贾艳滨 暨南大学附属第一医院

1. 第五章 精神检查 与心理评估 贾艳滨 暨南大学附属第一医院

2. 第一节 精神检查 • Psychiatric examination，PE：是精神疾病正确诊断的依据。 • 主要方法：interview是与病人和知情人进行面对面的会谈。

3. 精神检查的内容 • 一般表现：衣着、个人卫生、合作表现、态度 • 意识： • 动作行为： • 感知觉： • 思维： • 情感： • 智能： • 自知力：

4. 第二节 会谈的技巧 • 会谈的目的： • 诊断评估：了解病史资料，检查和核实有关问题。 • 治疗干预：针对有关问题，给予解释、说服、支持、疏泄、教育及认知行为等方面的心理治疗。

5. 会谈的一般原则 会谈态度（attitude）： • 尊重 • 热情 • 真诚 • 共情（柛入） • 积极关注

6. 提问方式 • 开放式提问 • 封闭式提问 • 半开放式提问 • 根据谈话目的和所需收集的资料性质和内容来确定提问方式。

7. 开放与半开放式提问 • “我很希望知道，我在哪方面能向您提供帮助。” • “您希望在哪方面得到我们的帮助。” • 你说有很多事情使你烦恼，是些什么样的事呢？ • 除了在孩子管理方面，你们夫妻之间还有什么矛盾？ • 你说父母不认你了。你能谈谈原因都是什么吗？ • 我觉得你对你老板对你做的事感到屈辱和气愤，你愿意告诉我都发生了哪些事吗？

8. 封闭式提问 • 医生事先对当事人的情况有一种固定假设，而期望得到的回答只是引证这种假设的正确与否。 • 你丈夫打孩子吗？ • 分开会不会很痛苦？ • 请问你的名字？ • 请问你的年龄？

9. 释意 • 一想到睡觉，就紧张，怕自己失眠。越怕睡不着就就越不能入睡。 • 越急就越不能入睡，这是情绪对睡眠的干扰作用，心理学认为，任何失眠都是情绪性的，都是情绪干扰的结果，毫无例外。但不知您最初不能入睡时是什么情绪干扰，您愿意谈一谈吗？

10. 专注行为 三种身体专注行为的特点 • 1.好的专注：直接面对谈话的对方，眼神相互接触，以及身体向前倾斜20度。 • 2.一般的专注：直接面对谈话的对方，眼神相互接触，身体垂直或后仰。 • 3.差的专注：不直接面对谈话的对方，或者是呆板、垂头、无精打采的姿势。

11. 交谈过程需注意的问题 • 以开放式提问开始会谈：“可以告诉我你有什么问题吗？” • 注意听，不要突然打断或插入问题 • 保持交谈的过渡性词语，如“嗯，”“接着说” • 听的同时，注意反思，“患者要告诉我什么？” • 及时的结束交谈，“谢谢”，“今天就谈到这里，还有什么需要补充的吗？”

12. 精神卫生评定量表 • 评定量表的使用是精神卫生研究中的重大发展。 • 临床工作的研究结论具有客观性、可比性和可重复性。 • 协助诊断 • 跟踪治疗效果，观察群体的行为 • 如对医学生考试应激的心身影响研究中，SCL－90总分由考试前24.05±20.62增加到42.80±31.27（P<0.01），各因子分均值亦皆有不同程度升高。

13. 量表的分类 • 内容分类：诊断量表和症状量表 • 评定方法：自评量表和他评量表 • 根据研究对象：成人用量表、儿童和老人用量表 • 根据疾病症状不同：分为抑郁、焦虑和躁狂量表

14. 心理评估工具 已经公开发表和未发表的 • 测验（tests） • 问卷（questionnaires） • 调查表（inventories） • 评定量表（rating scales） • 清单或核查表（checklists）

15. 症状量表的应用 • 对精神症状进行严重程度和病情变化的评估 • 量化大脑的功能状态及动态变化，指导护理与临床康复训练 • 量表是一种结构化的病史收集工具，结果的解释，需要结合文化水平和生活背景

16. 如何合理使用量表？ • 量表只是一种辅助诊断依据 • 不能完全依赖量表评分进行诊断 • 量表测定可能出现假阳性和假阴性结果 • 动态的观察不同时间、干预前后的症状变化，为研究提供对照和比较的依据 • 量表需要本土化、修订后建立常模（norms），5～10年再次修订

17. 如何合理使用量表？ • 选择有一定信度（reliability）的量表 量表需要一定的稳定性（stability） 信度检验方法：重测信度、分半信度和评分者信度等，指标多为相关系数，通常相关系数应达到0.8左右 内部误差：动机，情绪 外部误差：嘈杂环境 。

18. 如何合理使用量表？ • 选择有一定效度（validity）的量表 量表是否测量了所要测量的东西 效度：内容效度、结构效度和效标 临床分类符合率、差异显著性等表示效度 分类符合率一般应达到70一90％之间，或者组间比较差异非常显著。

19. 心理测验的操作原则 • 主试人员须经过培训 • 建立关系：取得受试者的信任，主试人员应态度和蔼、语气温和，以消除患者的不合作情绪，使其配合完成测试。 • 检测环境：应安静、通风、舒适、光线良好。室内一般只有主试和被试二人，即使在床边也要注意避免旁人及家属的干扰。

20. 心理测验的操作原则 • 主试者的经验和水平：严格按照各套量表的手册执行检测，使用统一的指导语，有时间限制的要严格执行，可以给予一定范围内帮助的，应按规定提供。 • 主试使用的语言应能让被试者充分理解。要避免超过指导语和规定内容的暗示，也不要敷衍了事，减少应该告知受试者的信息。 • 考虑被试情绪、动机与合作程度等因素对测验结果的影响。

21. 症状自评量表SCL－90 Symptom Checklist 90 • 此表由Derogatis L.R编制（1975），表的制定可追朔到在Cornell Medical Index（CMI）基础上，由Parloff,M.B.制定的评定心理治疗并经Frank,JD.修改的不适量表（Discomfort Scale）。后来Derogatis以他编制的Hopkin's症状清单（HSCL 1973）为基础制定SCL－90，此表包含比较广泛的精神病症状学内容，如思维、情感、行为、人际关系、生活习惯等。 • 评定时间：通常是评定一周以来的时间。

22. SCL－90 • 评定方法： • 分为五级评分（从0－4级） • 0＝从无，1＝轻度，2＝中度，3＝相当重，4＝严重。 • SCL－90除了自评外，也可以作为医生评定病人症状的一种方法。 • 分为10个因子

23. 汉 密 顿 抑 郁 量 表 • Hamilton Depression Rating Scale for Depression, HRSD • 汉密顿抑郁量表，由Hamilton于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时用得最普遍的量表，后又经过多次修订，版本有17项、21项和24项三种。现介绍的是17项版本。 • 适应范围 • 适用于有抑郁症状的成人。

24. 信、效度检验 • 信度：量表的可靠性，评定员若经训练后，便可取得相当高的一致性。Hamilton本人报告，对70例抑郁症病人的评定结果，评定员之间的信度为0.90。 • 全国14个单位精神科量表协作组，各协作组联合检查，两评定员间的一致性也很好，其总分评定的信度系数为0.88-0.99，P值小于0.01。

25. 效度：HRSD总分能较好地反映疾病严重程度。国外报告，与GAS的相关系数r＞0.84。国内报道，评定抑郁症时，其反映临床症状严重程度的经验真实性系数为0.92。效度：HRSD总分能较好地反映疾病严重程度。国外报告，与GAS的相关系数r＞0.84。国内报道，评定抑郁症时，其反映临床症状严重程度的经验真实性系数为0.92。 • HRSD也能很好的衡量治疗效果。上海市精神卫生中心曾对58例抑郁症治疗前后的总分改变与临床疗效判定的结果进行分析，两者呈正相关，r＝0.26（P＜0.05）。如利用因子分析法作疗效分析，还能确切地反映各靶症状群的变化情况。

26. 评定方法：应由经过训练的两名评定员对被评定者进行HRSD联合检查。一般采用交谈与观察的方式，待检查结束后，两名评定员分别独立评分。评定方法：应由经过训练的两名评定员对被评定者进行HRSD联合检查。一般采用交谈与观察的方式，待检查结束后，两名评定员分别独立评分。 • 比较治疗前后抑郁症状和病情的变化，则于入组时，评定当时或入组前一周的情况；治疗后2-6周，再次评定，以资比较。

27. 评定标准： • HRSD大部分项目采用0-4分的5级评分法： • (0)无，(1)轻度，(2)中度，(3)重度，(4)很重 • 少数项目评定则为0-2分3级： • (0)无，(1)轻-中度，(2)重度

28. 1. 抑郁情绪（depressed mood）：(1)只在问到时才诉述；(2)在谈话中自发地表达；(3)不用言语也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪；(4)病人的自发语言和非言语表达（表情、动作），几乎完全表现为这种情绪。 • 2. 有罪感(feelings of guilt)：(1)责备自己，感到自己已连累他人；(2)认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误；(3)认为目前的疾病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想；(4)罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。

29. 3. 自杀(suicide)： (1)觉得活着没有意思； (2)希望自己已经死去，或常想到与死有关的事； (3)消极观念（自杀念头）； (4)有严重自杀行为。

30. 4. 入睡困难(insomnia-early)：(1)主诉有时有入睡困难，即上床后半小时仍不能入睡；(2)主诉每晚均有入睡困难。 5. 睡眠不深(insomnia-middle)：(1)睡眠浅多恶梦；(2)半夜(晚　12点以前)曾醒来(不包括上厕所)。 6. 早醒(insomnia-late)：(1)有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡；(2)早醒后无法重新入睡。

31. 7. 工作和兴趣(work & interests)： (1)提问时才诉述； (2)自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打彩，犹豫不决，不能坚持或需强迫才能工作或活动； (3)病室劳动或娱乐不满３小时； (4)因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务。

32. 8. 迟缓(retardation)：指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退。(1)精神检查中发现轻度迟缓；(2)精神检查中发现明显的迟缓；(3)精神检查困难；(4)完全不能回答问题（木僵）。 • 9. 激越(agitation)：(1)检查时表现得有些心神不定；(2)明显的心神不定或小动作多；(3)不能静坐，检查中曾起立；(4)搓手，咬手指，扯头发，咬嘴唇。

33. 10. 精神性焦虑(psychic anxiety)：(1)问及时诉述；(2)自发地表达；(3)表情和言谈流露出明显忧虑；(4)明显惊恐。 • 11. 躯体性焦虑(somatic anxiety)：指焦虑的生理症状，包括口干，腹胀，腹泻，打呃，腹绞痛，心悸，头痛，过度换气和叹息，以及尿频和出汗等。(1)轻度；(2)中度；有肯定的上述症状；(3)重度，上述症状严重，影响生活或需加处理；(4)严重影响生活和活动。

34. 12. 胃肠道症状(gastro-intestinal)：(1)食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食；(2)进食需他人催促或请求或需要应用泻药或助消化药。 • 13. 全身症状(general somatic symptoms)：(1)四肢、背部或颈部沉重感，背痛，头痛，肌肉疼痛，全身乏力或疲倦；(2)症状明显评2。 • 14. 性症状(genital symptoms)：指性欲减退，月经紊乱等。(1)轻度；(2)重度；(9)不能肯定，或该项对被评者不适合(不计入总分)。

35. 15. 疑病(hypochondrasis)：(1)对身体过分关注；(2)反复思考健康问题；(3)有疑病妄想；(4)伴幻觉的疑病妄想。 • 16. 体重减轻(loss of weight)：(1)一周内体重减轻1斤以上。(2)一周内体重减轻2斤以上。 • 17. 自知力(insight)：(0)知道自己有病，表现为忧郁；(1)知道自己有病，但归于伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息等；(2)完全否认有病。

36. 因子分：HRSD可归纳为7类因子结构：(1)焦虑/躯体化(anxiety/somatization)，由精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、疑病和自知力等项组成；(2)体重(weight)，即体重减轻一项；(3)认识障碍(cognitive disturbance)，由自罪感、自杀、激越、人格或现实解体、偏执症状和强迫症状等6项组成；(4)日夜变化（diurnal variation）；仅日夜变化一项；(5)迟缓(retardation)，由抑郁情绪、工作和兴趣、迟缓和性症状等4项组成；(6)睡眠障碍(sleep disturbance)，由入睡困难，睡眠不深和早醒等3项组成；(7)绝望感(hopelessness)，由能力减退感、绝望感和自卑感等3项组成。

37. 结果解释 • 分界值：按照DavisJM的划分，总分超过35分，可能为严重抑郁；超过20分，可能是轻或中等度的抑郁；如小于８分，便没有抑郁症状。 • 17项版本则分别为24分，17分和7分。

38. 理论意义 　　在抑郁量表中，HRSD系最标准者之一。如果要发展新的抑郁量表，往往要与HRSD作平行效度的检验。 　　通过HRSD因子分析，可以具体反映抑郁病人的精神病理学特点。

39. 国内心理咨询的范围分类 （一） 发展心理咨询 1、优生与优育：生殖与避孕及产后的心理与情绪调适，孕妇心理状态、行为活动以及生活环境等对胎儿的影响，有关胎教的内容、婴幼儿的早期教养等。

40. 2、儿童心理咨询：儿童的早期智力开发、儿童发展中的心理和行为问题、儿童的情绪障碍和品行障碍。3、青春期心理咨询：青春期的身心发育、社会适应不良、性心理困惑、男女交往、早恋以及情绪障碍等。2、儿童心理咨询：儿童的早期智力开发、儿童发展中的心理和行为问题、儿童的情绪障碍和品行障碍。3、青春期心理咨询：青春期的身心发育、社会适应不良、性心理困惑、男女交往、早恋以及情绪障碍等。

41. 4、青年心理咨询：有关青年的成才教育、择业、择偶及人际关系调适，成就动机、自我实现和现实条件的冲突，独立性和依赖性的矛盾、恋爱心理等。4、青年心理咨询：有关青年的成才教育、择业、择偶及人际关系调适，成就动机、自我实现和现实条件的冲突，独立性和依赖性的矛盾、恋爱心理等。 5、中年心理咨询：工作及家庭负荷的适应、人际关系、情绪失调、子女教育、家庭结构调整、婚外恋、性生活不谐及更年期综合症等。

42. 6、老年心理咨询：社会角色的再适应，“空巢”家庭、家庭关系、衰老、丧偶等的心理调节，疾病、死亡的威胁等。6、老年心理咨询：社会角色的再适应，“空巢”家庭、家庭关系、衰老、丧偶等的心理调节，疾病、死亡的威胁等。

43. （二） 社会心理咨询 1、人际交往心理咨询：人际交往障碍、人际关系的处理问题、社会角色的扮演、社会训练等。 2、婚恋心理咨询：择偶心理、恋爱的社会冲突、单相思、失恋、三角恋、夫妻角色调适、婚外恋、离婚、再婚、性生活调适等。

44. 3、家庭心理咨询：家庭成员的角色适应、子女教育、家政管理、长幼关系、夫妻和谐等。3、家庭心理咨询：家庭成员的角色适应、子女教育、家政管理、长幼关系、夫妻和谐等。 4、求学与就业心理咨询：学校适应、学习困难、提高学习效率的心理学问题、考试焦虑、心理素质与职业选择、能力、兴趣分析、职业定向等。

45. 5、不良行为方式的心理咨询：不良处事方式的调整、睡眠障碍、酗酒、赌博、药物成瘾、吸毒、过度求医、厌食症、贪食症等。5、不良行为方式的心理咨询：不良处事方式的调整、睡眠障碍、酗酒、赌博、药物成瘾、吸毒、过度求医、厌食症、贪食症等。 6、性心理咨询：性角色培养、性关系调适、性教育、性指导等。 7、司法犯罪心理咨询：犯罪动机、犯罪心理、犯罪改造心理、司法精神病检查、被害人心理、证人心理等。

46. （三） 临床心理咨询 1、精神轻度失调及精神疾患：焦虑、抑郁、恐怖、偏执等精神失调以及精神分裂症、情感性精神病、反应性精神病、癔病等的早期和康复期的心理治疗。 2、神经症：神经衰弱、焦虑症、恐怖症、强迫症、疑病症、抑郁症的心理咨询与治疗。

47. 3、心身疾病：原发性高血压、冠心病、哮喘、消化性溃疡、糖尿病、偏头痛、特发性耳聋、原发性青光眼、癌症等心身疾病的心理调适。3、心身疾病：原发性高血压、冠心病、哮喘、消化性溃疡、糖尿病、偏头痛、特发性耳聋、原发性青光眼、癌症等心身疾病的心理调适。 4、人格障碍的心理咨询：偏执型、缺陷型、分裂型、妄想型、强迫型、循环型、癔病型、反社会型、回避型、依赖型、被动攻击型、边缘型人格障碍的矫治。

48. 5、慢性病：各种慢性疾病的心理调节、病人及家庭的心理调适、角色适应。5、慢性病：各种慢性疾病的心理调节、病人及家庭的心理调适、角色适应。 6、伤残心理咨询：智力障碍、肢体残障、感官残疾、精神残疾的心理行为训练、纠正。 7、性障碍：早泄、阳萎、射精困难、快感缺失、性交不能、性高潮功能障碍、同性恋、性变态等。

49. （四） 其它类 1、管理心理咨询：管理、决策、群体心理、需要与激励、领导与服从行为、团队、组织心理等。 2、商业心理咨询：消费心理、营销心理、广告、公关心理、商品包装、橱窗展示等。 3、工业心理咨询：人体工程设计、人机关系、工效学、物理刺激与身心健康等。

50. 4、环境心理咨询：环境布局和设计的心理效应、环境感知等。4、环境心理咨询：环境布局和设计的心理效应、环境感知等。 5、运动心理咨询：运动员选拔的心理测试、训练、比赛心理调节、竞技状态调整、情绪控制等和运动心理相关的问题。 6、军事心理咨询：各军、兵种作战人员的心理选拔，战场心理、指挥心理、作战与训练心理等。