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药理教研室 顾立

药理教研室 顾立. 第二十六章 抗 高 血 压 药 （ Antihypertensive drugs ）. WHO 和我国高血压治疗指南规定 (1999), ≥18 岁成年人 未经使用抗高血压药物的情况下,收缩压( SBP) 高于或等于 140 mmHg(18.7kpa) 和/或舒张压( DBP) 高于或等于 90 mmHg(12.0kpa) 即为高血压.既往有高血压史,目前正在使用抗高血压药物,现血压虽未达到上述水平,也亦确诊为高血压. 一 高血压概述：. 我国高血压流行情况. WHO 资料表明: 1. HBP 患病率(35~64)

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  1. 药理教研室 顾立

  2. 第二十六章抗 高 血 压 药（Antihypertensive drugs）

  3. WHO和我国高血压治疗指南规定(1999), ≥18岁成年人未经使用抗高血压药物的情况下,收缩压(SBP)高于或等于140mmHg(18.7kpa)和/或舒张压(DBP)高于或等于90mmHg(12.0kpa)即为高血压.既往有高血压史,目前正在使用抗高血压药物,现血压虽未达到上述水平,也亦确诊为高血压. 一 高血压概述：

  4. 我国高血压流行情况 • WHO资料表明: • 1.HBP患病率(35~64) • 欧美20% 日韩 菲律宾8~10% • 我国 1951 5.11% • 1979 7.39% • 1991 11.26% 平均十年患病率上升到25%

  5. 年龄差异 城乡差异

  6. 我国高血压面临严峻形势 • 我国每年至少新生原发性HBP300万 • 总人数已超过一亿 • 患病率不断上升

  7. 知晓率 服药率 控制率 • 26.6% 12.1% 2.8% 73.4% 61.9% 44.9%

  8. 高血压分类（WHO/ISH）    类别  收缩压 （mmHg）  舒张压 （mmHg） 理想血压  <120 <80  正常血压  <130  <85  正常高值  130~139 85~89 

  9. 一、高血压的概述 1、诊断：高血压是临床常见病症，WHO建议，在静息状态下： 类别  收缩压 （mmHg） 舒张压 （mmHg）  正常血压 <130 <85  轻度高血压 140-159 90-99 中度高血压 160-179 100-109  重度高血压 ≥180 ≥110 原发性高血压（90%）：病因不明，亦称高血压病。 继发性高血压（10%）：某些疾病的一种表现。 研究表明，收缩压增高比舒张压增高的危害更大

  10. 2、高血压并发症： ①慢性并发症：靶器官损害(血管硬化,心、脑、肾病变)。 ②急性并发症： 高血压危象：血压骤然升高，并发高血压脑病，恶 心、呕吐、抽搐、大汗淋漓、血压高达31.9/13.7Kpa以上,合并急性左心衰、肺水肿、急性肾功衰等。

  11. 高血压脑病： 高血压患者如血压骤升而致脑部小动脉 痉挛发生急性脑水肿，急性颅内压增高 而产生剧烈头痛（深部的胀痛、炸裂样 痛），常伴呕吐、神经系统损害体征、 抽搐、意识障碍、精神异常以至生命体 征的改变。眼底可见视网膜动脉痉挛、 出血、渗出等。多见于尿毒症和子痫等.

  12. 高血压的高危因素 1.遗传因素 2.环境因素 (1)饮食 (2)精神应激 3.其它 (1)体重 (2)避孕药和吸烟 (3)osas

  13. 3、治疗： • 高血压病是一综合征，包括高血压，靶器官损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，因此其治疗不仅要有效地控制血压，更要注意逆转靶器官损害以减少并发症，减少心血管事件，降低病死率。

  14. 强调综合治疗! 药物治疗(降压药为主,终身治疗) 非药物治疗(改良患者生活方式,控制危险因 素)

  15. 一 非药物治疗: • 1 戒烟: 是高血压患者预防预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改变措施. • 2 减轻体重: 肥胖的高血压患者,其体重减轻5kg即能降低血压

  16. 3 节制饮酒:HBP患者,摄入乙醇量 <50g/d • 4 限制钠盐:HBP患者应低于6g/d • 5 增加体力活动:轻度运动可降低收缩压4~6mmHg

  17. 避免心理因素和环境压力 • 其它: 注意补充钙 钾 镁及纤维素或鱼肝油等营养物质

  18. 二 药物治疗 • 药物治疗应合理应用，原则上应该降致病人耐受的最大水平,一般至少<140/90mmhg。

  19. 抗高血压药物治疗新观念 1.安全有效地降低血压 2.有利于改善代谢障碍 3.保护靶器官不受损害，有效降低高血压的并发症 4.适用于配合全身其它疾病的治疗,减少不良反应

  20. 血压形成的基本因素： • 心排血量：心功能 • 外周血管阻力：小动脉紧张度 • 足够的血液充盈 (循环血量)

  21. 血压形成的基本因素 心脏射血(CO) 足够的血液充盈 (循环血量) 外周阻力 调节 调节 神经调节 体液调节 肾脏调节 (长期调节) 心脏的神经支配 压力感受反射 化学感受反射 • Renin • angiotensin • 儿茶酚胺类 • AVP 、ADH • ET • EDRF • ANP • BK • PGE 调节失衡 肾-血容量 调控系统 ＞ 高血压

  22. 1)中枢性抗高血压药——可乐定 2)神经节阻断药 3)抗NA能神经末梢药——利血平 抑制交感活性 α.β-R阻断药 降 低 外 周 阻 力 4)肾上腺素受体阻断药 α-R阻断药 1)ACEI——卡托普利等 2)AT1阻断药——氯沙坦、纈沙坦等 β-R阻断药 抑制RAS 1)直接舒张血管药——硝普钠等 2)钙通道阻断药——硝苯地平等 3)钾通道开放药——米诺地尔等 扩血管 抑制心脏射血 (↓心输出量) ③↓循环血量 利尿药 ① ②

  23. 魁星阁 忠山

  24. 第一节 抗高血压药的分类(了解)（一）利尿药：噻嗪类（氢氯噻嗪）（二）交感神经抑制药（三）肾素-血管紧张素系统抑制药（四）钙拮抗药 ：硝苯地平、氨氯地平（五）扩血管药：肼屈嗪、硝普钠 （六）新型抗高血压药

  25. 交感神经抑制药1. 中枢性降压药：可乐定、利美尼定 2. 神经节阻断药：咪噻吩 3. 抗NA能神经末梢药：利血平 4. 肾上腺素受体阻断药：β受体阻断药：普萘洛尔α1-R阻断药：哌唑嗪α、β受体阻断药：拉贝洛尔 返 回

  26. RAS抑制药1. ACEI：卡托普利、贝那普利 2. AT1受体拮抗药：氯沙坦、缬沙坦 3. 肾素抑制药：雷米克林 返 回

  27. 新型抗高血压药钾通道开放药：米诺地尔前列环素合成促进药：沙克太宁肾素抑制药：雷米克林5-HT受体阻断药：酮色林内皮素受体阻断药：波生坦新型抗高血压药钾通道开放药：米诺地尔前列环素合成促进药：沙克太宁肾素抑制药：雷米克林5-HT受体阻断药：酮色林内皮素受体阻断药：波生坦 返 回

  28. 利尿剂 β受体阻滞剂 ACEI ARB(new) 钙拮抗剂 α1受体阻滞剂(new) 一线抗高血压药 (掌握) 一线降压药

  29. 休息

  30. 一、利尿药---主要影响血容量的药物主要使用中效利尿剂,包括噻嗪类及其它类. 第二节 常用抗高血压药

  31. 降压机理： （1）早期：排钠利尿，使血容量减少,Co↑而降低血压。 （2）后期：排钠使血管壁细胞内钠减少，钠-钙交换减少，胞内缺钙： ①血管平滑肌舒张,血管扩张。 ②降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。 ③诱导血管壁产生扩血管物质（如激肽、PG等）

  32. (1)作用温和、持久，长期用无耐受(2) 降压时伴肾素活性↑(3)能对抗其它降压药引起的水钠潴留 (4)无心率加快 降压特点

  33. 临床应用噻嗪类是基础降压药轻度高血压：氢氯噻嗪12.5～25mg中、重度高血压：合用其他降压药增强降压疗 效，减少其它降压药引起的水钠储留。 高效利尿药——仅短期用于高血压危象及伴肾功不良的高血压

  34. 致密斑激活 远曲小管Na＋↓ 配 伍 β阻断剂 血压↑ 电解质紊乱：低K+ 、低Na + 1.长期应用 代谢障碍:高血糖 高血脂 不宜大剂量(＜25mg) 【不良反应】 2.尿酸↑ 3.肾素活性继发性↑ 注意：年轻患者（与β阻断剂配伍）

  35. 吲达帕胺 indapamide 1、特点 • 降压温和，作用时间较长，疗效确切（2.5mg/次/day） • 降压时对CO、心率及心律影响小或无 • 长期应用很少影响肾小球滤过率或肾血流量，对肾 功能具有保护作用 • 引起降压作用所需剂量远小于利尿作用的剂量 • 利尿效应不能解释其降压效应 • 对糖、脂肪代谢无不良影响，无尿酸↑ • 逆转心室肥厚 2、降压可能机制 • 调节血管平滑肌细胞的钙内流，减轻左心室肥厚 • 刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成 • 减低血管对儿茶酚胺的敏感性

  36. 2、 钙拮抗药 第一代：硝苯地平（Nifedipine） 第二代：尼群地平nitrendipine、尼卡地平 nicardipine、尼莫地平nimodipine。 和尼索地平 。 第三代：剂型更新（缓释与控释片，如硝苯地 平、非洛地平Felodipine 缓释剂、硝 苯地平控释片） 结构改造（拉西地平Lacidipine 、 氨氯地平Amlodipine 等）； 维拉帕米(verapamil) 地尔硫卓(diltiazem)。 二氢吡啶 类种类 非二氢 吡啶类

  37. 降压机理： ①二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降压作用。 ②维拉帕米和地尔硫卓对血管选择性差，不引起显著的血压下降，对心脏有负性传导和负性肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。

  38. 钙拮抗药常用药物： 硝苯地平（nifedipine) :短效 尼群地平（nitrendipine）:中效 氨氯地平（amlodipine）:长效疗效：长效>中效>短效，但长效价格昂贵

  39. 【特点】 • 二氢吡啶类降压＞非二氢吡啶类类（verapamil、 diltiazem） • 二氢吡啶类心率↑ • 肾素↑(细胞内钙增加→抑制肾素分泌) • 多数无水钠潴留

  40. 临床应用： 各型高血压。 ⒈ 轻、中度高血压——verapamil、diltiazem 重度高血压——二氢吡啶类（扩血管作用强 肺循环阻力↓）

  41. 变异型 二氢吡啶类 稳定型——均可 不稳定型——verapamil、diltiazem 对合并心绞痛 2. 对心率偏慢的高血压用二氢吡啶类； 对心率快、有快速型心律失常的，如无心功能障碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫卓或维拉帕米 3. 对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平。 4. 高血压合并肾脏疾病/糖尿病

  42. 缺点： 面部潮红、头痛、心率加快、踝部水肿。心动过缓、房室传导阻滞者、心力衰竭者不用钙拮抗剂；不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用二氢吡啶类。

  43. 硝苯地平(Nifedipine)： [特点] 1. 作用快、强! 对正常血压无降压作用，对高血压患 者降压较强。 2. 伴P↑，CO↑，肾素↑常用其缓释剂，以减少心率 加快的副作用。 3. 不影响糖，脂类代谢.

  44. [应用] 1、轻、中、重度高血压。 2、尤其适用于高血压合并心绞痛/肾病，糖尿病、哮喘、高血脂、恶性高血压者。 [缺点] 眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等。

  45. 氨氯地平Amlodipine [特点] • 1、降压作用比硝苯地平缓和、维持平稳而持久。 • 2、选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心 • 肌收缩力均无明显影响,适用于高血压治疗,并能 • 减轻或逆转左室肥厚。 • 3. 不良反应有眩晕、头痛、水肿。 [缺点]:作用缓慢

  46. 三、β受体阻断药常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、 阿替洛尔

  47. 心脏β1受体 肾小球旁器β1受体 心输出量↓ β1受体 β2受体（突触前膜） 肾素↓ β受体 （外周） NA释放↓ β受体 （中枢） 外周交感活性↓ 增加前列环素的合成

  48. [机制] ① 阻断心肌β1受体，CO减少，血压降低。 ② 阻断肾小球旁细胞的β1受体，肾素释放减少。 ③ 阻断突触前膜β2受体，NA释放减少，外周交感神经活性降低。 ④ 阻断中枢β1受体，从而外周交感神经活性降低。 ⑤ 增加PG合成。

  49. 降压特点 • 1．中等效应,起效缓慢、降压平稳 • 2．用量个体化 • 3．长期用药可逆转左心室肥厚 • 4．不致水钠潴留，且降低肾素活性,无明显耐受

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