«Эндоваскулярное лечение острого инфаркта миокарда

1. «Эндоваскулярное лечение острого инфаркта миокарда Д.Г. ИОСЕЛИАНИ __________________________________________ ГЛАВНЫЙ КАРДИОЛОГО ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

2. Динамика показателей госпитальной смертности больных ОИМ в странах западной Европы и России 25 % 13,6% 20 15 10 5 0 год Россия 1975 1981 1986 1990 1992 1994 2007 2008 From Study Year (Arch Intern Med. 1995; 154:2202:2208)

3. Ежегодно в России ~ 80 000 жителей умирает от острого инфаркта миокарда

4. Что улучшило результаты лечения ОИМ в общей популяции? • Создание блоков интенсивной терапии и мониторного наблюдения • Внедрение в клиническую практику дефибрилляторов и эффективных антиаритмических препаратов • Использование в лечение больных ОИМ ß-блокаторов и АПФ ингибиторов • Широкое использование дезагрегантов (Аспирин, Плавикс) • Медикаментозные и немедикаментозные (внутриаортальная контрпульсация) методы лечения острой сердечной недостаточности; • Стратегия наиболее раннего и полного устранения дефицита перфузии миокарда: • Системный или внутрикоронарный тромболизис; • Ангиопластика инфарктответственной артерии; • Операция АКШ; • Постоянное совершенствование медицинского оборудования. * - В России реперфузионную терапию получают не более 5 % больных ОИМ, между тем в первые 5 – 6 часов заболевания в этом методе лечения нуждаются не менее 75% пациентов с ОИМ

5. Количество больных с ОИМ получивших лечение, в том числе с использование высоких технологий, в Научно-практическом центре Интервенционной Кардиоангиологии Летальность 3,1% Летальность <1 % Летальность <1 % Летальность <1 %

6. Зависимость госпитальной летальности от количества успешных ЭВП, выполненных в первые 6 часов развития ОИМ %

7. Летальность от ОИМ в НПЦИК за 2005-2009 гг. За 6 месяцев

8. Цель исследования: Сравнительная оценка госпитального течения и прогноза больных с Q - образующим ОИМ: a) получившими эндоваскулярную реперфузию миокарда в остром периоде заболевания (529); b) не получившими ее (335) В остальном тактика лечения этих двух групп больных существенно не отличалась.

10. Причины невыполнения диагностических и лечебных эндоваскулярных процедур: • Непереносимость препаратов, содержащих иод; • Отказ больных от эндоваскулярных процедур; • Поступление в стационар в сроки более 6 часов от начала заболевания; • Отсутствие дежурной ангиографической службы (отпускной период, праздники) или неисправность ангиографического аппарата.

11. Госпитальные результаты лечения в изученных группах

13. Зависимость между уровнем МБ-КФК и сроком восстановления кровотока в инфарктответственной артерии

14. Эндогенные факторы, способствующие сохранению жизнеспособности ишемизированной мышцы сердца при остром инфаркте миокарда • анаэробный гликолиз; • коллатеральное кровоснабжение инфарцированного участка из других коронарных артерий.

15. Что улучшило результаты лечения ОИМ в общей популяции? • Создание блоков интенсивной терапии и мониторного наблюдения • Внедрение в клиническую практику дефибрилляторов и эффективных антиаритмических препаратов • Использование в лечение больных ОИМ ß-блокаторов и АПФ ингибиторов • Широкое использование дезагрегантов (Аспирин, Плавикс) • Медикаментозные и немедикаментозные (внутриаортальная контрпульсация) методы лечения острой сердечной недостаточности; • Стратегия наиболее раннего и полного устранения дефицита перфузии миокарда: • Системный или внутрикоронарный тромболизис; • Ангиопластика инфарктответственной артерии; • Операция АКШ; • Постоянное совершенствование медицинского оборудования. * - В России реперфузионную терапию получают не более 5 % больных ОИМ, между тем в первые 5 – 6 часов заболевания в этом методе лечения нуждаются не менее 75% пациентов с ОИМ

16. Процент больных ОИМ, получивших реперфузионную терапию в России и в странах Западной Европы в 2007 году 5 – 6 %

17. Возможные пути дальнейшего улучшения результатов лечения Q-ОИМ • Сокращение времени от начала ангинозного статуса до восстановления кровотока в ИОА- догоспитальный ТЛ+ЭВП • Борьба с реперфузионным повреждением миокарда в области критической ишемии - применение цитопротекторов (неотон, мексикор)

18. Сочетание догоспитального тромболизиса и ЭВЛ: новый взгляд на «старую» проблему • Возможность достижения максимально ранней реперфузии; • Восстановление кровотока в ИОА в случае неэффективности ТЛТ; • Устранение остаточного стенозаи обеспечение адекватного кровотока по ИКА, а так же восстановление нарушенного кровотока в других коронарных артериях.

19. Одна из главных задач лечения больных с ОИМ на догоспитальном этапе - Переход от симптоматической направленности помощи больным к патогенетической

20. Догоспитальный этап:(в компетенции бригад скорой помощи) • Точный диагноз острого инфаркта миокарда; • Полноценная анальгезия болевого синдрома и другая симптоматическая терапия; • Выполнение системной тромболитической терапии (при отсутствии противопоказаний); • Доставка пациента в стационар, обладающего возможностями выполнения ургентной эндоваскулярной диагностики и лечения коронарной патологии. (на период апробации разработанной тактики таких лечебным учреждением был НПЦ интервенционной кардиоангиологии).

21. Противопоказания к догоспитальному системному тромболизису у больных трансмуральным ОИМ • Активное кровотечение • Инсульт или тяжелая травма головного мозга (в анамнезе) • Хирургическая операция или тяжелая травма ближайшие 3 месяца • Медикаментозно не контролируемая артериальная гипертония • Длительные (>10 минут) реанимационные мероприятия • Выраженные нарушения свертывающейся системы крови • Лечение Варфарином в течении длительного времени • Лечение гликопротеином IIB/IIIA в течении последней недели • Беременность

22. Стационарный этап:(в компетенции врачей НПЦ интервенционной кардиоангиологии) • Подтверждение диагноза ОИМ; • Необходимая клинико-лабораторная диагностика; • Выполнение ургентной коронароангиографии и левой вентрикулографии: * • Инфарктноответственная артерия функционирует: • стеноз сосуда > 75% - выполнение транслюминальной баллоной ангиопластики с последующим стентированием или без него; • Стеноз сосуда < 75% - процедура ангиопластики в остром периоде необязательна, остается на усмотрение оперирующего врача. • Инфарктответственная артерия окклюзирована, несмотря на тромболизис – реканализация и транслюминальная баллонная ангиопластика с последующим стентированием или без него. * - Имеются ввиду пациенты с ОИМ не более чем 6 часов давности

23. Медикаментозная терапия • Внутривенная капельная инфузия нитроглицерина (во всех случаях, за исключением гипотонии < 95 мм рт. ст., брадикардии < 50 уд/мин и тахикардии > 100 уд/мин) • Препараты, блокирующие -адренергические рецепторы - при продолжающихся приступах стенокардии; при сопутствующей артериальной гипертонии; при выраженных нарушениях ритма, возможно, ишемического генеза; с целью предупреждения ремоделирования сердца у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда (с осторожностью, чтобы не усугубить левожелудочковую недостаточность).

24. Медикаментозная терапия • Антагонисты кальция - при склонности пациента к спастическим реакциям; при артериальной гипертонии; продолжающихся приступах стенокардии. • АПФ ингибиторы - с целью профилактики сердечной недостаточности и ремоделирования сердца; при артериальной гипертонии. • Аспирин - всем пациентам, за исключением тех, у которых имеются чёткие противопоказания. • Тиклид - всем пациентам, за исключением тех, у которых имеются чёткие противопоказания. • Гепарин - после интервенционных процедур. • Симптоматическая терапия.

25. За время пребывания больных с острым инфарктом миокарда в отделениях острого инфаркта миокарда им в обязательном порядке до выписки следует выполнять суточное мониторирование ЭКГ, и при отсутствии противопоказаний, пробу с физической нагрузкой для определения их ближайшего прогноза. • Всем больным с осложненным течением ОИМ, которым не была выполнена селективная коронароангиография в связи с поступлением в стационар более чем через 6 часов после начала заболевания, в случае отсутствия стабилизации при медикаментозном лечении следует выполнять селективную коронарографию и , при показаниях, реваскуляризацию миокарда. Те стационары, которые в настоящее время не могут осуществить названные диагностические и лечебные процедуры должны переводить больных в те ЛПУ, которые имеют такую возможность.

26. При отсутствии данных за транзиторные эпизоды ги-поксии миокарда и отрица-тельных велоэргометричес-ких проб (или на высокой толерантности к нагрузке) перевод в реабилитационное отделение или санаторий наблюдение кардиолога по месту жительства при возобновлении приступов стенокардии или их эквивалентов - селективная коронарогра-фия и левая вентрикулография При эпизодах транзиторной гипоксии миокарда по дан-ным суточного мониториро-вания ЭКГ и положи-тельной велоэргометрии (средний или низкий порог толерантности) плановая селективная коронарография и левая вентрикулография Велоэргометрия ТЛАП Операция АКШ Медика-ментозная терапия

27. На 10-12 сутки перевод больного в реабилитационное отделение или кардиологический стационар. • После стационара или санатория – реабилитационнные мероприятия в поликлинике по месту жительства или в окружных кардиологических центрах.

28. Динамика количества догоспитального тромболизиса в Москве с 2005 по настоящее время • С 2005 года по настоящее время выполнено 2578 процедур догоспитального тромболизиса; • Летальность на догоспитальном этапе составила 2.2 %; (За 6 месяцев)

29. По клинико-электрокардиографическим данным успех тромболитической терапии составил 74%; • По данным селективной коронарографии из 564 больных антеградный кровоток в ИОА был восстановлен у 395 (70%); • Осложнения наблюдались у 3.8 % больных (фибрилляция желудочков, из них успешная реанимация-2.59%).

30. Зависимость между эффективностью догоспитального системного тромболизиса и временем прошедшим от начала заболевания до выполнения процедуры

31. Эффективность системной тромболитической терапии в зависимости от использованной дозы препарата

32. Осложнения после тромболитической терапии у больных ОИМ (n=564)

33. Динамика количества ургентных диагностических и лечебных эндоваскулярных процедур у больных после догоспитального тромболизиса в НПЦ ИК с 2005 по настоящее время (За 6 месяцев)

34. Экстренные эндоваскулярные диагностические и лечебные процедуры у больных после догоспитального системного тромболизиса • Ургентная селективная коронарография и левая вентрикулография - 564 больных. • У 481 больного были выполнены ургентные эндоваскулярные лечебные процедуры: • У 144 (30%) была выполнена реканализация ИОА, у оставшихся больных она была проходима. • Транслюминальная баллонная ангиопластика ИОА - 173 (36%) • Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование ИОА – 391 (64%). • Хороший ангиографический результат после ТЛАП - 96,7%, после стентирования - 100%. • У оставшихся 83 больных эндоваскулярная реваскуляризация выполнялась в более поздние сроки в плановом порядке.

35. Осложнения в период процедуры и в ближайшем после процедуры периоде у больных ОИМ после сочетания тромболизиса и ангиопластики/стентирования Летальных исходов не было

36. Кардиоцитопротекторы в предупреждении реперфузионного повреждения миокарда при ОИМ • I группа – внутрикоронарное введение неотона (n=45) • II группа – внутрикоронарное введение мексикора (n=49) • III группа – без внутрикоронарного введения кардиоцитопротекторов (n=54)

37. Методы исследования • Всем пациентам в течение 90 мин. от поступления в клинику выполняли успешную ангиопластику инфаркт-ответственной артерии • Непосредственно после достижения антеградного кровотока в ИОА вводили внутрикоронарно 2г. Фосфокреатина или 200 мг мексикора, разведённого в 100мл физ. р-ра. с объёмной скоростью 1,4 мл/сек • Анализ крови на маркеры повреждения кардиомиоцитов (Тропонин I, миоглобин) исходно, через 12 и 24 часа • Динамическое наблюдение за клиническим состоянием пациента и функцией левого желудочка; • Контрольная вентрикулография на 10-е сутки; • Оценка клинико-ангиографических средне-отдаленных результатов.

38. 700 600 500 Неотон 400 Контроль Мексикор 300 200 100 0 Исх . 12 ч 24 ч Динамика показателей абсолютной концентрации в крови Тропонина I в изученных группах Нг/мл p<0,05

39. Динамика изменений фракции выброса ЛЖ исходно, на 10-е сутки и средне-отдаленном периоде (%) p<0,05 p<0,05 p>0,05

40. Толерантность к физической нагрузке вотдаленном периоде после внутрикоронарной кардиоцитопротективной терапии Различия в исследуемых группах достоверны p<0,05

41. Выводы: • У больных ОИМ после успешной сочетанной процедуры реперфузии миокарда и внутрикоронарной терапии метаболическими цитопротекторами, отмечали достоверно более низкий уровень маркеров повреждения миокарда (тропонина I) чем у больных контрольной группы; • У больных этой же группы отмечали достоверно боле высокий прирост ФВ ЛЖ и лучшую сегментарную сократимость как в ближайшем, так и в отдаленном периоде по сравнению с контрольной группой;

42. Заключение: • Раннее внутрикоронарное введение неотона и мексикора благотворно влияет на клиническое течение и функцию миокарда в ближайшем и отдаленном периоде, по всей вероятности, за счёт кардиопротективных свойств неотона и мексикора, предотвращающих гибель части ишемизированного миокарда.

43. Выживаемость на госпитальном этапе больных ОИМ после сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования 2,3% Летальность от ОИМ Выживаемость 0,8% Экстракардиальная летальность

44. Суммарный уровень кардиоспецифических ферментов в крови у больных ОИМ после сочетанных процедур тромболитической терапии и ангиопластики/стентирования n=564 Ед/л

45. Клиническое течение на госпитальном этапе больных ОИМ после сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования %

46. Функция левого желудочка у больных ОИМ после сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования n=564

47. Судьба больных ОИМ в отдаленные срокипосле сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования (n=212) %

48. Фракция выброса левого желудочка у больных ОИМ в отдаленные сроки после сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования (n=212) % + 6,1% + 5,2% - 4,6%

49. Результаты велоэргометрии у больных ОИМ в отдаленные срокипосле сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования (n=212)

50. Отдаленные результаты эндоваскулярных процедур у больных ОИМ, после сочетанных процедур тромболизиса и ангиопластики/стентирования (n=212) • В отдаленно периоде обследовано 212 пациентов ( 141 (66,5%) пациент после процедуры стентирования ИОА; 71 (33,5%) - после процедуры баллонной ангиопластики. • Хороший результат ЭВП в отдаленном периоде (через 6,3 мес.) отмечали у 153(72,2%) пациентов: • При неудовлетворительном результате ЭВП в 69,5% случаев удалось выполнить успешную повторную АП ИОА. %