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安全输血 合理输血 孙福廷

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安全输血 合理输血 孙福廷. 输血是从血管到血管的 “ 过程”. 早期的输血方法简单,无安全性. 从供血单位到医疗单位 “链条” 安全性有保障. 安全措施. 血液核查 输血前检查 临床监护. 安全输血. 遵守国家输血相关法律法规 输血流程. 安全输血. 供血者 --- 血站 --- 血液的安全性 (血液质量、病毒指标) 仍存在隐患 窗口期. 医疗单位. 临床 医疗 护理

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安全输血 合理输血

孙福廷

输血科

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输血是从血管到血管的“过程”

早期的输血方法简单,无安全性

输血科

slide3

从供血单位到医疗单位

“链条”

安全性有保障

输血科

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安全措施

血液核查

输血前检查

临床监护

输血科

slide5

安全输血

遵守国家输血相关法律法规

输血流程

输血科

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安全输血

供血者---血站---血液的安全性

(血液质量、病毒指标)

仍存在隐患

窗口期

输血科

slide7
医疗单位
  • 临床
    • 医疗
    • 护理
  • 输血科(血型鉴定、抗体筛查、交叉配血)
    • 抗体筛查---红细胞系统、HLA系统、血小板系统
  • 医院输血管理委员会职责
    • 执行相关法律法规
      • 献血法
      • 临床输血技术规范
      • 临床用血管理办法
      • 山东省输血科(血库)基本标准
      • 医疗卫生机构医疗废物管理办法
    • 督导检查
    • 业务培训、考核

输血科

slide8
临床用血科室
  • 与患者或家属签署《输血治疗同意书》
  • 填写输血申请单---主治大夫(若一次备血或者输血超过2000mL,科主任签字)
  • 开具输血前检查化验单(血型、HCT、ALT、乙肝、丙肝、艾滋、梅毒)
  • 采集受血者血样送输血科(手术备血提前一天)
  • 血样与血袋交接---有资质人员完成
  • 输血
    • 输血前查对
    • 输血后记录
    • 有输血反应时的处理
    • 血袋处理

输血科

slide9

从血管到血管,环节多,流程长,任何环节出现差错,都对患者带来不可挽回的损失!要求在做此项工作时小心加小心,注意再注意!从血管到血管,环节多,流程长,任何环节出现差错,都对患者带来不可挽回的损失!要求在做此项工作时小心加小心,注意再注意!

输血科

slide10

合理输血

根据输血指南从事输血治疗活动

输血适应证---按需输血

单一品种---多种成分---成分输血

是否需要输血、输什么、何时输、

怎么输???

输血科

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合理输血应注意的几个问题

输血是一种治疗手段,是其他方法不能代替的。

输血是双刃剑,如果合理应用,输血能抢救生命和治疗疾病,使用不当给病人带来损害。

世界各地实际情况表明,输血的实施情况在不同的医院、不同的科室、甚至同一科室的不同医生间差别很大,说明血液和血液制品经常被不恰当地应用。

输血科

slide12
深圳报道
  • 2006年杨宝成对深圳市2家三甲和一家二级医院的2597例输血病历分析结果:
    • 成分血中红细胞、血浆、血小板和冷沉淀的合理性输注比例分别为66.44%、24.65%、97.97%和61.29%;
    • 各大科室中内科系统红细胞、血浆、血小板和冷沉淀的合理性输注比例分别达到91.54%、51.85%、98.86%和100%;
    • 外科系统各成分输注合理性分别为50.22%、19.86%、89.58%和42.86%;
    • 不合理的"少量血"和"搭配血"比例分别达到47.05%和51.17%.
  • 结论:
    • 内科系统对除血浆外的血液成分输注适应证掌握较好,而外科系统对输血指征的掌握欠佳,对血浆输注有随意性和习惯输注及“搭配血”的现象。
    • 说明临床医生合理用血的观念不强以及输注全血的陈旧观念依然存在。

杨宝成.中国输血杂志,2008,21(3)

输血科

slide13
山东临沂报道
  • 作者对2007年1月~2007年12月临床住院患者输血病历1208例进行检查分析,结果:
    • 成分血中红细胞、血浆、血小板和冷沉淀的合理性输注比例分别为75.5%、33.8%、100%和100%;
    • 内科系统红细胞、血浆、血小板的合理性输注比例分别达到91.1%、49.9% 和100%;
    • 外科系统各成分输注合理性分别为49.4%、20.1%和100%;
    • 不合理的“少量血”和“搭配血”比例分别达到32.4%和33.2%.
  • 结论 :
    • 内科系统对除血浆外的血液成分输注适应证掌握较好;
    • 外科系统对输血指征的掌握欠佳。

陆丽君.临床检验与临床,2009,20(3)

输血科

slide15
一、红细胞
  • 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。
  • 血红蛋白<60g/L或红细胞压积<0.2时可考虑输注。

两者同时考虑

输注方法:根据患者具体情况,先慢后快。一般成人2ml/kg.h;对心血管病患者及儿童患者不宜超过1ml/kg.h。

输注2单位红细胞约使血红蛋白升高10g/L,血细胞容积升高0.03。

输血科

slide16
二、血小板
  • 血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板,血小板输注指征:
    • 血小板计数>50×109/L 一般不需输注
    • 血小板10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注
    • 血小板计数<5×109/L 应立即输血小板防止出血
  • 预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。
  • 有出血表现时应一次足量输注并测CCI(增高纠正系数)值。
  • CCI=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)(1011)×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)
  • 注:输注后血小板计数为输注后一小时测定值。CCI>10者为输注有效。

输血科

slide17
血小板的输注方法
  • 选择ABO血型与患者相合。

紧急情况下可以相容输注,体内存活期缩短。

  • 输注速率越快越好。以患者耐受的速度输注。

输血科

slide18
不良反应
  • 易细菌感染
  • 输注无效
    • 非免疫因素67.7%
    • 免疫因素16.8%
      • HLA抗体80%
      • HPA抗体17%
      • HLA+HPA3%
    • 两者共同15%
  • 非溶血性输血发热反应和过敏反应
  • 可引起病毒感染和移植物抗宿主病

输血科

slide19
输注后效果评价
  • 临床出血症状好转(计数升高)
  • 血小板计算增高纠正指数(CCI)
  • 血小板回收率

输血科

slide20
三、 新鲜冰冻血浆 (FFP)
  • 用于各种原因(先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等)引起的多种凝血因子Ⅱ、 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表现时输注。
  • 一般需输入10~15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。
  • FFP能补充所有的凝血因子。

输血科

slide21
四、普通冰冻血浆 (FP)
  • 主要用于补充稳定的凝血因子。

输血科

slide22
血浆的输注方法和剂量
  • 临用前37℃恒温水浴快速融化。
    • 融化后,10℃放置2小时。
    • 4℃存放,不超过24小时。
  • 凝血因子缺乏:
    • 初次剂量在15ml/kg体重,以后半量。
    • 大出血:剂量在30~60ml/kg体重。

输血科

slide23
禁忌证
  • 对血浆蛋白敏感的患者。

输血科

slide24
五、洗涤红细胞 (WRC)
  • 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等),包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。

输血科

slide25
六、机器单采浓缩白细胞悬液
  • 主要用于中性粒细胞缺乏(中性粒细胞<0.5×109/L)
  • 细菌感染
  • 抗菌素治疗24h难以控制者
  • 充分权衡利弊后输注

输血科

slide26
输注方法和疗效评价
  • 输注方法
    • 从采血到患者输注8小时内完成;
    • 每日至少10单位;连续输注。
    • 输注前做红细胞交叉配合试验,以保证ABO及Rh(D)等血型配合;
    • 有条件情况下行HLA配合试验。
  • 疗效评价
    • 观察患者感染是否得到控制或体温是否下降。

输血科

slide27
不良反应
  • 最为常见发热反应。
  • 肺部合并症发生率19~57%。
  • 更易感染病毒。
  • 易发生移植物抗宿主病。
  • 免疫反应。

输血科

slide28
七、冷沉淀
  • 冷沉淀是新鲜冰冻血浆在1~5℃条件下不溶解的白色沉淀物,其主要成分及含量如下(200mL新鲜血浆):
  • 因子Ⅷ促凝血活性(FⅧ:C) >80IU
  • 血管性血友病因子(VWF)>60IU
  • 纤维蛋白原(FI)1200-3000mg
  • 纤维蛋白稳定因子(FⅩⅢ)>80IU
  • 维结合蛋白(FN)>60mg。

输血科

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适应证
  • 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病
  • 血管性血友病(vWD)
  • 纤维蛋白原缺乏症
  • 因子Ⅷ缺乏症患者
  • 严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。

输血科

slide30
用法和剂量
  • 37℃水浴内快速融化,多头输血器静脉输注。
  • 使用剂量
    • 血友病及其它凝血因子缺乏:
    • 手术病人或有严重出血灶者应将FⅧ水平提高到50%,将FⅧ水平维持在30%。
    • FⅧ的半衰期为12小时,
    • 初量15 IU/kg,每12小时一次,剂量为首剂的1/2。

输血科

slide31
副作用和注意事项
  • 副作用
    • 冷沉淀的副作用较少。
    • 反复输注可产生抗Ⅷ因子抗体。
  • 注意事项①输注冷沉淀要求ABO血型相同。②融化时的温度不能超过37℃。③尽快输用,不能再复冻。

输血科

slide32
八、全血
  • 用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。
    • 血红蛋白<70g/L或红细胞压积<0.22
    • 出现失血性休克时考虑输注
  • 但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。

输血科

slide33
慢性贫血的输血原则
  • 慢性贫血病人无须紧急处理,应积极寻找病因,针对病因治疗比输血更为重要。
  • 慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的,多数病人已通过代偿能够耐受Hb的降低。 Hb及HCT的高低不是决定是否输血的最好指标,而要以症状为主;无明显贫血症状者可暂不输血。
  • 慢性贫血不存在血容量不足的问题,有输血指征者只能输红细胞,无须输全血。
  • 选择何种红细胞制品要根据病情决定,如:
    • 有输血后发热者选用少白细胞的红细胞;
    • )有输血后过敏者选用洗涤红细胞。
  • 慢性贫血病人的输血指征:
    • Hb<60g/L或Hct<0.18伴有明显贫血症状者;
    • 贫血较重,虽无症状,但需要手术或待产孕妇。
  • 贫血越重,输血速度要越慢。

输血科

slide35
一、浓缩红细胞
  • 用于需要提高血液携氧能力,血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。
    • 血红蛋白>100g/L,可以不输。
    • 血红蛋白<70g/L,应考虑输。
    • 血红蛋白在70~100g/L 之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。

输血科

slide36
二、血小板
  • 用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。
    • 血小板计数>100×109/L,可以不输。
    • 血小板计数<50×109//L,应考虑输。
    • 血小板计数在50~100×109//L之间,应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。
    • 如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,输血小板不受上述限制。

输血科

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手术患者在血小板> 50×109/L时,一般不发生出血增多,血小板功能低下(如继发于术前阿司匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要,手术类型和范围、出血速度、控制出血的能力、出血所致后果的大小及影响血小板功能的相关因素(如体外循环、肾衰、严重的肝病用药)等,都是决定输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于50×109/L(妊娠性血小板减少)而不一定输血小板。因输血小板的峰值决定其效果,缓慢输入的效果较差,所以输血小板时应尽快输注,并一次性足量使用。

输血科

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三、新鲜冰冻血浆 (FFP)
  • 用于凝血因子缺乏的患者
    • PT或APTT大于正常的1.5倍,创面弥漫性渗血
    • 患者急性大出血输入大量库存全血或红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)
    • 病史或临床过程有先天性或获得性凝血功能障碍
    • 紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP:5~8mL/Kg)

输血科

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四、全血
  • 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者,或患者存在持续活动性出血,估计失血量超过自身血容量的30%。
  • 回输自身全血不受本特征限制,根据患者血容量决定。
  • 主要适应证: 适用于同时补充红细胞和血容量的情况,例如:新生儿换血疗法;进行性出血情况。

输血科

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红细胞的主要功能是携带氧到机体的组织细胞。贫血及血容量不足都可影响机体氧的输送,但两者的生理影响是不一样的。失血量达总血量30%才会有明显的低血容量表现,年轻体健的患者补充足够液体(晶体液或胶体液)就可以完全纠正其失血量造成的血容量不足。全血或血浆不宜做扩容剂。血容量补足以后,输血的目的是提高血液的携氧能力,首选红细胞制品。晶体液或胶体液扩容,结合红细胞输注,也适用于大量输血。红细胞的主要功能是携带氧到机体的组织细胞。贫血及血容量不足都可影响机体氧的输送,但两者的生理影响是不一样的。失血量达总血量30%才会有明显的低血容量表现,年轻体健的患者补充足够液体(晶体液或胶体液)就可以完全纠正其失血量造成的血容量不足。全血或血浆不宜做扩容剂。血容量补足以后,输血的目的是提高血液的携氧能力,首选红细胞制品。晶体液或胶体液扩容,结合红细胞输注,也适用于大量输血。

输血科

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大量输血

输血科

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指24h内,输入的血量相当于受血者自身血容量或更多的血液;或者在3h内替换病人血容量一半以上的输血。现在临床上把24h内输入大于2000mL血液的输血也归入大量输血的范畴

特点:紧急失血中HCt无变化,不能以红细胞压积作为输血指标应以出血量为准。临床上一般以血压、休克程度判断

输血科

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大量输血时补液原则
  • 以最快的速度输入手边能够得到的任何液体,可在10~30分钟内输入液体2000mL甚至更多,使循环得到改善、组织灌注增加。
  • “给半量,看反应”。将估计输液量的一半在短时间内输入,观看患者的反应,若反应较好,可将另一半减速持续滴入;如果反应较差,则另一半仍继续快速输入,然后再根据情况考虑输入的量及速度
  • 先盐后糖,先晶后胶。(糖的量要严格掌握,主要补充当日量)
  • 晶胶比例为3~4:1,血压不易维持稳定时,可增加胶体的量

输血科

slide44
大量输血注意事项一
  • 代谢性酸中毒---大出血造成的持续低灌注是细胞能量代谢由有氧转为乏氧,体内乳酸堆积发生代谢性酸中毒。有报道,严重外伤患者酸中毒的纠正时间与其生存率密切相关,24h内纠正者100%存活,而超过48h纠正者仅有14%能够存活。

输血科

slide45
大量输血注意事项二
  • 低体温---由于失血、复苏时大量液体及库存血液的输入、外伤体腔暴露、缺氧能量代谢缓慢等原因热量丢失、产热不足,造成低体温,极易被医务人员忽视,低体温可引起:
    • Hb释放氧的能力下降,组织内释氧减少,加重酸中毒
    • 心律失常,心搏减弱、外周血管阻力增高
    • 影响血小板功能,当机体深部温度低于35 ℃时,即使凝血因子及血小板数量正常,也常出现凝血障碍,低体温可影响血小板及凝血酶的活性
    • 低血钙(低温时肝脏不能代谢枸橼酸和枸橼酸盐)
  • 低体温程度与死亡率由密切关系,中心体温由34℃降至32 ℃时,死亡率从40%升至几乎100%
  • 纠正:加温液体及血液。水温不超过37 ℃,红细胞不超过35 ℃

输血科

slide46
大量输血注意事项三
  • 凝血病---大出血引起的血小板和凝血因子丢失,低体温和酸中毒导致血小板和凝血因子功能损害和酶活性降低,大量输液输血后引起的血液不凝现象
    • 血小板减少症---大量输血后可引起稀释性血小板减少。当输血量达1、2、3个血容量时,自体血剩余量分别为37%、15%和5%;输液输血量大于1.5个血容量时,可导致稀释性血小板降低,当计数低于50×109/L时,提示需要输注血小板。输同等量复苏液对血小板计数的影响差别大,晶体液影响较轻,胶体液有一定影响,输血的影响是胶体液的2.5倍,造成差别的原因与所输液体在体内分布不同有关
    • 凝血因子异常---大量输血后可引起稀释性凝血因子减少,比稀释性血小板减少发生率低。因为凝血因子水平达正常值的25%时即可止血,而血小板要达正常值的50%以上才能止血。凝血因子减少可输FFP,若发生DIC需要输AHF

输血科

slide47
凝血病时的表现
  • 表现---出血时间(BT)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)延长,甚至发生DIC
  • Brohi2003年报道伴有凝血病的重症外伤患者死亡率远远高于无凝血病者(46.0%与10.9% ,P﹤0.001)
  • Como2004年报道伊拉克战争期间,提克里特美国陆军医院收治的734名伤兵输血量在0~4U红细胞者,其中PT国际标准化比率(INR)在入院时多正常,死亡率约0.6%;在巴格达243例伤病员大量输血(大于10U红细胞)者,入院时INR﹥1.5或Plt降低者,死亡率约30%;而INR ﹤1.5者死亡率约5%

输血科

slide48

严重创伤致命三联征:低体温、酸中毒、凝血病严重创伤致命三联征:低体温、酸中毒、凝血病

三者相互促进,增加抢救困难,增加死亡率!!!

低体温

酸中毒

凝血病

输血科

slide49
大量输血注意事项四
  • 新鲜血的比例占50%---即10天内CPDA血液。因为2,3-DPG(2,3-二磷酸甘油酸)不断减少的血输入体内,在循环中需3-24h才能完全恢复其携氧能力,若在大量输血时输入的陈旧血液太多,会影响输血效果。

输血科

slide50

大出血

失血量 症状

失血量500 ml,占血容量10% 无症状

失血量1000ml,占血容量20% 安静时无症状, 运动后有症状

失血量1500ml,占血容量30% 卧位时少症状, 体位性低血压

失血量2000ml,占血容量40% 安静时中心静脉压下降、心输出

量及血压下降等

失血量2500ml,占血容量50% 重休克可导致死亡

根据症状和体征估计失血量

输血科

slide51

具体输用方法

失血量 方法

失血量小于血容量20% 晶体盐溶液,出血前伴贫血

---悬浮红细胞

失血量等于血容量20%-40% 晶体盐溶液、白蛋白、

新鲜冰冻血浆、红细胞悬液

失血量等于血容量50% 上述+单采血小板(1-2u)、

冷沉淀物(10-20u)等。

失血量大于80% 上述+凝血酶原复合物10-20u/kg、

单采血小板(3-4u)、

冷沉淀物(30-40u)等

输血科

slide52
紧急输血
  • 患者急迫需要输血以挽救生命,在未完成输血规定的标准配合实验前即输血
  • 紧急输血的简化程序:
    • 扩容。先静脉输晶体液和胶体液
    • O型RH阴性红细胞(或伴AB血浆)。
    • ABO同型血液。
    • 交叉配合的血液。
  • 注意:
    • 加压快速输入(100mL/min)。
    • 加温(不超过37℃)。

输血科

slide56
器官移植配型
  • HLA基因分型(PCR-SSP)
  • PRA检测(HLA抗体检测---ELISA)

输血科

slide57

自动成像仪

基因扩增仪

输血科

slide58

电泳仪

输血科

slide60
血液治疗
  • 外周造血干细胞采集
  • 病理性血细胞外周去除
  • 自体血小板采集储存

输血科

slide64

感谢大家对

输血科的理解与支持

2010.9.15

输血科