Biologie hojení a principy ošetření ran

1. Biologie hojení a principy ošetření ran

2. Rána • je náhlé a násilné narušení souvislosti měkkých tkání se současným poškozením kůže či sliznice účinkem mechanických, fyzikálních nebo chemických faktorů

3. Klasifikace ran • podle mechanismu vzniku • oděrka - řezná - sečná - tržná - bodná rána • zhmožděná – rozdrcená rána • střelná – kousná rána • otrávená rána • kombinovaná rána • popáleniny - omrzliny

4. Otrávená rána • chemické jedy • poštípání hmyzem • uštknutí hady

5. Klasifikace ran • podle stupně infekce • velmi čisté rány • čisté rány • čisté kontaminované rány • kontaminované rány • infikované rány

6. Klasifikace ran • podle doby trvání • čerstvé – staré rány • podle lokalizace • rány na hlavě – trupu – končetinách …. • podle postižených tkání a struktur • rány kůže a podkoží – šlach – kloubů …. • podle ztráty tkáně • rány bez a se ztrátou substance

7. Hojení rány • je kontinuálním procesem obnovy tkání, který začíná poraněním (chirurgickou incizí) a trvá několik týdnů až měsíců

8. Hojení rány • dynamický proces • stádia hojení označována podle převládajícího děje • zánětlivá fáze • proliferační fáze • fáze kontrakce • fáze remodelace

9. Zánětlivá fáze iniciální odpověď organismu na trauma – akutní zánět • udržení vnitřního prostředí • vyčištění rány • likvidace infekce • vaskulární reakce • celulární reakce

10. Vaskulární reakce • vazokonstrikce malých cév • katecholaminy, 5-10 minut • aktivní vazodilatace venul • pronikání krve a plazmy do rány • histamin, serotonin, kininy, prostaglandin E • poškození cévního endotelu  aktivace trombocytů a rozpustných srážecích faktorů • aktivace trombinupřeměna rozpustného plazmatického fibrinogenu na nerozpustný fibrin • fibrin  uzávěr lymfatických cév a ohraničení zánětu • fibrin + plazmatický transudát  fibrocelulární sraženina • strup

11. Celulární reakce • adherace leukocytů k cévnímu endotelu • koncentrace leukocytů v ráně (30-60 minut) • polymorfonukleáry zneškodnění baktérií • monocyty  makrofágy fagocytóza nekrotické a poškozené tkáně • transformace v epiteloidní buňky a histiocyty • T- a B- lymfocyty • chronická zánětlivá reakce • bakteriální kontaminace • imunologická odezva na cizorodý materiál • stimulace makrofágů, endoteliálních buněk a fibroblastů

12. Zánětlivá fáze • lokální vazodilatace, exsudace do extravazálního prostoru, okluze lymfatických cév  zarudnutí, otok, zvýšená teplota • tlak, chemické dráždění  bolest • závažnost traumatu • druh poranění • přítomnost cizích těles • rozvoj infekce

13. Proliferační fáze • proliferace a migrace fibroblastů, sekrece kolagenu (2-4 týdny) • nediferencované mezenchymální buňky  fibroblasty (za několik hodin po poranění) • fibroblasty  proteiny, glykoproteiny, polysacharidy  základní substance v ráně • fibroblasty  syntéza kolagenu

14. Proliferační fáze • proliferace endoteliálních buněk • tvorba granulační tkáně • plocha pro migraci epiteliálních buněk • rezistence proti infekci • základ pro kontrakci rány • přechovávání fibroblastů

15. Proliferační fáze • proliferace epiteliálních buněk • mobilizace vlivem proteolytických enzymů z poškozených buněk • migrace do míst s deficitem • velikost rány, tělní krajina • vzrůst mitotické aktivity (chalone) • negativní ovlivnění epitelizace • infekce, hypergranulace, hypotermie, lokální hypoxie, vysýchání

16. Fáze kontrakce rány • uzávěr rány aktivním kontrahováním • centripetální pohyb všech kožních vrstev • myofibroblasty • rychlost kontrakce • tělní krajina a tvar defektu • ukončení kontrakce • setkání okrajů rány • vyrovnání tahu okolní kůže • překročení sil kontrakce • hypergranulace

17. Fáze remodelace (zrání) • zmenšování počtu fibroblastů • rovnováha produkce a rozpouštění kolagenu • funkční uspořádání kolagenních vláken • zvyšování tažné síly rány

18. Typy hojení ran • primární hojení • hojení zašité rány • sanatio per primam intentionem • sekundární hojení • hojení otevřené rány • sanatio per secundam intentionem

19. Primární hojení • acelulární fibrinové spojení • zesílení epidermis, mobilizace a migrace marginálních bazálních buněk (do 24 hodin) • přemostění epiteliálními buňkami (do 48 hodin) • nevzniká nová pojivová tkáň v ráně • keratinizace v povrchových epiteliálních buňkách • odloučení strupu • minimální tvorba granulační tkáně v ráně

20. Sekundární hojení komplikace • hypergranulace • hypertrofická jizva • nepřiměřená kontrakce (kontraktury) • transformace granulační tkáně na sarkoid • bakteriální a mykotická infekce granulace

21. Faktory ovlivňující hojení ran celkové vlivy • stáří a celkový zdravotní stav pacienta • anémie a ztráta krve • urémie • podvýživa a nedostatek proteinu • minerální látky (Zn, Cu, Ca, Mn, Fe) • vitamíny • nesteroidní antiflogistika • kortikosteroidy

22. Faktory ovlivňující hojení ran lokální vlivy • trauma • infekce • antiseptika používaná k laváži rány • lokální anestetika • šicí materiály a techniky sutury • hematomy a seromy • aktivní a kontinuální pasivní pohyb • dehydratace a edém • krevní zásobení a napětí kyslíku • teplota a hodnota pH • inzulin, DMSO

23. Zásady ošetření ran • principem ošetření ran je podpoření a doplnění fyziologického procesu hojení

24. Zhodnocení rány volba způsobu ošetření • ošetření v terénních podmínkách x první pomoc a ústavní léčba • sutura x sekundární hojení

25. Faktory ovlivňující ošetření rány • alterace celkového zdravotního stavu • hemoragický šok, vyčerpání, kontuze mozku…… • stáří poranění • zlatá perioda v hojení ran - 6-8 (4-12) hodin po poranění

26. Faktory ovlivňující ošetření rány • příčina a charakter rány • řezné, sečné, tržné, bodné ………. • léčiva použitá majitelem

27. Faktory ovlivňující ošetření rány • lokalizace a tvar rány • barva, teplota a otok tkáně • stupeň kontaminace

28. Faktory ovlivňující ošetření rány • temperament a charakter zvířete • využití pacienta • ekonomické hledisko • osobní zkušenosti a preference zvěrolékaře

29. Příprava rány pro ošetření • anestezie • příprava okolí rány • toaleta – laváž rány • débridement

30. Příprava okolí rány • shodná s přípravou operačního pole • zabránění kontaktu mýdla a rány • iritace, toxicita, bolest • pozitivní efekt na čistotu nepřeváží degradační působení na buňky

31. Laváž rány • sterilní fyziologický nebo elektrolytový roztok • 0,1-0,2-1% povidon-iodid (Betadine) • 0,05% chlorhexidin • antibiotické roztoky • aplikace pod tlakem • stříkačka s nasazenou jehlou • 7 psí = 48,3 kPa • dostatečný objem • voda  hypotonická, lokální zduření buněk

32. Revize rány • sterilní rukavice a nástroje • sondáž • rtg • volba optimálního způsobu ošetření

33. Drenáž ran-indikace a provedení- • eliminace mrtvého prostoru • odvod škodlivých látek • prevence akumulace tekutin a plynů • aseptická technika • vyvedení na nejnižším místě mimo vlastní ránu

34. Drenáž ran - komplikace • cizí těleso v ráně • zvýšené riziko infekce, adhezí, ulcerací a zánětů • snížená rezistence tkání k bakteriální kolonizaci • obstrukce drénu • vklouznutí do rány, předčasné vytažení • dehiscence při vyvedení primární suturou

35. Typy drénů • aktivní • odsávání sekretu pod tlakem • pasivní • odvod sekretu díky nadbytku, gravitaci a kapilaritě

36. Pasivní drény • Penrose drén • jednoduché tubulární drény • Redon, Stamey, Foley

37. Aktivní drény • princip tlakového drenážního sukčního systému • rozdílný tlak mezi prostředím rány a zdrojem podtlaku způsobuje pohyb tekutiny do místa sníženého tlaku • podtlak 30-80 mm Hg • uzavřený sukční systém • Redon + stříkačka (podtlakový vak)

38. Uzávěr rány • okamžitý primární uzávěr • opožděný primární uzávěr • sekundární uzávěr • sekundární hojení

39. Okamžitý primární uzávěr rány • čerstvé minimálně kontaminované rány • dobrý funkční a kosmetický výsledek • rány na distálních částech končetin a na hlavě • kontraindikován u bodných a kousných ran

40. Okamžitý primární uzávěr rány • débridement • chirurgický débridement - excize okrajů a povrchové vrstvy tkání • laváž • drenáž • sutura • minimální počet stehů • vhodný šicí materiál

41. Opožděný primární uzávěr rány • sutura rány před vytvořením granulační tkáně • do 4-5 dnů • rány silně zhmožděné a znečištěné • čistota rány, otok, množství a druh sekretu • provizorní fixace odtržených kožních laloků nad kostmi a šlachami • sterilní obvaz, laváž, ATB, NSAID • débridement a sutura

42. Sekundární uzávěr rány • sutura po vytvoření granulační tkáně a obnovení krvení • chronické, silně kontaminované, infikované nebo neuspokojivě zhojené rány • excize granulační tkáně • uvolnění kůže v okolí rány • sutura

43. Sekundární hojení rány • poranění s velkou ztrátou tkání • bodné a kousné rány • pohyblivé plochy s extrémními nároky na suturu • dostatečná možnost kontrakce a epitelizace • trup, proximální části končetin

44. Sekundární hojení rány • débridement – chirurgický a enzymatický • parciální sutura • opakovaná laváž a odstraňování exsudátu • ochrana kůže pod ránou

45. Obvaz rány • ochrana rány před kontaminací • absorpce sekretů • prevence a snížení otoků • omezení nadměrného pohybu v ráně • urychlení hojení

46. Celková terapie • protitetanové sérum • NSAID • zmírnění bolesti • zlepšení celkového stavu • zvýšení prokrvení • ústup edému • ATB • všechny silně kontaminované rány