Douloureuse à la mobilisation ++ justifiant son apathie. Dévalorisation. Manque de goût. Troubles de concentration. Pas de plainte cognitive spontanée. • Atcd médicaux: HTA; ACFA; Hypercholesterolémie, DNID.

42. Mr S, 74 ans • Interrogatoire ciblé cognition: troubles cognitifs minimes (existaient-ils avent la chute ?): trou de mémoire, désorientation en voiture, difficulté à trouver ses mots. • Autonome pour les AVQ • MMS: 28/30; ralentissement idéique. • Hypothèses diagnostiques ?

43. Mr S, 74 ans • L ’interrogatoire ciblé cognition: troubles cognitifs minimes (existaient-ils avent la chute ?): trou de mémoire, désorientation en voiture, difficulté à trouver ses mots. • Autonome pour les AVQ • MMS: 28/30; ralentissement idéique. • Hypothèses diagnostiques ? • Déclin cognitif léger qui préexistait avent la chute ? • Symptomatologie séquellaire du TC ? • Dépression réactionnelle aux douleurs séquellaires ? • Saignement HSD? • Conduite à tenir ?

44. Mr S, 74 ans • Évaluation neuropsychologique: • Grober: 37/48 --> pas d’effet d’apprentissage, peu d’effet de l’indicage. • subtest de la WAIS-R: • similitudes: perturbées ++ • Pas de troubles praxiques • Langage • DO 80: 77/80. • Fluences catégorielles diminuées • Stroop et TMT perturbés: Interférence, perte de flexibilité mentale--> syndrome dysexécutif. • Scanner cérébral: atrophie à prédominance postérieure

45. Mr S, 74 ans • Diagnostic retenu: MA légère + dépression • Traitement: IRS + IAcE (Inhibiteur acétyl-choline estérase) • Évolution à 1 an: • Aggravation de l ’Apathie; opposition à la toilette; réméergence des plaintes douloureuses • Famille très inquiète; surstimulation de Mr S. • Mr S: dévalorisation, conscience douloureuse des troubles mnésiques. • MMS= 25/30 --> 0/3 en rappel différé • Épouse déprimée et irritable car souffre d ’une maladie de parkinson • Hospitalisation: • En 48 heures: reprise d ’activité, disparition de l’apathie, participation active aux groupes, jovialité. Demande son violon.

46. DEPRESSION ET DEMENCE DEPRESSION DEMENCE

47. DEPRESSION ET DEMENCE • Plusieurs situations (Camus,1995) • La dépression (pseudo démentielle ou non) favorise la survenue ultérieure d ’une démence • Dépression et Démence sont indépendantes, leur coexistence est fortuite • Dépression secondaire à la démence (20 à 50%) • Réactionnelle: prise de conscience du déclin cognitif • Endogène: conséquence des remaniements neuro-bio-chimiques de la démence

48. Évolution de la maladie d ’Alzheimer Déclin cognitif Stade pré-clinique Stade pré- démentiel Stade de démence MCI/MAPD institution Perte autonomie Temps 10 ans 2-3 ans 10 ans

49. DEPRESSION ET DEMENCE • Dépression inaugurale après 50 ans FACTEUR DE RISQUE DE MA Intérêt de bien connaître l ’histoire clinique et les bilans neuropsy qui vont aider à établir un diagnostic neurologique ou psychiatrique

50. DEPRESSION, DEMENCE, APATHIE DEPRESSION DEMENCE APATHIE