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第九章

第九章. 弥散性血管内凝血. DIC ： disseminated intravascular coagulation. 英 语. 弥 散 性 血 管 内 凝 血. 是在多种病因作用下，以 凝血因子和血小板激活、凝血酶 生成增多为发病共同通路，进而 广泛微血栓形成 , 导致凝血因子与血小板过度消耗、继发性纤维蛋白溶解功能增强和 以 凝血功能障碍 为特征的病理过程。. 概 念. 表 现. 出血、休克、多器官功能衰竭、溶血性贫血. 第一节. DIC 的 病因学、分期 与 分类. 1 、 感染性疾病 : 细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、流行性出血热

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第九章

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Presentation Transcript

  1. 第九章 弥散性血管内凝血

  2. DIC： disseminated intravascular coagulation 英 语 弥 散 性 血 管 内 凝 血 是在多种病因作用下，以凝血因子和血小板激活、凝血酶生成增多为发病共同通路，进而广泛微血栓形成,导致凝血因子与血小板过度消耗、继发性纤维蛋白溶解功能增强和以凝血功能障碍为特征的病理过程。 概 念 表 现 出血、休克、多器官功能衰竭、溶血性贫血

  3. 第一节 DIC的病因学、分期与分类 1、感染性疾病:细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、流行性出血热 2、恶性实质肿瘤:脑、肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄胎等 3、产科意外:胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、流产术 4、血液病：白血病、溶血 、红细胞增多症等5、广泛组织损伤:大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、器官移植 6、其他疾病:内毒素休克、严重出血或过敏性休克、心肌梗死、异型输血、巨大海棉状血管瘤、肾小球肾炎、类风湿关节炎 原 因 一

  4. 二 血凝状态的时相性变化 高 凝 状 态 低 凝 状 态 纤溶 状 态 凝血系统过度激活，血液高凝状态，微血栓形成，临床表现：休克、急性肾功能障碍、肢端紫绀等 凝血因子和血小板大量消耗，血液低凝状态，临床表现：出血、溶血、器官功能障碍、休克等 继发性纤维蛋白溶解，血液凝固性显著下降，临床表现：广泛出血及多器官功能衰竭等

  5. 凝 血 酶 增 多，微血栓形成 高 凝 期 凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血 分 期 消耗性低凝期 纤溶酶增多，FDP形成 继发性纤溶亢进期

  6. 三 1、急性 DIC2、亚急性 DIC3、慢性 DIC 根据病情速度分类 分 类 1、失代偿型 DIC2、代偿型 DIC3、过度代偿型 DIC 根据机体代偿分类

  7. 各型DIC的特征 急性DIC：多见于重度感染、急性溶血、严重创伤、羊水栓塞等，发病急骤，病情凶险，常在数小时到一、二天内发生，实验室检查明显，临床表现以休克和出血为主，分期不明显。 亚急性 DIC：多见于癌症扩散、急性白血病、死胎滞留等，常在数日至几周内逐渐发病。 慢性DIC：多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血，发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。

  8. 失代偿型 DIC：多见于重度、急性DIC，凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少。临床表现：出血、休克。 代偿型 DIC：多见于轻度DIC，凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，临床表现不明显或轻微。 过度代偿型 DIC：多见于慢性或恢复期DIC，凝血因子和血小板生成增加，甚至超过消耗，临床表现不明显。

  9. 第二节 弥散性血管内凝血的发病学 凝血作用增强纤溶系统抑制 发病环节

  10. 凝血与抗凝血的诸多相关因素 （血凝、抗凝、纤维蛋白溶解） 生理性凝血三步骤 1、小血管收缩 2、血小板和凝血系统的激活 3、抗凝血活动与纤维蛋白溶解活性

  11. 凝血三阶段： 1、X的激活 2、II（凝血酶原）的激活 3、I（纤维蛋白原）的激活

  12. x200K 血小板 Ⅸ Ⅸa 血小板 因子3 内源性凝血系统 血管内皮损伤 接触胶原 1-6 min Ⅻ Ⅻa Ⅷ（非蛋白，加速） 高分子激肽原 前激肽释放酶 Ⅺ Ⅺa Ca2+ Ⅷa Ca2+ Ⅴ Ca2+ 表面复合物 Ⅹa Ⅹ Ⅴa Ca2+ 凝血酶原激活物 （磷脂，界面） 凝血酶原 凝血酶 Ca2+ ⅩⅢa ⅩⅢ 纤维蛋白原 交联纤维蛋白凝块 纤维蛋白

  13. x200K x1000 血小板 磷脂 外源性凝血系统 15 sec 组织损伤 磷脂蛋白；血管外组织、脑、肺、胎盘 组织因子 交联纤维蛋白凝块 Ⅶ Ⅶa Ⅷa Ⅷ ⅩⅢa Ⅴ Ⅹ Ⅹa Ca2+ Ca2+ ⅩⅢ Ⅴa 纤维蛋白 Ca2+ 凝血酶原激活物 纤维 蛋白原 凝血酶原 凝血酶 Ca2+

  14. 抗凝血系统 • 1、体液抗凝 （组织因子途径抑制物，抗凝血酶Ⅲ,蛋白C系统，纤维蛋白溶解系统） • 2、细胞抗凝（单核巨噬细胞，肝细胞）

  15. 组织因子途径抑制物 TFPI Ⅶa,Xa失活 Ca2+,Xa 内皮细胞

  16. 抗凝血酶Ⅲ 抗凝血酶Ⅲ x100-1000 肝素 Antithrombin Ⅲ: from the liver and the endothelium 抗凝血酶Ⅲ和肝素 去除凝血酶 去除 Ⅻa, Ⅺa,Ⅸa,Ⅹa

  17. IIa、VII、IXa、Xa属于丝氨酸蛋白酶，抗凝血酶Ⅲ含精氨酸残基，肝素可加速其结合！IIa、VII、IXa、Xa属于丝氨酸蛋白酶，抗凝血酶Ⅲ含精氨酸残基，肝素可加速其结合！ 抗凝血酶Ⅲ作用机制 肥大细胞产生。抑制凝血酶原激活；激活脂酶，去除乳糜微粒，防止血栓。增强抗凝血酶Ⅲ作用，共同…… 肝素的作用机制

  18. 蛋白C 凝血酶原 蛋白C活化 蛋白S Ⅴa,Ⅷa失活 蛋白C系统 (Protein C System) 凝血酶 血栓调节蛋白 内皮细胞表面

  19. - - 水解Ⅴ,Ⅷ,Ⅻ，凝血酶原 纤维蛋白溶解(Fibrinolysis) 组织、血管、XII依赖性 前激肽释放酶 Ⅻa 激肽释放酶 组织纤溶酶原激活物 尿激酶 尿激酶原 纤溶酶原激活物 抑制物 纤溶酶原 纤溶酶 纤维 蛋白原) 纤维蛋白 降解产物（FDP）

  20. 纤维蛋白降解产物 （fibrin degradation products, FDP） 1、FDP的功能：具有抑制纤维蛋白形成，抑制凝血酶活性和血小板粘附聚集，能增强组胺和激肽提高毛细血管通透性等多种抗凝作用 2、临床意义：主要反映纤维蛋白溶解功能。增高见于：a)原发性纤维蛋白溶解功能亢进；b)继发性纤维蛋白溶解功能亢进：DIC, 高凝状态、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等；c)血管栓塞性疾病（肺栓塞、心肌梗死、闭塞性脑血管病、深部静脉血栓）；d)白血病化疗诱导期后、出血性血小板增多症、尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。

  21. 抗凝 • 抗血小板作用（PGI2, 一氧化氮) • 抗凝作用(组织因子途径抑制物, 抗凝血酶Ⅲ,肝素样分子,血栓调节蛋白) • 纤溶作用(组织纤溶酶原激活物) 促凝 • 分泌组织因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等 • 分泌血管性假血友病因子（ Von Willebrand factor, vWF） • 分泌纤溶酶原激活物抑制物 血管内皮细胞的作用

  22. 血小板在凝血中的作用 • 血小板膜内侧面磷脂:凝血因子Ⅹ和凝血酶原活化的反应场所. • 释放凝血因子Ⅲ,Ⅳ,Ⅷ,ⅩⅢ,ADP,TXA2等促进凝血. • ADP激活GP Ib受体，von WilleBrand因子与胶原结合 血小板黏附； • ADP激活 GPⅡb-Ⅲa受体与纤维蛋白原结合 血小板聚集.

  23. 机体抗凝因素 • 单核巨噬细胞和肝细胞：清除内毒素、免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血因子。 • 血流粘滞度：稀释、运走促凝物质和活化的凝血因子。 • 内源性抗凝物质 • 纤维蛋白溶解系统

  24. DIC发病机制总结

  25. DIC形成机制 释放组织因子 血管内皮 细胞损伤 微血管病性溶血性贫血 血小板 聚集 大量组织 损伤 广泛微血栓 血管栓塞 组织缺血损伤 纤维蛋白溶酶激活 出血 - 凝血因子水解 纤维蛋白溶解 凝血因子与血小板 耗竭 纤维蛋白 降解产物 凝血酶 血小板聚集 纤维蛋白交联

  26. 问题： 1、DIC的概念、分期与特点? 2、血液的凝血与抗凝因素? 3、DIC的发病机制？

  27. 产科并发症:胎盘释放组织因子 急性早幼粒白血病:胞浆颗粒释放组织因子 癌细胞:一些癌细胞胞膜表达组织因子 感染性疾病:内毒素外毒素激活单核细胞 IL-1,TNF 内皮细胞组织因子表达↑ 组织损伤:脑、肺、胎盘等组织因子最丰富 组织因子大量释放的常见疾病

  28. 不同组织组织因子活性比较 组织组织因子活性（µ/mg） 肝脏10 肌肉20 脑50 肺脏50 胎盘蜕膜2000

  29. 广泛血管内皮细胞损伤原因 1、重度感染和内毒素血症 2、大量抗原-抗体复合物生成 3、持续广泛的组织缺血缺氧 4、重度酸中毒等

  30. 第三节 影响DIC发生发展的因素 1、单核细胞吞噬系统功能封闭或受损 2、肝功能障碍(激活的凝血因子灭活减弱,抗凝物质减少：抗凝血酶Ⅲ,蛋白C,蛋白S 3、血液高凝状态(3周始 妊娠后期:凝血因子、血小板含量↑； 酸中毒:肝素活性↓凝血因子活性↑,血小板聚集性↑) 4、微循环障碍(血液淤滞,血小板聚集,酸中毒:内皮细胞损伤 5、纤溶功能降低(高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内的纤溶功能常明显降低

  31. 凝血过程中主要的调节蛋白 1、蛋白C：肝脏合成，在内皮细胞发挥作用：灭活Va、Xa；增强抗凝。 2、蛋白S:存在于内皮细胞或血小板膜，协同激活的蛋白C（APC） 3、血栓调节蛋白：存在内皮细胞，凝血酶受体，降低凝血酶活性，加强APC作用

  32. 弥散性血管内凝血 对机体的影响及临床表现 第四节 1、凝血功能障碍诱发出血（bleeding） 出血的特点 1、DIC的早期表现2、出血程度不同：重----多部位；轻---局部渗血：伤口、注射处 3、多部位出血倾向：皮肤、消化系统、泌尿生殖、牙龈、鼻等

  33. 1、凝血因子、血小板过度消耗2、继发性纤溶亢进3、纤维蛋白降解产物形成 （FDP）4、微血管损伤 机 制

  34. 2、循环功能紊乱导致休克 机 制 1、微循环淤滞，回心血量减少2、舒血管物质增多 3、微血栓导致缺血性器官损伤(器官功能障碍) 华-佛综合征（Waterhouse syndrome）席-汉综合征（Sheehan syndrome）

  35. 华-佛综合征（Waterhouse syndrome) 微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。 席-汉综合征（Sheehan syndrome） 微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。

  36. 4、微血管病性溶血性贫血（microangiopthic hemolytic anemia）仅见于DIC 裂体细胞（schistocyte ）：红细胞碎片，呈：盔形、星形、新月形 特 征 表 现 溶血性尿毒症综合征 血栓性血小板减少性紫癜

  37. 弥散性血管内凝血及 纤溶 时某些指标的变化 数量《100×10 4 /L或进行性减少 1、血小板的评价指标 2、血浆凝血因子的评价指标 1）凝血时间2）纤维蛋白原含量 〈1.5g/L或进行性下降

  38. 3、纤维蛋白溶解活性的评价指标 FDP检查 鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性 D-二聚体试验 目的：检测X片段 原理：结合FDP,游离纤维蛋白单体，不需酶参与 目的：检测纤溶功能 原理：纤维蛋白多聚体被纤溶酶分解的产物

  39. D-二聚体含量为什么反映FDP变化？ 1、纤维蛋白原------纤维蛋白（需要凝血酶作用） 2、纤溶酶分解纤维蛋白的能力强于分解纤维蛋白原 3、FDP增加说明纤维蛋白增多 4、 D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物

  40. 第五节 DIC治疗的病理生理基础 1. 积极防治原发病 2. 早期发现、及时治疗 1）抗凝治疗 2）保护重要脏器功能 3）补充凝血物质 4）适当的抗纤溶治疗

  41. Key words disseminated intravascular coagulation (DIC;弥散性血管内凝血) tissue factor pathway inhibitor (组织因子途径抑制物) protein C system (蛋白C系统)thrombinmodulin (血栓调节蛋白) antithrombin Ⅲ (抗凝血酶Ⅲ)

  42. Key words • fibrin degradation products(FDP, 纤维蛋白降解产物) • Waterhouse syndrome Sheehan syndrome (席-汉综合征) • microangiopathic hemolytic anemia (微血管病性溶血性贫血) • schistocyte (裂体细胞)

  43. Thanks! 谢谢！

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