ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ - ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΙΣΟΤΟΝΗΣ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗΣ

1. ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ-ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΙΣΟΤΟΝΗΣ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΤΡΩΝ

2. ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ • Η απώλεια υγρών σύστασης ανάλογης αυτής του πλάσματος καλείται ισότονη αφυδάτωση • Χαρακτηρίζεται από απώλεια ύδατος και ηλεκτρολυτών • Το έλλειμμα των υγρών προέρχεται από απώλεια από τον εξωκυττάριο χώρο

3. ΩΣΜΩΣΤΙΚΟΤΗΤΑ (ΩΣΜΩΤΙΚΗ ΠΙΕΣΗ) ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ Η ωσμωτική πίεση του πλάσματος καθορίζεται από τη συγκέντρωση ωσμωτικά δραστικών ουσιών στο πλάσμα. Posm = 2 x Na ορού + γλυκόζη (mg/dl) /18 + ουρία (mg/dl) /6 Posm = 2 x 135 + 100/18 + 40/6 = 282 (φυσιολογική τιμή Posm πλάσματος: 270 - 290 mΟsm/kg H2O)

5. ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ Καταστάσεις που συνοδεύονται από ισότονη αφυδάτωση: • Απώλεια αίματος (ολιγαιμικό shock) • Απώλεια υγρών από το γαστρεντερικό σύστημα • Απώλεια υγρών από το ουροποιητικό σύστημα • Απώλεια υγρών με την άδηλη αναπνοή (δέρμα, αναπνευστικό)

6. ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ Σύσταση υγρών οργανισμού (mEq/L)

7. ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ Απώλεια υγρών από το γαστρεντερικό σύστημα • Εμετοί ή ρινογαστρική παροχέτευση • Απώλεια εντερικού υγρού, παγκρεατικού υγρού ή χολής (διάρροια, συρίγγια, στομίες) Συνήθως συνυπάρχουν μεταβολική αλκάλωση ή οξέωση και υποκαλιαιμία

8. ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ Απώλεια υγρών από το ουροποιητικό σύστημα • Διουρητικά (αυξημένη αποβολή νατρίου λόγω μη επαναρρόφησης) • Ωσμωτική διούρηση (μη ελεγχόμενος σακχαρώδης διαβήτης, απώλεια νερού και νατρίου) • Ανεπάρκεια φλοιού επινεφριδίων • Νεφροπάθεια με απώλεια άλατος (salt loosing nephropathy) (ασθενείς με Clcr <25 ml/minκαι νόσο διάμεσου χώρου) • Κεντρικός ή νεφρογενής άποιος διαβήτης (απώλεια ύδατος, υπερνατριαιμία, υπερωσμωτικότητα)

9. ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ Απώλειες από το δέρμα και το αναπνευστικό σύστημα • Εφίδρωση • Αναπνοή • Εγκαύματα • Δερματικές βλάβες Μεγάλη εφίδρωση οδηγεί σε υπερνατριαιμίακαι αυξημένη ωσμωτική πίεση πλάσματος Το δέρμα αποτελεί φραγμό στην απώλεια υγρών στο περιβάλλον Κατάργηση του φραγμού λόγω εγκαυμάτων ή εξιδρωματικών δερματικών βλαβών, οδηγεί σε απώλεια υγρών σύνθεσης ανάλογης του πλάσματος ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ

10. ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ Παγίδευση υγρών στον τρίτο χώρο • Εντερική απόφραξη • Περιτονίτιδα • Σύνδρομο σύνθλιψης ή κατάγματα • Οξεία παγκρεατίτιδα • Αιμορραγία • Απόφραξη μεγάλης φλέβας Εμφάνιση Υπο-ογκαιμίας λόγω απότομης μείωσης του ενδαγγειακού όγκου υγρών

12. ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΗΝ ΥΠΟ-ΟΓΚΑΙΜΙΑ Ενεργοποίηση τασεοϋποδοχέων του καρωτιδικού βολβού και αύξηση δραστηριότητας συμπαθητικού συστήματος  Αύξηση φλεβικής επιστροφής, συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, καρδιακού ρυθμού και αντίστασης του αγγειακού τοιχώματος  Σε απώλεια υγρών <10% του όγκου αίματος, η δραστηριότητα του συμπαθητικού επαναφέρει την ΑΠ στο φυσιολογικό  Σε απώλεια 16-25% του όγκου αίματος υπάρχει αυξημένη δραστηριότητα συμπαθητικού και αγγειοσύσπαση (αυξημένη παραγωγή αγγειοτενσίνης ΙΙ). Η ΑΠ μειώνεται σημαντικά στην όρθια θέση (ορθοστατική υπόταση, ζάλη)  Περαιτέρω απώλεια θα οδηγήσει σε σοβαρή υπόταση ακόμα και στην κατάκλιση και σε shock.

13. ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ Κλινικές εκδηλώσεις Μικρότερη απώλεια υγρών (<25%) • Καταβολή,κόπωση • Δίψα • Κράμπες και ζάλη στην όρθια θέση • Ορθοστατική υπόταση Μεγαλύτερη απώλεια υγρών • Κοιλιακό άλγος • Θωρακικό άλγος • Σύγχυση Ισχαιμία εντέρου, μυοκαρδίου, εγκεφάλου

14. ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ Εκτίμηση υπο-ογκαιμικού ασθενούς Ο ασθενής με υπο-ογκαιμία παρουσιάζει: • Μειωμένη σπαργή δέρματος (ένδειξη απώλειας υγρών από τον διάμεσο χώρο) • Ξηρότητα γλώσσας και βλεννογόνων • Ορθοστατική υπόταση και ζάλη • Ταχυκαρδία στην όρθια θέση • Σύμπτωση τοιχωμάτων έξω σφαγίτιδας

15. ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ Κλινικές εκδηλώσεις υπο-ογκαιμίας • Παρατηρούνται κυρίως σε ασθενείς με υπο-ογκαιμία και ισότονη αφυδάτωση (έλλειμμα από εξωκυττάριο χώρο) • Συμπτώματα υπο-ογκαιμίας δεν παρατηρούνται σε περιπτώσεις με απώλεια ύδατος (πχ έντονη εφίδρωση) • Σε περιπτώσεις με απώλεια ύδατος παρατηρείται αυξημένη συγκέντρωση Να και ωσμωτικής πίεσης πλάσματος και μετακίνηση υγρού από ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο. (Προεξάρχουν συμπτώματα υπερνατριαιμίας)

16. ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ Παρακλινικός έλεγχος • Αύξηση λόγου ουρίας/κρεατινίνη ορού (>30/1) Η κρεατινίνη αυξάνει με τη μείωση της GFR • Αύξηση αιματοκρίτη και λευκωμάτων ορού Τα ερυθρά και η λευκωματίνη ευρίσκονται στον ενδαγγειακό χώρο • Μειωμένη συγκέντρωση νατρίου στα ούρα (<10 mEq/l) • Αυξημένη ωσμωτική πίεση ούρων (>450 mOsm/kg H2O)

17. ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ Θεραπεία • Οι περισσότεροι ασθενείς με υπο-ογκαιμία έχουν έλλειμμα νατρίου και ύδατος. • Ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου (0.9%) περιέχει 154 mEq/l νατρίου, συγκέντρωση ανάλογη με αυτή του πλάσματος και χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις ισότονης αφυδάτωσης. • Η χορήγηση κολλοειδών διαλυμάτων (πλάσματος, λευκωματίνης) είναι χρήσιμη. Η λευκωματίνη παραμένει στον ενδαγγειακό χώρο και οδηγεί σε μετακίνηση υγρού από τον διάμεσο στον ενδαγγειακό χώρο.

18. ΙΣΟΤΟΝΗ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ Συμπεράσματα • Ισότονη αφυδάτωση προκαλείται σε καταστάσεις απώλειας υγρών σύστασης παρόμοιας με αυτής του πλάσματος (αίμα, υγρά γαστρεντερικού συστήματος). • Οι καταστάσεις ισότονης αφυδάτωσης συνοδεύονται από κλινικές εκδηλώσεις υπο-ογκαιμίας και η βαρύτητά τους σχετίζεται με τον όγκο απώλειας υγρών. • Η αντιμετώπιση της ισότονης αφυδάτωσης περιλαμβάνει χορήγηση ολικού αίματος, ισότονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου (φυσιολογικού ορού), κολλοειδών διαλυμάτων (πλάσματος, λευκωματίνης).