性功能障碍的心理治疗

1. 性功能障碍的心理治疗 Shaohua Hu, Ph.D. Department of Mental Health First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine (ZUSM) E-mail:dorhushaohua@zju.edu.cn

2. 提纲 • 性功能障碍的流行病学研究 • 性功能障碍的定义和分类 • 性功能障碍的生物、心理社会因素及心理干预

3. 性学研究的重要进展 • 性功能障碍（sexual dysfunction)的流行病学状况 • 伟哥：与性治疗（sex therapy)的结合

4. 流行病学状况（1） • 性功能障碍已经成为一个普遍的问题。但是直到最近，才出现有限的流行病学资料。而这些这些研究方法存在一些问题：样本不具代表性以及依赖病人自我陈述，同时，这些研究大都是在至少15年前完成的。

5. 流行病学状况（2） • 1999年，Laumannn、Paik和Rosen发表了具有标志性意义的研究，他们对18-59岁之间的1410个男性与1749个女性作了有关各种性功能困难的调查。 • 研究发现：43%的女性和31%的男性承认存在某种形式的性功能障碍。这表明性功能障碍比焦虑障碍、情绪障碍或物质滥用更为普遍。 • 超过1/3的美国成年人遭受来自性功能的障碍，证实了临床工作者的论断：性功能障碍是主要健康问题之一。

6. 流行病学状况（3） • 伟哥的问世，在某些方面，引发了性功能障碍治疗的一场革命，是过去几年来涌现的至少两场性学研究的重大发展之一。

7. 流行病学状况（4） • 有人要质疑：像伟哥这类药物的问世是否标志着性功能治疗的结束？结果恰恰相反。 • 伟哥也有它的局限性，比如因为服用硝酸盐而面临的危险，还有包括一些副作用如头疼、脸红及消化不良；价格高；并没有显著提高16-44%的男性和多达82%的绝经后女性的性功能。

8. 流行病学状况（4） • 伟哥功效的研究主要集中在药物恢复性生理反应之功用上。 • 但是，坚硬的勃起和足够的润滑并不一定能创造一次令人满意的性生活。 • 缺乏良好沟通、态度不积极，存在错误理解，药物并不能帮助他们实现全部愿望。

9. 流行病学状况（5） • 我们面临的挑战：如何为每一个病人和每一对性伙伴选择最好的疗法：单纯的药物疗法？单纯的心理治疗？心理治疗与药物疗法的结合？或是无需治疗？

10. 性功能障碍的定义 • 性反应周期包括了4个阶段：性欲望、性兴奋、性高潮、射精。 • DSM-IV将性功能障碍定义为在这4个阶段任一阶段产生困扰或是性活动过程中伴随疼痛。大多数人偶尔会表现出对性活动缺乏兴趣，性唤起困难，或存在与性高潮相关的困难。性功能障碍的症状存在于下列情况中：性功能困难持续存在，引起病人个体或夫妻严重的困难或问题。

11. 性欲障碍（Desire Disorders) • 性欲减退（Hypoactive Sexual Desire Disorder) • 性厌恶障碍（Sexual Aversion Disorder)

12. 性欲减退 • 定义：缺乏性幻想或性欲望。 • 性欲望减弱（low sexual desire)可能是一个主要存在问题，或者仅次于另一个类型的性功能障碍。 • Laumann及同事的研究报告：5%的男性和22%的女性出现性欲减弱。性欲减弱似乎已经成为寻求性功能困难治疗患者们最常见的问题之一。

13. 性欲减退 • BECK（1995）指出，DSM-IV对性欲减退定义模糊，一些研究者是以西个活动频繁度为基础的。而这种做法是错误的，因为人们即使没有性欲也可能进行性行为（比如为取悦性伴侣）。 • 衡量性欲更可靠的方式也许是性思想、性要求和性幻想产生的频率，以及人们为了进行性行为而试图利用各种机会的努力程度。

14. 性厌恶障碍 • 定义：对性生活的负性反应。患者对性生活的反应通常是恐惧或恶心。 • 性厌恶障碍患者通常回避性生活。临床资料表明，大多数寻求治疗性厌恶障碍患者为女性。 • 患者绝大多数情况下表现出恐惧或抗拒性生活。男性插入后，女性可能会感觉极其疼痛或大量出血。

15. 性厌恶障碍 • 性厌恶与性生活中任一方面的性活动都可能有关系。如一女性患者，她对接吻和爱抚都感觉很好，但对性伴侣的拥抱和握手却感觉极其紧张。 • 某些情况，性厌恶伴发于惊恐障碍，在惊恐障碍的情况下，病人回避性生活，因为性交会导致心率加快和呼吸急促等反应，而惊恐障碍的患者恐惧这类感觉。

16. 性唤起障碍（Arousal Disorder) • 男性勃起障碍（Male Erectile Disorder) • 女性性唤起障碍

17. 男性勃起障碍 • 男性勃起障碍，又称为“勃起功能障碍（erectile dysfunction)或阳痿（impotence)，定义：持续或反复的无法获得或保持足够的勃起直至性行为结束。

18. 40-70岁男性ED患病率 52%有ED

21. 为明确诊断并进行有针对性的治疗，需进行以下几项特殊检查。 • 1．夜间阴茎胀大监测试验（nocturnal penile tumescence testing, NPT）

22. 彩色双功能超声检查（colour duplex ultrasonography, CDU）

23. 阴茎海绵体灌注测压（cavernosometry, CM)（上图）阴茎海绵体造影（cavernosography）（下图）

24. 男性勃起障碍 • Feldman、Goldstein、Htzichristou、Krane 、Mckinlag(1994)调查了马萨诸塞州的1290位年龄爱40-70岁之间的男性。研究发现：40岁年龄组中完全不能勃起的比率为5%，70岁年龄在则增至15%；中度勃起困难在40岁的可能性是17%，70岁时为34%。 • 男性勃起障碍患者常诉说无法正常发挥器官功能，或是”什么都做不了了”，研究发现，他们可能实际低估他们性行为当中的勃起反应。

25. 勃起功能障碍(ED)的治疗 非侵袭性治疗 -去除致病原因 - 心理咨询和/或心理治疗 - 口服药物治疗 - 负压缩窄环装置(Vacuum Constriction Device,VCD) 侵袭性治疗 -尿道给药 -阴茎海绵体内注射血管活性药物 -阴茎假体植入 -阴茎静脉/动脉手术

26. 药 物 伟哥 艾力达 希爱力

27. 万艾可 值得信赖、可靠的一线治疗男性勃起功能障碍(ED)的口服药

28. 希爱力

29. 艾力达 回到……… 激情燃烧的岁月!

30. ED: 二线治疗 经尿道给药，比法尔 一种局部外用PGEl乳膏 负压吸引物理疗法

31. 阴茎海绵体内血管活性药物注射

32. 假体植入手术 • 所谓假体植入，是指用手术的方法将一种支撑装置植入阴茎海绵体内，达到近似正常勃起状态，以完成性交活动。

34. 可充胀假体各部件植入部位

35. 水动力型假体又称可充胀式假体，主要由三部分组成，阴茎柱体、泵和贮水囊。这类假体植入阴茎内，在一定程度上不会改变阴茎的质地，但机械失灵率高。水动力型假体又称可充胀式假体，主要由三部分组成，阴茎柱体、泵和贮水囊。这类假体植入阴茎内，在一定程度上不会改变阴茎的质地，但机械失灵率高。

37. 女性性唤起障碍 • 定义：持续或反复出现无法达到或维持性器管足够湿润、膨大直至性行为结束。 • 女性性唤起障碍患者可能很少经历性唤起，或者从未有过性唤起，约20%的年龄在18-59岁之间的女性在性活动过程中存在生理上的性唤起困难。

38. 女性性唤起障碍 • 女性不大可能就性唤起困难问题寻求专业人士的帮助，因为她们可以利用润滑剂来解决这个问题。 • 如果不借助任何外部因素的介入，女性性唤起障碍可能终将导致性交疼痛，回避性活动，并导致两人关系产生问题。

39. 性高潮障碍 • 早泄 • 男性性高潮障碍 • 女性性高潮障碍

40. 早泄 • 定义：在较少刺激下射精，在插入前、插入时或插入后而且在男性想射精之前射精。 • Strassberg、Kelly在操作层面上将早泄定义为：男性在50%或50%以上的情况下，插入后两分钟内射精，是一种不能控制射精时间的感觉。

41. 男性性高潮障碍 • 定义：指经过正常的性兴奋阶段和足够程度的性刺激后，性高潮迟延或缺少性高潮。 • 性高潮障碍绝大多数发生在特定情景下。患者难以达到性高潮常常是在与性伴侣性交时，而在手淫情况下不会出现。

42. 女性性高潮障碍 • 定义：指经过正常的性兴奋阶段和足够性刺激后，性高潮迟延或缺少性高潮。 • 研究中性高潮的罕有性定义：过去3个月的性生活中完全没有性高潮。 • 不同女性获得性高潮的频繁度相差极大。

43. 性交疼痛障碍 • 性交困难 • 阴道痉挛

44. 性交困难 • 定义：在性交前、性交时及性交后，生殖区感觉疼痛。疼痛的特点、持续时间及强烈程度因人而异，但绝大多数发生在性交时。 • 发生率：约8%。 • 男性出现性交困难绝大多数是由于医学问题（如泌尿管感染）。女性的原因是由于医学问题、心理因素或二者共同作用。

45. 阴道痉挛 • 定义：试图插入阴道时，阴道外部第三层周围肌肉反应出不自主的痉挛。 • 这个问题通常发生在试图性交的反应过程中，女性患者可能诉说其性伙伴在试图性交时是在“撞一堵墙”。 • 诊断的重点不是疼痛，而是在于不自主的肌肉痉挛。

46. 生物心理病因模型 • 引起性功能障碍的原因是什么？ • 70年代，人们普遍相信性功能障碍是心理因素造成的；80年代，几项性功能障碍医学疗法的问世，使人们又相信性功能障碍主要是一个生物性问题。90年代，大多数学者承认心理因素和生物因素均在性功能障碍病因学理论中扮演着重要角色。

47. 生物危险因素 • 直接的生物危险因素 （Direct Biological Risk Factors) • 间接生物危险因素 （Indirect Biological Risk Factors)

48. 直接的生物危险因素（1） • 最常见的包括：糖尿病、血管疾病、酒精、药物等。 • 血管疾病可能以两个方面的其中一种来影响性功能：1、限制动脉血流入，造成生殖器供血不足；2、扰乱经脉系统，使已经进入生殖器的血液流出缓慢。 • 动脉硬化是常见的危险因素之一，出现美国60及60岁以上多达79%的勃起障碍。

49. 直接的生物危险因素（2） • 其他可能的血管疾病包括：体表血管疾病、心脏血管疾病及高血压。

50. 直接的生物危险因素（3） • 糖尿病及其他影响中枢及体表神经系统的疾病。进行糖尿病治疗的男性出现完全不能勃起的比例是28%。 • 缺乏有效治疗的糖尿病患者出现性功能障碍的危险尤其高。