به نام خدا

1. Icu8-zafarnia

2. به نام خدا جراحیقلب cardiac surjery Icu8-zafarnia

3. Icu8-zafarnia

4. انواع اعمال جراحی قلب • عروق سازی مجددمیوکارد یا گرافت بای پس عروق کرونر Coronary artery bypass graft ( CABG) در این عمل گرافتها از دو قسمت برداشته می شوند: 1- ورید صافن از زیر زانو چون قطر آن نزدیکتر به کرونر است.10-5 سال بعد در این عروق تغییرات آترواسکلرز ایجاد می شود. 2- گرافت شریان پستانی IMA Interal Mammary Artery این گرافت یک گرافت پدیکول است یعنی از منشا خود (ساب کلاوین) جدا نمی شود.آترواسکلروز کمتر در آن اتفاق می افتد تا بعد از ده سال هم باز می مانند. عیب:عملی طولانیست ،خطر خونریزی بیشتر است، وبه علت باز شدن فضای جنب نیاز به گذاشتن لوله قفسه سینه وجود دارد. Icu8-zafarnia

5. Icu8-zafarnia

6. Icu8-zafarnia

7. Icu8-zafarnia

8. Icu8-zafarnia

9. اعمال مربوط به بیماریهای اکتسابی دریچه ای قلب • تقریبا تمام اعمال جراحی بر روی دریچه نیاز به بای پس دارد به جز کومیشوروتومی بسته میترال . • انواع جراحی دریچه شامل: بازسازی یا ترمیم دریچه تعویض دریچه بیشترین بازسازی یا ترمیم بر روی میترال است و ترمیم دریچه آئورت چندان موفقیت آمیز نیست. Icu8-zafarnia

10. پيوند قلبCardiac transplantation • پیوند قلب درمانی استاندارد و موثر برای بیماران در مراحل انتهائی است و هدف از آن طولانی تر کردن عمر بیمار است. • اندیکاسیون پیوند قلب:نارسائی بسیار شدید کرونر،بیماریهای دریچه ای،میوکاردیت شدید وchf .بیماری با درمانهای معمول طبی و جراحی قابل درمان نباشد .بیماران در مرحله 3 و 4 بقای 6 تا 12 ماه دارند. • کنتراندیکاسیون: سن بالای 55 سال، دیابت وابسته به انسولین(چون نمی توانند ایمنوساپرسیو بگیرند).فشار خون تثبیت شده ریوی ، عفونت فعال ، بدخیمیها (درمان ایمنو ساپرسیو می تواند منجر به رشد سریع شود)، انفارکتوس غیر قابل برگشت ریه ( خطر عفونتهای ریوی بعد از پیوند را افزایش می دهد)،بدکاری غیر قابل برگشت کبد و کلیه، زخم معده فعال، عدم تعادل روانی و وابستگی به الکل و مواد مخدر ببیماری پیشرفته عروق محیطی یا مغزی Icu8-zafarnia

11. پيدا کردن دونور يا دهنده مناسب • حد اکثر زمانی که قلب دونور می تواند در شرایط ایسکمیک بماند 4-5 ساعت است بنابر این زمان حمل قلب نباید بیش از 3 ساعت شود. • برای اطمینان از عدم رد پیوند باید از تست panel reactive antibody یا PRA استفاده شود.سرم فرد گیرنده را روی مقداری لنفوسیت می ریزنددر صورتی که تخریب صورت نگرفت کراس مچ منفی است و دلیل اینست که فرد گیرنده هیچ آنتی بادی بر ضد دهنده ایجاد نمی کند .از لحاظ RH و ABO و وزن نیز باید با هم همسان باشند. Icu8-zafarnia

12. عوارض پيوند • پس زدن rejection الف)پس زدن فوق حاد hyper acut rejection . در اتاق عمل و بلافاصله بعد از پیوند اتفاق می افتد و یک پاسخ ایمنی هومورال است.شایع نیست و می توان توسط کراس مچ و ABO از آن جلوگیری کرد. ب) پس زدن حادacut .r . در سه ماه اول بعد از پیوند اتفاق می افتد و وابسته به ایمنی سلولی است.این پس زدن در بیمارانی که سیکلوسپورین مصرف می کنند تا مراحل پیشرفته بدون علامت است و باید از بیوپسی استفاده کرد.به دلیل آسیب عروقی با خونریزی همراه است. Icu8-zafarnia

13. ج)پس زدن مزمن.سه ماه تا چند سال بعد از پیوند اتفاق می افتد.هر دوایمنی در آن نقش دارند. صدمه ایسکمیک قلب و بدکاری پیشرفته ایجاد می شود.30-50 درصد شانس بیماریهای کرونر 5 سال بعد از پیوند وجود دارد و به دلیل قطع بودن اعصاب درد آنژینی حس نمی شود و پیشرفت بیماری مشخص نمی شود و برا ی تشخیص قطعی تست ورزش لازم است. برای جلوگیری از رد پیوند از ترکیب سه داروی سیکلوسپورین، آزاتیو پرین و پردنیزولون استفاده می شود. • عفونت در سه ماهه اول علت اصلی مرگ و میر است و به دلیل مصرف ایمنوساپرسیوهاست.ریه ها شایعترین محل هستند.لوله تراشه باید زود خارج شود و در 48 ساعت اول از انتی بیوتیک استفاده شود. • خونریزی • به دلیل بزرگی پریکارد ناشی از بیماری و گذاشتن یک قلب سالم کوچک ،خونریزی مخفی می ماند.احتقان کبدی نیز منجر به کاهش فاکتورهای انعقادی شده و منجر به افزایش خطر خونریزی می شود. Icu8-zafarnia

14. بای پس قلبی ريوی دستگاه بای پس قلبی ریوی دارای یک پمپ ویک اکسیژناتور است که کار تلمبه ای قلب و ریه هارا انجام می دهد.خون توسط کانولهائی که در وریدهای اجوف و دهلیز راست گذاشته می شود ،از سیستم گردش خون خارج می شود.خون خارج شده به کمک یک پمپ از منبع سیاهرگی خارج شده فیلتره می شود و از دستگاه اکسیژناتور و مبدل حرارتی رد می شود و توسط یک کاتتر به آئورت برمی گردد. اقدامات حیاتی جهت جلوگیری از عوارض:رقیق کردن خون ،هیپوترمی،داروهای ضد انعقاد Icu8-zafarnia

15. جهت هواگیری دستگاه از خون کامل بیمار استفاده نمی شود بلکه یا از خون اتولوگ رقیق شده بیمار و یا محلول کریستالوئید ایزوتونیک رینگرلاکتات استفاده می شود علت رقیق کردن خون: 1- کاهش ویسکوزیته خون 2- افزایش پرفیوژن مویرگی 3- کاهش لخته های بسیار کوچک 4- کاهش احتمال ناسازگاری خونی 5- کاهش احتمال انتقال بیماریهائی مانند هپاتیت و ایدز. سرد کردن بدن توسط مبدل حرارتی انجام می شود .دمای بدن به 32-28 درجه کاهش داده می شود که منجر به کاهش 50 درصدی نیاز بدن به اکسیژن می شود و اعضای بدن از ایسکمی حفظ می شود. زمانی که گردش خون خارجی برقرار گردید ،محلول سرد فلج کننده 4 درجه سانتیگراد به داخل ریشه آئورت انفوزیون می شود.معمولا این محلولها دارای مقدار زیادی پتاسیم هستند که منجر به آسیستولی فوری و شلی قلب می شود.سرما هم باعث کاهش درجه حرارت میوکارد شده و برعلیه ایسکمی محافظت می شود.چنانچه در حین عمل فعالیت الکتریکی قلب برگردد ،مجددا محلول کاردیوپلژیک تزریق می شود. Icu8-zafarnia

16. هیپوترمی موضعی نیز از طریق پاشیدن خرده های یخ یا نرمال سالین رنده شده روی قلب هم انجام می شود.درجه حرارت میوکارد بین 8 تا 15 حفظ می شود. • درمان ضد انعقاد :در سرتاسر مدار بای پس جهت جلوگیری از تشکیل لخته های بزرگ و پیشگیری از انعقاد منتشر داخل عروق،از هپارین به میزان 300-400 واحد به ازای هر کیلوگرم وزن بدن استفاده می شود.ولی اثرات این دارو در حین و بعد از جراحی باید به دقت بررسی شود و بعد از قطع بای پس برای خنثی کردن اثرات آن از پروتامین سولفات استفاده می کنند. • بعد از تمام شدن عمل مبدل حرارتی خون را مجددا گرم کرده و درجه حرارت مرکزی بیمار را به 37 می رساندو بعد از تخلیه هوا از ریشه آئورت و حفرات قلبی ،کلمپ آئورت برداشته می شود و مجددا خون به داخل عروق کرونر راه می یابد.میوکارد گرم شده و به کار می افتد و یا توسط تیم جراحی به کار می افتد.وقتی فشار و برون ده قلب نرمال شد دستگاه به طور کامل جدا می شود. Icu8-zafarnia

17. اگر عمل بیش از2 ساعت طول بکشد عوارض بیشتر شده و اگر 3-4 ساعت بیشتر شود به شدت زیاد می گردد. • بای پس طولانی می تواند سبب :تخریب سلولهای خونی ،به دنبال آن ایجاد ترومبوز ،آمبولی هوا،خونریزی،شوک،افزایش نفوذپذیری مویرگی و جابجائی مایعات و الکترولیتها،آنوکسی بافتی عوارض قلبی ریوی می شود . • جهت کاهش بروز عوارض: ECG,ABG,IO,VS باید قبل ،حین و بعد از عمل کنترل شوند. عوارض بای پس • هیپوتانسیون: به دلیل Rewarming (گرم کردن مجدد خون)،اتساع عروق می تواند سبب کاهش فشار خون شود. • هیپوولمی: علیرغم افزایش کل مایعات بدن به دلیل پرایم کردن دستگاه ،افزایش ترشح ADH و فعال شدن آنژیوتانسین،به دلیل افزایش نفوذ پذیری عروق ،مایع در فضای میان بافتی جمع شده و موجب ادم می شود.اگر CVP پائین بیاید ،جایگزینی مایعات ضروری است.اگر بعد از تجویز مایع CVP,نرمال شد ولی همچنان افت فشار وجود داشت از داروهای اینوتروپ مثبت مثل دوپامین استفاده می شود.افت فشار باعث کلاپس ورید صافن می شود. Icu8-zafarnia

18. هیپرتانسیون: معمولا کم و موقتی است و دلیل آن شاید هیپرتانسیون زمینه ای ،افزایش کاتکولامینها،ترشح رنین،درد و اضطراب باشد.افزایش فشار خون خطرناکتر از کاهش آن است زیرا می تواند سبب پاره شده یا نشت از ناحیه بخیه ها و افزایش خونریزی بعد از عمل و یا حتی پارگی گرافت شود. اگر درد و اضطراب باعث آن شده ،مصرف مسکن و آرامبخش مفید است ولی اگر علت دیگری دارد از نیتروگلیسیرین وریدی یا نیتروپروساید استفاده می شود. • اختلال در عمل تنفس: در ضمن بایپس عمل ریه متوقف می شود یا کاهش می یابد که این منجر به آتلکتازی می شود.کاهش سورفکتانت در ضمن عمل هم به کلاپس ریه کمک می کند.ماندن خون در کاپیلرهای ریه می تواند سبب میکروترومبوز شود.معمولا از حجمهای جاری بزرگتر و PEEP استفاده می شود. Icu8-zafarnia

19. اختلال در عملکرد کلیه: در ضمن بای پس خطر نارسائی کلیه به دلیل کاهش جریان خون کلیه ،هیپوتنشن،رسوب گلبولهای قرمز آسیب دیده از دستگاه بر روی توبولهای کلیه افزایش می یابد. بنابر این حفظ برون ده ادراری کافی ، ضروری است. به این منظور از لازیکس یا مانیتول استفاده می شود. • اختلال الکترولیتی: سطح سدیم ممکن است به دنبال سیستم رنین آنژیوتنسین افزایش یابد.از DW%5 برای جایگزینی مایع استفاده می شود. شایعترین اختلال الکترولیتی :هیپو کالمی است که ناشی از رقیق شدن خون،استفاده از دیورتیکها،و فعال شدن سیستم رنین-آنژیوتنسین است.جهت رفع مشکل از مکملهای پتاسیم استفاده می شود. هیپر کالمی :ممکن است به دلیل دریافت زیاد محلول کاردیوپلژیک اتفاق بیفتد.از گلوکونات کلسیم،انفوزیون گلوکزهیپرتونیک و انسولین و تجویز بیکربنات می شود استفاده کرد.رزین کایکسلات نیز موثر است. Icu8-zafarnia

20. کاهش برون ده قلبی: می تواند ناشی از کاهش حجم ضربه ای ،کاهش پیش بار،افزایش پس بار و کاهش قابلیت انقباضی باشد. • اختلال در عملکرد عصبی: ناشی از کاهش پرفیوژن مغز ضمن بای پس و میکروآمبولیهای مغزی است.از دست دادن حافظه نزدیک،حواس پرتی،بیقراری،تیرگی شعور،سکته مغزی،سایکوز حاد و کوما می تواند رخ دهد. • خونریزی بعد از عمل: می تواند وریدی یا شریانی باشد.شریانی نادر است .در اثر پارگی یا نشت از خط بخیه در محل گرافت یا کانولاسیون ایجاد می شود.در این صورت chest buttle در عرض چند دقیقه از خون روشن پر می شود.و باید سریع بع اتاق عمل برگردانده شود و خون جایگزین شود. • خونریزی به دلایل زیر اتفاق می افتد: - خنثی کردن نامناسب و ناکافی هپارین - رها سازی هپارین:در زمان گرم کردن خون و اتساع عروقی ،هپارین تجمع یافته در بافتها ضمن بای پس،رها می شود و وارد گردش خون می شود. - تحلیل فاکتورهای انعقادی و پلاکتها ضمن بای پس به دلیل رقیق شدن خون و ترومای پمپ Icu8-zafarnia