新生儿感染的防治

新生儿感染的防治 南宁市妇幼保健院新生儿科张树英

新生儿感染的概况 • 全球每年有160万新生儿死于感染性疾病。 • 发达国家：先天畸形、早产儿、呼吸、窒息我国：感染、呼吸、窒息、早产儿； • 发展中国家，新生儿院内感染的发生率比发达国家高3~20倍；我院2010年：（肺炎51例，败血症23例，21％）。

新生儿感染的危害： 危害健康，增加痛苦，增加医疗成本；衡量NICU质量的重要指标；引起早产儿其它疾病如胆汁淤积综合征、贫血、 ROP、BPD、 PVL等的诱因和导致死亡的重要原因；影响患儿的远期预后（体格、智力等）

新生儿易感的内在因素： 根本原因： • 免疫系统未发育成熟； • 胎龄越小，免疫系统越不成熟。

1、免疫功能： 1）B细胞及其免疫球蛋白： IgG：人体血清免疫球蛋白的主要成分，占70-75%；调理作用；中和毒素；中和病毒；在机体抗感染过程中起重要作用；

出生时新生儿体内的IgG均来自母亲， 但与胎龄相关，足月儿出生时高于母亲的5%~10%，胎龄越小， IgG水平越低；生后3 个月开始合成，3-5 岁接近成年人水平。

母体中的一些特异性IgG抗体，如百日咳、 麻疹和风疹等抗体，可转运到胎儿。非IgG抗体如G－杆菌的抗体（大肠杆菌抗体）不能透过胎盘屏障， →新生儿易患G－杆菌感染。静丙从人体血液提取，主要成分为IgG及少许IgA。

IgM： 是高效能的抗生物抗体，杀菌、溶菌、促吞噬和凝集作用比IgG 高500- 1000 倍，新生儿首先产生IgM ；在自身（自身免疫性疾病）或外源性抗原（如宫内感染时）刺激下产生低亲和力、低特异性的抗体。女婴的IgM水平比男婴高30%（男婴感染高于女婴）

IgA：分血清型和分泌型两种 血清型IgA可介导调理吞噬作用；分泌型IgA（SIgA）是粘膜的重要屏障，覆盖在鼻、咽、气管、肠和膀胱粘膜的表面，抑制微生物附着，减缓病毒繁殖，防止病原体入侵。初乳中含有分泌型的sIgA　。

2）T细胞及其细胞因子： 新生儿具有成熟胸腺细胞和原始外周T细胞，但功能不成熟，形成的肿瘤坏死因子和γ-干扰素少，分别为成人50%和10%~20%；

肿瘤坏死因子： 能杀伤和抑制肿瘤细胞；促进中性粒细胞的吞噬，抗感染； γ-干扰素：有激活吞噬细胞和抑制病原微生物在细胞内复制的功能。缺乏→不能抵御细胞内病原体如病毒、弓形体、李斯特菌和伤寒杆菌等感染。

3）自然杀伤细胞（NK细胞）具有自 然溶解某些感染了病毒的细胞（如单纯疱疹病毒、CMV和HIV）的活性。在新生儿期， NK细胞约占淋巴细胞10%，且功能低下，导致NK细胞抗体依赖的细胞毒作用（ADCC）较弱，在早产儿甚至缺失。

4）补体系统：母体的补体成分不能经胎盘转运4）补体系统：母体的补体成分不能经胎盘转运 • 至胎儿，多数补体在胎儿时期即由胎儿本身合成；新生儿时期，补体C3、C4和C5的浓度仅为成人的50%~60%；B因子和备解素为成人35%~40%。早产儿浓度更低。

2、新生儿皮肤屏障机能发育不完善： 上皮细胞间互相联系不紧密，疏松易脱落；角化层薄，易受损伤；皮下血管丰富，易成为细菌入侵的门户。

3、其他： （1）喂养与免疫：母乳中含有大量的细胞成分（吞噬细胞及淋巴细胞）补体、溶菌酶、乳铁蛋白和免疫球蛋白（ sIgA为主），在新生儿的防御机制中发挥了重要作用。早产儿不能及时母乳喂养，减少了免疫物质的来源，尤其 sIgA 的不足易导致呼吸道及消化道染。

（2）菌丛与免疫： ① 肠道菌群作为抗原刺激，可促进免疫系统的发育与成熟； ②肠道正常菌丛还具有抑制外来细菌的作用；

③胎儿娩出后即进入正常的有菌环境，48小时后消化道正常菌丛形成； ④早产儿因禁食及置于NICU相对无菌的环境中，使正常的肠道优势菌丛建立延迟，不利于免疫功能的成熟。

影响新生儿免疫状态的因素： 宫内感染：如胎儿在宫内感染风疹病毒、CMV和疱疹病毒，都会不同程度的影响体液和细胞免疫的发育进程。营养状态：新生儿营养不良时，淋巴组织萎缩，T淋巴细胞减少，细胞免疫功能下降，抗体产生减少，补体低。贫血、铁缺乏则白细胞杀菌力减弱；维生素B6缺乏可导致胸腺萎缩；维生素A、B2、C缺乏则屏障作用降低，维生素E致免疫功能低下。

喂养情况： 母乳中含有大量的免疫因子→母乳喂养者感染率低于人工喂养者。菌丛与免疫：长期禁食，或服用广谱抗生素均不利于免疫功能的成熟。孕周、体重及免疫：早产低出生体重儿IgG、补体活性与C3水平低下；细胞吞噬力弱，气管分泌的IgA及溶菌酶少。

新生儿易感的外在因素 1、医源性交叉感染：医务人员的手、医疗器械医务人员手污染，洗手制度不严格，患儿多，工作人员少，工作量大的情况下更为突出；忽视对喂奶用具的清洁消毒，配奶、包被、毛巾、光疗箱等护理用具的管理都是院内感染的医源性因素。新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；

2、侵入性操作： 如呼吸机的应用、气管插管、反复吸痰，洗胃，各种留置通路的建立都增加了皮肤、粘膜损伤的机会，改变了呼吸道的环境，增加了感染的机会。 3、长期广谱抗生素的应用，造成正常菌群的紊乱，NICU的新生儿均为高危重症儿，广谱抗生素的应用比较普遍，抗生素抗菌谱越广，发生菌群失调的可能性越大，易于招致更具致病性或耐药菌株的定植。

感染的途径： 产前感染：母孕期血内有细菌时可经胎盘感染胎儿；产时感染：胎膜早破、产程延长，细菌上行污染羊水，或胎儿通过产道时吸入，吞入细菌使胎儿感染；产后感染（1）接触传播：护理人员的手，手卫生制度不严格，感染的概率就大；接触患儿的护理用品及治疗器械消毒不严格。

（2）空气传播：是新生儿感染最重要的传播途径之一 空气不流通、温度过高、湿度过大→利于微生物繁殖；人员流动过多，带动气流，许多致病微生物附着在尘埃或飞沫小滴上，→污染空气→新生儿抵抗力弱 →感染。（3）血行传播：新生儿皮肤屏障不完善，角化层薄嫩，易受损伤，皮下血管丰富，易成为细菌入侵的门户。

新生儿感染的特点： • 败血症和呼吸道感染多见 • 临床症状不典型：体温改变、血糖异常、血气异常、呼吸改变、喂养不耐、反应低下、体重不长。 • 病情变化快、进展迅速，易恶化。

1、败血症 （1）早发型（EOS），发生于生后0-7天）；新生儿发病和死亡的主要原因； EOS发生率为1-4 ‰活产儿； ELBW早产儿EOS发生率是正常出生体重新生儿的10倍；

新生儿EOS危险因素： • ①羊膜早破大于12～24h； • ②母孕后期有发热和绒毛膜炎病史； • ③出生时Apgar评分低并有抢救史； • ④早产、双胎。

病原学： • 80~90年代发达国家的资料表明败血症的主要病原菌为GBS，大肠杆菌、李斯特菌、凝固酶阴性的葡萄球菌以及假单胞菌； • 发展中国家，极早（≤12~24小时）发生的败血症主要为母产道内菌丛即革兰氏阴性菌为主，如大肠杆菌、克雷伯杆菌、和少量的GBS；

EOS常见的细菌： 革兰氏阴性菌与革兰氏阳性细菌几乎占同样数量；主要病原菌包括大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱拟杆菌（厌氧菌），少见的有李斯特假单胞菌和柠檬酸细菌属以及葡萄球菌、绿色链球菌、肠球菌也可引起 EOS，但多见于医院内感染；真菌引起的EOS主要见于早产儿。

（2）晚发型（ LOS ）发生于生后8-90天； 正常足月儿社区感染； • 早产儿在NICU发生的感染，医院内感染。 NICU大多数LOS发生于VLBW早产儿，美国NICHD （国家儿童保健和人类发育研究所）新生儿研究协作网1998-2000年资料显示：出生3天后，21%的VLBW 早产儿至少发生一次血培养证实的败血症，感染患儿的死亡率为17-18%，非感染患儿死亡率为7%。

早产儿发生LOS的危险因素： （1） BW＜750克；（2）中心静脉插管；（3）延迟肠道喂养；（4）机械通气；（5）早产儿并发症：PDA、NEC、BPD、贫血随中心动静脉置管、静脉营养、机械通气时间的延长，发生LOS的危险性增加

LOS的病原菌：据美国报道： • （1）近50%由凝固酶阴性的葡萄球菌（CONS）引起； • （2）22%由其它细菌引起，包括革兰氏阳性菌（如GBS、金葡菌、肠球菌等）；与EOS比较，晚发型GBS 90%由GBSⅢ型引起，更容易发生脑膜炎。且因GBS引起脑膜炎的残废率为20-25%，成活者有觉丧失、严重脑损伤等严重后遗症。 • （3）18%由革兰氏阴性菌引起，革兰氏阴性菌感染者死亡率为40%，克雷伯菌、假单胞菌、肠杆菌和沙雷氏菌；

（4）12%为真菌感染（白色念球菌和近平滑念珠（4）12%为真菌感染（白色念球菌和近平滑念珠菌），真菌感染死亡率为30%；

发病机制： 细菌毒素对全身各系统尤其是受累脏器、细胞的直接毒性损害作用；各种炎性介质和细胞因子如肿瘤坏死因子、降钙素原、活化体、血小板活化因子、以及多种白细胞介素等引起炎性反应和脏器功能损害；在成熟新生儿尤其在重症感染的新生儿中，炎性介与白细胞因子已成为引起SIRS与MODS的主要病因机制。

临床表现： 可表现无临床表现的菌血症、全身感染、肺炎、和/ 或脑膜炎；呼吸窘迫是最常见的表现；其它非特异性表现：激惹、嗜睡、体温不稳定、内环境不稳定、（血糖异常、代酸）循环灌注差、低血压、心率快、黄疸、肝脾肿大等；胃肠道表现：纳差、呕吐、肠梗阻；中枢神经系统感染可表现惊厥、呼吸暂停；严重者可出现感染性休克、DIC，表现淤点、淤斑等。

大多数全身念珠菌感染发生于VIBW早产儿， 多发生在出生3周后。早期非特异性表现为主。皮肤念珠菌病可表现为严重广泛的皮肤脱屑；肺部真菌感染可单独发生或为播散感染，表现为严重肺炎；侵袭性念珠菌病与VLBW早产儿神经系统不良预后有关，且ROP阈值病变发生率高；念珠菌可引起脑膜炎和脑脓肿，也可累及肾脏、心脏、关节和眼（眼内炎）；

实验室检查： • 1、细菌学检查（1）血培养：抗生素应用前采取标本；防止血标本污染；血量越大，培养的阳性率越高，一般要求血量为3ml，最少1ml。 • （2）分泌物涂片：在送培养的同时留取体液或分泌物如CSF、痰液、胃液、鼻咽分泌物、脐部脓性分泌物进行涂片找致病菌。

（3）免疫学诊断：用已知的抗体测体内未知的（3）免疫学诊断：用已知的抗体测体内未知的抗原，包括凝集反应、沉淀反应等方法，病原学的早期诊断。（4）分子生物学诊断：近年发展起来的技术，具有快速、准确的特点。质粒分析、探针、PCR 等；

2、血常规及分类： （1）血常规可见白细胞升高且以未成熟粒细胞为主，或白细胞降低（＜5000），中性粒细胞绝对计数＜1500。中性粒细胞的减少比增多更有价值但最初血常规和分类可正常，12-24小时后复查有助于诊断；（2）血小板减少≤100×109/L

3、（1） C-反应蛋白（CRP），炎症反应发生后6~8 小时后即升高， 36~48小时达峰值，炎症控制后其浓度下降，对诊断有价值，有助于监测治疗的效果及指导疗程。（2）血沉增快≥15mm/h （3）血清降钙素原（PCT），细菌感染时，由细菌内毒素诱导产生，出现早于CRP。较CRP和WBC等有更高的特异性和敏感性。＞0.2ug/L为临界值。

4、其它： （1）高血糖或低血糖、代谢性酸中毒。（2）较严重的患儿可出现DIC表现（3）脑脊液检查：临床高度怀疑败血症的患儿，如病情较稳定，应在使用抗生素前进腰穿检查；如病情不稳定，可先使用抗生素待病情稳定后进行腰穿检查或在培养及临床证实为败血症后行腰穿。（4）尿培养，如尿路感染应进行肾脏影像学检查。

（5）在特殊季节，应检查气管内分泌物以明确有（5）在特殊季节，应检查气管内分泌物以明确有无RSV、副流感病毒感染。（6）伴呼吸系统表现的患儿进行X线检查，新生儿肺炎（尤其是由GBS引起者）可伴原发性或继发性肺表面活性物质缺乏。（7）LOS疑真菌感染时：相关检查

治疗： 1、抗感染：对症状较轻者和败血症可能较小的患儿，可进行血常规、CRP、血培养检查，密切观察，等血常规、 CRP结果决定是否用抗生素治疗；如血常规异常或患儿临床表现加重，则可开始经验性抗生素治疗，选择覆盖引起感染的常见细菌，常用β 内酰胺类和氨基糖甙类抗生素；

败血症疗程为10-14天; 脑膜炎治疗21天（疗程从证实细菌对抗生素敏感开始计算）。中心静脉导管留置引起的感染，在血培养阳性时即刻拔出导管则感染的并发症较少，尤其是金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性菌感染时。

2、对症支持治疗：包括呼吸支持（吸氧、机械通2、对症支持治疗：包括呼吸支持（吸氧、机械通气、PS）、循环支持（扩容和血管活性药物）、纠正酸中毒、抗惊厥、营养支持等。 3、免疫调节剂：严重感染（主要是革兰氏阴性杆菌感染） 1）交换输血、粒细胞输注； 2）单剂IVIG：早产儿750mg/kg，足月儿1g/kg。

预防 1、切断传播途径 1）空气的消毒： NICU 通风换气、清洁消毒；保持室温（24 ℃ ~26℃）；湿度控制在55%~65%之间；定期进行环境细菌学监测。 2）手卫生，医务人员手染菌直接关系到院内感染发病率，严格执行手消毒措施，手消毒剂，手表细菌培养≤5cfu/cm2，无沙门氏菌。

3）护理用品的消毒： 新生儿被服、小毛巾消毒后使用；喂奶用具一人一用一消毒；暖箱、光疗箱定时消毒；新生儿出院后所用过的物品及床单全部更换消毒。

2、呼吸道的管理： 抬高患儿头肩部，取侧卧位以防分泌物或呕吐物吸入呼吸道引起感染，清洁鼻腔，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； NICU收治的患儿80%需要吸氧，按相关规定做好氧气装置的消毒；呼吸机辅助呼吸治疗者气管内吸痰应严格按照无菌操作。

3、加强基础护理： 做好皮肤、脐部、眼部、口腔的清洁护理，新生儿皮肤娇嫩、皮下血管丰富，局部防御功能差，易擦伤而导致感染。 4、限制使用抗生素：限制广谱抗生素的使用可降低耐药菌定植率及侵袭性真菌感染的发生率。

5、早期建立肠道喂养： 在VLBW早期建立肠道喂养可减少静脉营养时间和使用中心静脉导管的时间，是预防LOS有效的方法；母乳喂养可降低VLBW发生感染的危险。 6、补充益生菌，尽早建立肠道优势菌群，促进免疫功能成熟。

新生儿出现院内感染流行/暴发趋势时（2例）：新生儿出现院内感染流行/暴发趋势时（2例）：隔离，病房或区域隔离；相关检查、积极治疗；强化消毒隔离措施；报院感控科协助病原调查；观察其他患儿感染情况，可疑病例及时隔离以防病情蔓延而造成不良后果。

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