الدرق الغاطس retrosternal goiter

1. الدرق الغاطسretrosternal goiter DR.MRCS Ahmad nasiberksosy

2. التعريف أي نسيج درقي يمتد بشكل واضح خلف القص أحيانا تحت الترقوة (تين) أو أي نسيج درقي متواجد ضمن حدود جوف الصدر كل الحالات السابقة تصنف كدرق غاطسة

4. التشريح المرضي تشكل السلع الدرقية متعددة العقد والغدومات السليمة 90%من السلع الدرقية سواء كانت رقبية أم ممتدة للعنق تحمل الدرق الغاطس خطر واضح للتسرطن ولكن في ثلث السرطانات المكتشفة كانت عبارة عن بؤر مجهرية ليست بذات أهمية سريرية في أخر مراجعة للأدب الطبي تبلغ نسبة التسرطن في الدرق الغاطس 2_12% لاتختلف أنماط وتوزع السرطان في الدرق الغاطس عنها في الدرق طبيعية التوضع

5. التشريح والتصنيف • معظم حالات الدرق الغاطس تنشأ في العنق وتشكل 10% من توضع الدرق عند البشر • يلعب الضغط ضمن الصدر السلبي وحركات البلع والتنفس دورا في جذب الدرق لداخل جوف الصدر • تقسم الدرق الغاطسة ل الممتدة بشكل بسيط خلف القص(80%)والممتدة جزئيا ضمن جوف الصدر (15%)سواء كانت متوسطة أو شديدة والأورام الدرقية المعزولة ضمن جوف الصدر(الهاجرة)(حوالي 1%)

6. Ectopic goiterالدرق الهاجر • وضع شيلدز عدة معايير لهذا المصطلح وهي: • النسيج الدرقي منفصل بالكامل عن الغدة في العنق • التروية الدموية من أوعية تنشأ ضمن جوف الصدر • يجب أن تكون الدرق العنقية طبيعية أو غائبة بالكامل • لاتوجد عملية استئصال سابقة للدرق • لاتوجدخباثة درقية سابقة أو حالية • لاتوجدحدثيةمرضية مشابهة في الدرق العنقية

7. Randolphتصنيف النمط1:ويمثل الدرقالمنصفية الأمامية. النمط 2:ويمثل الدرق الخلفية(الرغامى والأوعية الكبيرة والعصب الراجع الأيمن) النمط 2Aويمثل امتداد للدرق في نفس جهة المنشأ. النمط2Bويمثل امتداد في نفس جهة المنشأ. ويقسم ل1ويمثل امتداد خلف كل من الرغامى والمريء. و2ويمثل الامتداد بين الرغامى والمريء. النمط 3:ويمثل السلعة المعزولة فعلا ضمن جوف الصدر. غالبا ما تكون تروية الدرق الغاطس من العنق.

8. التظاهرات والتشخيص معظم الحالات تظهر بسن الأربعين. نسبة إصابة النساء أربع مرات إصابة الرجال. 15-30%من الحالات لاعرضية. تشمل الأعراض حس الانضغاط والزلة التنفسية وتظاهرات انضغاط الطرق الهوائية (صرير-الوزير) وعسرة البلع ومظاهر انضغاط الأجوف العلوي وبحة الصوت. الفحص السريري قد يكون طبيعي وقد نشعر بكتلة عنقية أو انحراف الرغامى

9. عدم نسيان فحص العقد اللمفاوية الرقبية. معظم مرضى الدرق الغاطسة يكونون بحالة سواء درقي. إجراء تنظير الحنجرة عند وجود مظاهر لإصابة العصب الحنجري الراجع حتمي قبل الجراحة

10. الدراسات الشعاعية والفحوص يعد التصوير الطبقي المحوري الوسيلة التشخيصية الأهم في الدرق الغاطس. تشمل المظاهر التي توحي بتشخيص الدرق الغاطس :تمادي الكتلة المنصفية مع الغدة العنقية-الحواف واضحة الحدود-نمط التكلسات ضمن الكتلة-عدم تجانس الكتلة-المناطق ناقصة الكثافة-زيادة التباين مع العضلات المجاورة بعد حقن اليود_الانزياح الوصفي الوحشي والخلفي لأوعية المنصف العلوي مع إحاطة الأوعية العضدية الرأسية للكتلة من الجانبين

11. مقطع طبقي محوري

12. الصورة الشعاعية البسيطة

13. الرنين المغناطيسي الأيكو الومضان:وخاصة للكتل المعزولة في الصدر دراسات ابتلاع مادة ظليلة وظائف الدرق:وتجرى بشكل روتيني قبل الجراحة الرشافة بالإبرةFNA:غير ضروري إلا إذا كانت نتيجتها ستغير التدبير وظائف الرئة:كانت غير طبيعية عند 30%من المرضى بتظاهرات تنفسية منظار الحنجرة غير المباشر:غير روتيني ولكنه حتمي عند كل مريض لديه قصة بحة صوت أو شك بوظيفة الحبل الصوتي

14. التدبير العلاج باليود المشع:ليس الخيار الأول في تدبير الدرق الغاطس ويحتفظ به كخيار أخير مع إدراك مخاطره الحادة(انضغاط الطرق الهوائية) مثبطات الدرق:غير فعالة وطويلة الأمد وكثيرة الأختلاطات

15. التدبير التخديري التعاون التام بين المخدر والجراح الاستعداد أثناء بدء التخدير لاحتمال التدبير الجراحي للطريق الهوائي تنظير الحنجرة قبل الجراحة التنبيب بمساعدة المنظار الليفي التنبيب الأنفي الرغامي بالصحو خيار جيد

16. التدبير الجراحي ويعد الخيار الأفضل والأسرع تخفيفا لأعراض الانضغاط من المفضل إجراء استئصال درق تام بالجانبين البدء بشق عنقي وفي حال الاضطرار يجرى شق عمودي من منتصف الشق العنقي للأسفل مع إجراء خزع قص جزئي أو تام الكشف الجيد والسيطرة على التروية الدموية الآتية من العنق مع كشف العصبين الحنجريين والغدد جارات الدرق

20. الاختلاطات • الوفيات:في معظم الدراسات لاتوجد وفيات . • النكس:قد يحدث بعد 30سنة ويتعلق بالأجراء الجراحي (استئصال تام بالجانبين –تحت تام ثنائي –تام وحيد الجانب) ويبلغ 10%في الاستئصال التام بالجانبين. إصابة العصب الراجع:تبلغ أقل من 6% بالكشف الجيد باليد الخبيرة للعصب الراجع ذكر سوء وظيفة عابر للحبل الصوتي 27%

21. قصور جارات الدرق:بسبب أذية مباشرة أو تأذي التروية الدموية القصور مع نقص كلس الدم قد يكون دائم أو عابر التدبير تلين الرغامى:نادرة الحدوث تحدث غالبا في الدرق الملتفة حول الرغامى التدبير النزف الورم الدموي الريح الصدرية

23. الدراسة الشخصية في الفترة من 2005 وحتى الآن وفي عدة مشافي داخل وخارج القطر العربي السوري راجعني 23 مريض(7ذكور و16 إناث) تراوحت أعمارهم بين 35 سنة و69 سنة بمتوسط 41 سنة

24. التظاهرات تظاهرات انضغاط طرق تنفسية وأعراض تنفسية 20 مريض تظاهرات فرط نشاط الدرق 5 مرضى تظاهرات انضغاط أجوف علوي 2مريض محول من طبيب (لاعرضي)3مرضى

25. التحضير والتدبير جميع المرضى أجري لهم صور بسيطة للعنق بالوضعين والصدر أجريCTللصدر والعنق لكل المرضى لمرة على الأقل أجري رنين مغناطيس لمريضين أجري TSHوT3لكل المرضى تم التحضير الدوائي من قبل طبيب غدد صم عند9 مرضى

28. التدبير الجراحي تم استئصال الدرق الغاطسة كاملة عن طريق الشق العنقي مع رفع مستوى الشق حوالي 2سم عند 20 مريض

35. احتجت في 3 حالات لإجراء شق عمودي من منتصف الشق العنقي مع إجراء خزع قص جزئي حتى زاوية لويس تراوحت مدة العمل الجراحي بين ساعة وساعتين ونصف بمتوسط ساعة ونصف استخدمنا أنبوب تخدير محلزن في كل الحالات اضطررنا في 4 حالات للتنبيب بمساعدة المنظار الليفي تم كشف العصب الحنجري بشكل روتيني تم التسليخ ضمن المحفظة في معظم الحالات تراوحت مدة البقاء بالمشفى بين يوم وخمسة أيام بمتوسط1,5يوم

36. نتائج التشريح المرضي • سلعة درقية متعددة العقد 11 حالة • ورم درقي غدي (أدينوما) 9 حالات • سرطان درقي جريبي 2حالة • سرطان درقي حليمي 1حالة

37. المتابعة بعد الجراحة روسفلكس 1 غ قبل الجراحة بساعة وبعد 12 ساعة إعطاء روتيني غلكونات الكالسيوم بعد العمل الجراحي ب8 ساعات متابعة روتينية لمدة عشرة أيام بحبوب كالسيوم +فيتامين D

38. الاختلاطات 1.سجلت بحة صوت عابرة عند مريضة واحدة تراجعت خلال أسبوعين 2.حدث ورم مصلي عند مريضة بعد أسبوع من الجراحة وتم التعامل معه بشكل محافظ(رشف بالأبرة مع ضماد ضاغط) تراجع خلال أسبوع 3.إعادة الجراحة (تجريف عنق وظيفي )بعد شهرين لمريضة السرطان الدرقي الجريبي (ظهور نقائل عقدية بعد تطبيق المعالجة الورمية بشهر)

39. Home message • الدرق الغاطس من الحالات الشائعة التي تواجه جراح الصدر وتشكل 10%من الدرق • غالبا ما تكون الحالة سليمة نسجيا • غالبا ما يكون المرضى بحالة سواء درقي • التدبير جراحي عند التشخيص ولاحاجة لتجريب العلاجات الأخرى إلا في حال وجود مضاد استطباب للجراحة • يتم التشخيص بشكل وافي بالطبقي المحوري

40. يمكن في معظم الحالات تدبير الدرق الغاطس من خلال الشق الرقبي ونادرا ما يحتاج التدبير لخزع قص جزئي أو كامل • يمكن استخدام بعض التقنيات التي تساعد أثناء تدبير الدرق الغاطس (استخدام قثطرة فولي-التفتيت ضمن المحفظة مع الرشف بالسكشن-التعليق بالخياطة والتحرير الإصبعي) ويعود استخدام هذه الطرق لخبرة الجراح وتقديره للحالة التي يدبرها

41. الكشف الروتيني للعصبين الحنجريين السفليين • ذكر في بعض المراجع جعل الشق الرقبي بمستوى أعلى ب2سم لتسهيل المناورة • ساعدت التقنيات الحديثة(جهاز تحديد العصب_الليغاشور-الألترسيشن)في تقليل نسبة الأختلاطات واختصار وقت الجراحة

42. خاتمة • أتمنى المشاركة في قاعدة بيانات تشمل أكثر من مركز في قطرنا الحبيب ليصار لانجاز دراسة أشمل وأوفى وأكثر مصداقية يمكن الاستفادة منها في التخطيط الصحي وقابلة للنشر في الدوريات العالمية Anerksosy72@yahoo.com

43. شكرا لحسن الإصغاء والنقاش