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  1. HIV职业暴露及其防护 克林顿基金会 临床组

  2. 概述 • 职业暴露:职业暴露是指医疗卫生 • 工作人员、实验室工作人员及有关监管 • 人员在从事HIV/AIDS诊断、治疗、护理、 • 预防、检验、管理工作过程中,暴露于含 • 有HIV的血液、体液和实验室培养液,即 • 暴露于含有HIV的血液等引起的危害。

  3. 暴露的途径 皮肤损伤:针刺损伤期间注入了HIV感染的血液,是医疗卫生机构中发生HIV感染的主要途径,皮肤的切割伤也较为常见。不完整的皮肤接触HIV,感染HIV的危险性相当低。 粘膜暴露: 粘膜接触HIV或含有HIV的血液、羊水等溅入眼、鼻等部位。

  4. HIV的传播方式及相对危险性 HIV已从HIV/AIDS的血液和多种体液中分离出来,包括血液、精液、阴道分泌物、唾液、泪水、乳汁、脑脊液、羊水、支气管液、尿液等。对医疗卫生机构来讲,最重要而常见的HIV来源是血液和含血液的各种体液,包括含有高滴度HIV的实验室培养物。

  5. 传播方式 HIV传播的危险性 母婴传播,没有抗病毒治疗 共用注射器静注毒品 1:4 1:150 职业性针刺暴露 1:300 接受肛交 1:300-1:1000 男传女 1:500-1:1000 女传男 1:1000-1:3000 不同传播方式传播HIV的相对危险性

  6. 暴露途径 感染人数/暴露人数 感染的危险 针刺损伤 ·针刺暴露于无症状 HIV感染者 · 针刺暴露于AIDS 病人 9/3628 0/148 4/889 0.2%(0.1-0.5) 0 0. 4% 粘膜暴露 1/1007 0.1%(0.01-0.5) 通过完整皮肤的传播 0/2712 0%(0-0.1) 职业工作者感染HIV的危险

  7. 在已证实的54例职业暴露感染者中 • 主要是护士(22名)、实验室技术人员 (19名)和医生(6名); • 绝大多数污染源为血液或血性体液,仅3名实验室人员是暴露于HIV病毒培养液; • 针刺伤感染46例,经粘膜感染5例,两个途径均有者1例,不清1例; • 目前还没有外科医生和暴露于缝合针刺伤的人员出现HIV血清阳转。

  8. 美国医务人员职业暴露后感染HIV的科室分布 科室和工种 确认因职业暴露 可能因职业暴露 感染例数 感染例数 牙科工作人员 0 7 尸体防腐人员 0 3 急诊室工作人员 0 10 健康助理 1 12 维修工人 1 7 临床实验室技术人员 16 16 非临床实验室技术人员 3 0 各科护士 20 27 内科医生 6 11 外科医生 0 4 呼吸治疗师 1 2 透析技师 1 2 外科技术员 2 1 其它技术员及治疗师 0 5 其它卫生工作人员 0 1 合计 51 108

  9. 医务人员对HIV/AIDS的安全防护 • 职业暴露感染HIV的数据分析表明,医务人员在对HIV/AIDS从事医疗和实验检测活动的过程中,若能严格执行安全操作及防护措施,医务人员的职业暴露事件是可以避免的,应该是比较安全的。但如果疏忽大意就有可能造成传播。 • HIV职业暴露主要和接触血液有关,临床许多科室(普通外科、矫形外科、妇产科、创伤外科、心脏外科,介入性放射诊断,实验室、急诊室,牙科)医务人员接触血液情况相当普遍,因此必须强调普遍性防护原则。

  10. 临床医护人员通用的安全防护措施 有皮肤破损,或有渗出性的损害,或患有湿疹时,则不宜参加直接的医护工作。 证据已经表明,在医疗卫生预防保健机构内,用锐器刺伤的皮肤损害是传播HIV的最常见形式。使用所有锐器和有锐器效能的工具都要十分小心。在医疗卫生机构内,预防传播最有效的方法是采取普遍性防护原则。严守通用的安全防护措施和采用安全的真空蝶形针具,可以减少直接接触血液和/或体液的危险性。

  11. 保护屏障 • 手套 • a.直接接触病人的血液和体液,以及接触粘膜和不完整的皮肤,都应戴手套。 • b.处理污染的物品或表面时也应戴手套。 • c.凡有可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其它被污染的物品时都应戴手套。 • d.进行静脉切开、内窥镜检查、侵袭性诊治、牙科治疗和尸体解剖时必须戴手套。 • e.在接触每位病人后应更换手套。手套发生撕裂、刺破时应更换。

  12. 戴口罩或防护眼镜 • 一般接触病人不需戴口罩和防护眼镜。 • a.当处理血液、体液、分泌物、排泄物等有可能溅出时,特别在进行气管内插管、支气管镜及内窥镜检查或手术时应戴口罩和防护眼镜。 • b.对HIV/AIDS施行手术时均应戴口罩和防护眼镜。 • 穿隔离衣和围裙 • 对HIV/AIDS施行手术时或衣服有可能被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时均应穿隔离衣和/或围裙。

  13. (1)所有皮肤的破损处都应用防水绷带包扎。 (2)在检查病人和每次接触病人后、接触病人的排泄物(尿、粪等),分泌物(伤口、皮肤感染处)和污染的物品后都要洗手,即使当时戴着手套,亦应在流水下或肥皂流水冲洗。必要时应在洗手前用消毒剂浸泡。

  14. 锐器 (1)针头等锐器:接触HIV感染者污染的针头和其它锐器,传播HIV的危险性很大,因此对用过的针头、刀剪及其它锐器,处理时应十分小心。在处理或清洗使用过的锐利器械时,应当采取措施以防针头、解剖刀和其它锐利器械引起的损伤。 (2)注射器和针头应尽量使用一次性的,而且用后针头不再套入针头帽内,也不要拔掉针头,应将其直接放入坚固、不能穿透的容器内消毒后废弃。用过的尖锐物品一定要直接放入坚固、耐穿的容器内高压消毒后弃去。盛器不能破损,盛器外标有危险字样。 (3)采血时要用安全的蝶形真空针具,以降低直接接触血液的危险性。

  15. 房间 (1)HIV/AIDS一般不要求住隔离房间,除非病人病重又无法实施良好卫生措施时,比如病人有大量出血可能引起环境污染时或合并肺结核等其它感染时,病人应住隔离房间。 (2)病房内应备有专用清洁用具,每日必须清洁病房,拖把、水桶、椅子和担架等都要用热水和去污剂洗净。拖把必须每日清洗,不得移出病房。

  16. 及时清除溅出的血液和体液 发现有溅出的血液和体液,要按下列顺序及时清除: (1)戴手套 (2)用一次性纸巾或吸水性能好的物品清除血液和体液。 (3)用消毒液消毒污染的表面后用清水洗净。 (4)对大面积的溅出,应先用一次性纸巾盖住,用次氯酸钠(1:10)浸泡10分钟后再按上述步骤处理。

  17. HIV职业暴露的评估和对暴露后预防的处理原则 坚持“普遍性防护原则”是避免职业暴露感染HIV的根本保证;已有资料表明,预防性应用AZT可使感染率降低79%。影响职业暴露感染HIV的因素很多,包括暴露源头血液病毒滴度、游离病毒存在情况、毒株变异、不同亚型;暴露方式、暴露量大小、暴露时间;暴露后有无采取急救措施,接触皮肤、粘膜的状态(如破损、炎症)等。因此职业暴露后预防的处理原则应包括急救、报告与保密、对暴露源严重程的评估、暴露危险度的评估和药物预防。

  18. (一)急救 1、刺激出血:职业暴露的紧急处理,只要情况允许,应实行急救。如皮肤有伤口,应当反复轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液。 2、用肥皂和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。如果是粘膜暴露,应用生理盐水(或清水)冲洗干净。 3、受伤部位的消毒与包扎:伤口应用消毒液(如70%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2-0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等)浸泡或涂抹消毒,并包扎伤口。 4、由于暴露后有无采取急救措施对职业暴露后HIV感染有一定影响,故应尽量为受伤者寻找医疗机构,以求正确护理伤口和暴露后急救处理。 5、可介绍已受伤的人到艾滋病防治机构进一步咨询和处理。

  19. (二)评估 包括确定暴露级别、确定HIV暴露源头严重程度,以便确定职业暴露后药物预防的方案。对于暴露源要检测HIV。暴露于艾滋病病毒的潜在污染源包括:血液、血性体液、精液、阴道分泌物、脑脊液、胸膜液、腹水、心包液、滑膜液、羊水和组织或病毒培养液。鉴于医务人员暴露后的感染率很低,而用药的毒、副作用很大,所以应严格掌握用药的指征。职业暴露后预防(Post-Exsposure Prophylaxis,PEP),应根据对暴露级别(步骤1)和暴露源的危险程度(步骤2)的评估,来确定采用职业暴露后药物预防的方案。 1、确定暴露级别(Exposure Code)

  20. 暴露物是否是传染性物质,如体液、含血体液、其他传染物或其污染的器械?暴露物是否是传染性物质,如体液、含血体液、其他传染物或其污染的器械? 是 不是 其他传染性物*质物 不需PEP 血液或含血液体 暴 露 的 类 型 刺、割伤皮肤 粘膜或有损伤的皮肤** 完整的皮肤** 不需PEP 暴露量 危险度 量小 暴露时间短 低危 如:表皮擦伤、实心针头刺伤等 高危 如:大空心针深部刺伤、动静脉穿刺、肉眼可见出血+ 量大 暴露时间长长 2 级暴露 3 级暴露 1 级暴露 2 级暴露

  21. 2、确定HIV暴露源头严重程度 步骤2 确定HIV暴露源头严重程度  暴露源的HIV状况如何? HIV阴性** HIV阳性** 暴露源不明 不需PEP 暴露源的HIV滴度较高(有症状、进展的AIDS、CD4细胞计数低) 暴露源的HIV滴度较低(无症状、CD4细胞计数高)+ HIV暴露源级别2(重度) HIV暴露源级别不明 HIV暴露源级别1(轻度)

  22. Ⅵ、预防性用药 由于预防性治疗药物的效力和毒性以及不同暴露方式导致HIV感染的危险性的数据都很有限,所以当拟定预防性治疗的处方时,必须认真考虑可能的毒副作用。应在“艾滋病职业暴露安全药品贮储备库(点)”和HIV/AIDS防治方面的专家指导下使用。根据使用反应情况,可改变处方:比如暴露者对于抗逆转录病毒药物的耐药性;当地可提供药物的种类;暴露者的健康状况及其正在服用的药物的配伍禁忌、暴露者的药物禁忌。

  23. 用药注意事项 在暴露后预防性治疗应立即开始,最好在暴露后1-2小时之内。虽然动物研究显示24-36小时之后再进行预防性治疗可能已无效,但是还不确定对人类无效。对于感染危险性很高的暴露者,即使间隔时间很长(比如1-2周),也应考虑使用预防性治疗;因为即使不能防止感染,早期治疗对HIV急性感染也有好处。由于服用4周AZT才有一定保护作用,如果无很大的副作用,预防性治疗应持续4周。

  24. HIV在体内的播散 • 在一个用猴免疫缺陷病毒(SIV)感染的模型中发现,在黏膜暴露于游离的病毒后24小时内,SIV只感染注射局部的树突状细胞,而在24~48小时后,这些感染的细胞转移到局部的淋巴结,在5天内可以在周围的血中查到病毒 。(这也是职业暴露后预防用药的机理所在) DC 局部淋巴结 HIV 2d 5d 血液系统 全身播散

  25. 对HIV职业暴露后的药物预防 对感染可能性很高的医护人员应建议使用预防性治疗药物。对于感染危险性较低,但仍有危险的人,也可提供预防性治疗,但应权衡较低的感染危险性与药物效力及毒性二者的利弊。对可以忽略其造成感染的危险的暴露,不宜使用预防性治疗。应让暴露者了解.

  26. 决定预防治疗前要登记,留血.

  27. 目前,所有预防性治疗的处方都考虑使用AZT(或ZDV),因为ZDV是临床数据唯一能证明其效力的药物。为了增加抗逆转录病毒的效力和对许多耐ZDV的毒株的效力,3TC(拉米夫定)通常应同ZDV一起使用。对HIV感染可能性很高的暴露者,应增加一种蛋白酶抑制剂,如是indinavir(IDV,茚地那韦)。目前,所有预防性治疗的处方都考虑使用AZT(或ZDV),因为ZDV是临床数据唯一能证明其效力的药物。为了增加抗逆转录病毒的效力和对许多耐ZDV的毒株的效力,3TC(拉米夫定)通常应同ZDV一起使用。对HIV感染可能性很高的暴露者,应增加一种蛋白酶抑制剂,如是indinavir(IDV,茚地那韦)。 暴露防治方案: AZT+3TC+IDV 其它方案慎重选择: IDV+STOCRIN 3TC+AZT+NVP

  28. (二)药物的选择 1、AZT是唯一已被证明可以减少针头刺伤后发生HIV感染的药物,可下降79%。如果服药者不能耐受AZT的毒副作用,可选用d4T。 2、AZT加3TC与单用AZT相比,具有更强的抗病毒活性。而且3TC的耐受性很好,一般不会增加预防性用药的毒副作用,故这一组合更具合理性。多数经验对药物预防的推荐方案是至少两种药物(AZT+3TC),或用AZT+3TC的联合制剂双汰芝。

  29. 3、如果伤害很明显而具有更高的危险性,应使用AZT+3TC再加一个蛋白酶抑制剂。两个逆转录酶抑制剂(或双汰芝)联合一个蛋白酶抑制剂具有更强大的抗病毒活性。并且可以防止因污染源中的病毒对3TC或/和AZT耐药而发生的治疗失败。 4、选择何种蛋白酶抑制剂,佳息患(茚地那韦,Indinavir)或奈非那韦(Nelfinavir)经常首先被选用, Ritonavir也常被选用。非核苷类逆转录酶抑制剂维乐命,也是一个备选的预防用药,耐受性较好,但皮疹发生率较高,且可能引起Stevens -Johnson综合征。

  30. (三)预防性用药的推荐方案 预防性用药方案的确定,一方面要根据暴露级别和暴露源严重程度,同时要考虑在我国注册批准药物的品种。由于我国已获批准的药物品种有限,目前可考虑的是双汰芝以及双汰芝合并佳息患。

  31. 暴露级 暴露源级别 预防性用药推荐方案 1级 1级 不一定使用PEP,可由职业暴露者本人 根据利害比较,作出决定 1级 2级 使用基本用药程序*(AZT/3TC) 2级 1级 使用基本用药程序(AZT/3TC) 2级 2级 使用强化用药程序(AZT/3TC+蛋白酶抑制剂) 3级 1或2级 使用强化用药程序(AZT/3TC+蛋白酶抑制剂) 不明 不明 使用基本用药程序(AZT/3TC) 表8 预防性用药的推荐方案

  32. *1.基本用药程序: 两种逆转录酶抑制剂,使 用常规治疗剂量。 双汰芝(AZT与3TC联合制剂) 300 mg/次,每日2次,连续使用28天。 赛瑞特(斯坦夫定,d4T)+惠妥滋(去羟肌苷,ddI)二联治疗持续4周

  33. 2.强化用药程序: AZT 4周(每次200mg,每日3次或每次300mg,每日2次)+拉米夫定(每次150mg,每日2次)+茚地那韦(Indinavir),(800 mg, 每日3次,饭前1小时及饭后2小时服用,或与低脂零食同用,并且日饮水量要大于1.5升)。

  34. 3、监测: (1)监测暴露源:如果暴露源没有阳性或阴性的血清学化验结果,最好做快速试验。如果暴露源有急性HIV综合征的症状,应同时检测病毒载量。 (2)监测职业暴露者:由本省省级HIV监测中心抽血检测职业暴露者的HIV1/2抗体(包括做快速试验),该血清(0时)留样备用。如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果,则应加以记录。分别在暴露后6周、12周、6个月、12个月监测HIV抗体。结果填写在登记表内。

  35. (3)使用预防性治疗,应监测药物的毒副作用,包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功检测。 (3)使用预防性治疗,应监测药物的毒副作用,包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功检测。 (4)小型事故可在紧急处理后,立即报告主管领导和有关专家,以及时发现处理中的疏漏之处,使处理尽量完善妥当。未用药预防者,也要定期检测HIV抗体,检测时间同前。 (5)保密:无论重大事故或小型事故,对事故涉及的职业暴露者,均应注意做好保密工作。每一个得到信息的机构或个人均应严守秘密。