Tăng cường giám định, chống trục lợi Quỹ bảo hiểm y tế

1. Tăng cường giám định, chống trục lợi Quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam vừa ban hành Công văn số 1903/BHXH-CSYT gửi cơ quan BHXH các tỉnh, thành phố về việc tăng cường công tác giám định bảo hiểm y tế ( BHYT ) và phòng, chống trục lợi Quỹ BHYT

2. Trong những năm qua, công tác giám định BHYT tạithànhphốHồChí Minh đã có sựđiềuchỉnh, pháthuynhữngthếmạnhvà thu được những kết quả đáng khích lệ, góp phần quan trọng trong việc đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người có thẻ BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và giữ ổn định, cân đối quỹ. • Tuynhiênthờigian qua cảnướcđãxảyranhiềuvụtrụclợivàlạmdụngquỹ BHYT từnhiềuphía, nguyênnhân do công tác khám chữa bệnh ngàycàngpháttriểnvới khối lượng công việc khổng lồ, trong khi sốlượng giám định viên BHYT lại mỏng. Sốhồsơđượcgiámđịnhchỉnằmtrongkhoảng10 – 50%.

3. Điển hình một số vụ việc đã xãy ra trong thời gian qua mà báo chí đã nêu và cơ quan pháp luật đã và đang xử lý Thiết lập đường dây từ chuyển viện đến kê khống đơn thuốc có giá trị lớn để lấy thuốc tại Bv Chợ Rẫy (Vụ án Bs. Lưu Tố Lan)

4. Vụ đục khoét quỹ BHYT: Các bác sĩ vi phạm nộp lại hơn 336 triệu đồng. Đây là số tiền do 3 bác sĩ có hành vi sai phạm trong quá trình KCB BHYT tại bệnh viện Gò Vấp

5. “Nhân bản” kết quả xét nghiệm dung cho nhiều bệnh nhân tại bệnh viện Hoài Đức – Hà Nội

6. Trục lợi Quỹ BHYT tại Hải Phòng: “Lừa đảo” qua mặt nhà quản lý

7. Lập khống hồ sơ bệnh án, nâng khống số ngày điều dưỡng, điều trị nội trú tại cơ sở

8. Hiệntại, cácđơnvị KCB BHYT trênđịabànthànhphốđãphốihợptốtvới BHXH TptriểnkhaivàthựchiệntốtLuật BHYT đảmbảoquyềnlợichongườicóthẻ BHYT khiđến KCB; Quảnlývàsửdụngquỹ BHYT an toànhợplý. • Tuynhiên qua cácđợtGiámđịnh, kiểmtravẫnpháthiệnmộtsốthiếusót.Ngày 27/12/2013, Bảo hiểm xã hội Tp. Hồ Chí Minh đã có công văn số 5153/BHXH-NVGĐ1 gởi Sở Y tế Tp. Hồ Chí Minh đề nghị chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh chấn chỉnh hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT.

9. MỘT SỐ THIẾU SÓT THƯỜNG GẶP QUA CÁC ĐỢT KIỂM TRA VÀ THẨM ĐỊNH

10. 1.Thủ tụchànhchính: • Chưa thựchiệnđầyđủviệc lập hồ sơ bệnh án đối với các bệnh mãn tính, bệnh cần cấp thuốc dài ngày; chủ yếu lập hồ sơ ngoại trú cho mỗi lần bệnh nhân KCB và không lưu các thủ tục cần thiết như :giấy chuyển viện, hẹn tái khám, các chỉ định và kết quả xét nghiệm. • Sổ theo dõi thực hiện các DVKT ngoại trú có lập nhưng ghi chép chưa đầy đủ và đúng biểu mẫu, chỉ ghi tên người bệnh ngày thực hiện.

11. Tại một vài cơ sở KCB, kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa kỹ thuật viên thực hiện ký vào phần bác sĩ xét nghiệm là chưa đúng quy chế bệnh viện • Mẫu 01/BV, 02/BV phần xác nhận của bệnh nhân, người ký thay không ghi rõ mối quan hệ với người bệnh. • Thiếu phần chỉ định cận lâm sàng của bác sĩ trong hồ sơ bệnh án, thiếu sổ hội chẩn và trích biên bản đối với việc thực hiện chỉ định các thuốc có ký hiệu “*”, phẩu thuật, thủ thuật. • Đối với bệnh nhân chạy thận định kỳ một số cơ sở KCB thống kế thanh toán từng lần chạy thận một do đó khi thể hiện trên bảng tổng hợp 79a-HD và 80a-HD sẽ phản ánh là chi phí trùng và số lần bệnh nhân đi KCB trong tháng cao.

12. Ghichéphồsơbệnháncònsơsài: Thiếucácchỉđịnh, kếtquảcậnlâmsàng. • Chỉđịnhcậnlâmsàngvàthuốcđiềutrịthiếuphầnchẩnđoánbệnh. Cácthủthuậtthựchiệntrongnộitrúkhôngghiphầnthựchiệnvàtườngtrìnhtronghồsơbệnhán. • Thựchiệncác DVKT caosửdụng VTTT cógiátrịlớnkhôngghirõchủngloại, nhãnhiệu, sốhiệucủaloại VTTT sửdụngtronghồsơbệnhán. Tem nhãncủacácloại VTTT

13. 2. Vềthủtụcpháplývàchứngtừthanhtoán • Một số cơsở KCBchưaxâydựngvàchưathỏathuậnvớiBHXH Danhmụcthuốcvàdanhmục VTYT theo QĐ 21 và 6282 theoquyđịnh. • Mộtsố DVKT thựchiệntạicơsở KCB vượttuyến, chưađượcphêduyệthoặcthiếuthủtụcpháplý (chứngchỉchuyênmôncủabácsĩ, QĐ thànhlậpkhoahoặcđơnvịđiềutrịungthư, …): Phẩuthuậttrĩbằngphươngpháp Longo, Phẩuthuậtphaco, điềutrịungthư, phẩuthuậttimmạch… • Kết quả xét nghiệm Khí máu, tổng phân tích nước tiểu, điện giải đồ, tổngphântíchtếbàomáu, … in ra trên giấy nhiệt thiếu phầnthông tin củangười bệnh, chữ ký của bác sĩ xét nghiệm và không đúng biểu mẩu vẫn được lưu vào hồ sơ bệnh án và thanh toán với BHXH.

14. 3. Thống kê báo cáo: • Thống kê báo cáo địnhkỳtheomẫu 79a-HD, 80a-HD, 20/BHYT, 21/BHYTcòn chậm. Trongđóbáocáomẫu 21/BHYT củacáccơsởchưa chính xác, đúngvàđầyđủ. • Sốliệubáocáocònthốngkêtrùng chi phí, trùngmãthẻ, trùngcôngkhám.

15. 4. Thực hiện về công tác chuyên môn • Trường hợp bệnh nhân KCB trái tuyến nhưng cơ sở KCB giải quyết theo hướng cấp cứu cũng khá phổ biếnnhất là ở các bệnh viện hạng 1 và 2. • Cấp đơn thuốc 5 ngày khi xuất viện đối với bệnh nhân bệnh mạn tính đang được theo dõi điều trị ngoại trú tại một số cơ sở KCBdẫn đến việc chỉ định trùng thuốc. • Chỉ định thuốc ngoại trú: Glucosamin, thuốc điều trị loãng xương, thuốc bổ trợ, thuốc ức chế bơm proton,… chưa phù hợp khá nhiều

16. Quy trình kiểm soát và quản lý việc chỉ định chụp CT-Scanner tại mộtsốcơ sở KCB nhấtlàtuyếnquận, huyệnchưa chặt chẽ dẫn đến việc chỉ định rộng rãi và chưa cầnthiếtđốivớimộtsốbệnhlýlâmsàng: viêmxoangmạn, đauđầu, rốiloạntiềnđình. • Chỉ định và thực hiện DVKT về vật lý trị liệu, đối chiếu hồ sơ thực hiện lưu tại khoa, số lần bệnh nhân thực hiện có ký xác nhận chiếm tỷ lệ ít hơn so với chỉ định và thanh toánvới BHXH • Chỉđịnhcậnlâmsàng ( khímáu, tổngphântíchtếbàomáu, Xquang,xétnghiệm) còntươngđốirộngrãi. ChỉđịnhtruyềnmáuchưađầyđủvàđúngvớiquychếtruyềnmáucủaBộ Y Tếquyđịnh. • Việcchỉđịnhsửdụngkhángsinhđườngtiêmvàuốngtạicácbệnhviệntuyếnhuyệnchưaphùhợpvàkhôngđúngliệutrìnhđiềutrị: sốtnhiễmsiêu vi, rốiloạntiêuhóa,… chỉđịnhkhángsinhtiêm 1,2 ngàyvàcấptoauống3 ngày

17. Kiến nghị và đề xuất

18. 1. Thủ tục hành chánh và chứng từ thanh toán • Đề nghị các cơ sở KCB lập hồ sơ bệnh án theo dõi điều trị ngoại trú theo đúng quy chế bệnh viện ban hành theo Quyết định Số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997 của Bộ Y Tế và theo điều 57, 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh. • Kê đơn thuốc điều trị ngoại trú thực hiện theo Quy chế kê đơn ban hành theo QĐ 04/2008/ QĐ-BYT ngày 01/02/2008 của Bộ Y tế

19. Thống nhất qui trình nhận bệnh và thanh toán chi phí KCB cho người bệnh có thẻ BHYT: một đợt điều trị nội trú (từ khi đến khámbệnh, cấp cứu chođến khi xuất viện) và một lượt điều trị ngoại trú (kể cả trường hợp khám nhiều chuyên khoa). • Thống kê thanh toán chi phí điều trị của cả đợt trên cùng một mẫu 01/BV hoặc 02/BV. • Thực hiện đầy đủ các sổ ghi chép việc khám chữa bệnh theo các biểu mẫu hướng dẫn của Bộ Y tế: sổ khám bệnh, sổ vào viện, sổ thực hiện các DVKT (xét nghiệm, Xquang, siêu âm, vật lý trị liệu…) các cơ sở khám chữa bệnh lưu dữ liệu trên máy tính phải in và đóng thành cuốn, đóng dấu và lưu trữ.

20. Xác định thủ tục khám chữa bệnh BHYT chính xác: đúng tuyến, trái tuyến tình trạng cấp cứu, lưu đầy đủ giấy chuyển viện, giấy hẹn tái khám trong hồ sơ bệnh án và phiếu thanh toán ra viện (mẫu 01/BV, 02/BV) • Các chỉ định xét nghiệm phải ghi rõ trên Tờ điều trị hàng ngày và lưu kết quả trong hồ sơ bệnh án.Có sổ theo dõi hội chẩn và trích biên bản hội chẩn lưu hồ sơ bệnh án đầy đủ các mục đối với các trường hợp sử dụng thuốc cóký hiệu chấm “*”, phẫu thuật, thủ thuật… theo qui chế bệnh viện. • Thực hiệncác DVKT phẫu thuật, thủ thuật phải có đầy đủ: Trích biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, phiếu theo dõi gây mê, gây tê, tường trình phẫu thuật.

21. Bổ sung cập nhật danh mục thuốc, DM VTYT theo QĐ 21, 6282 (Thông tư 27) thỏa thuận với cơ quan BHXH. • Giá thuốc theo đúng qui định (giá thầu, áp thầu • Thực hiện đầy đủ và chính xác các biểu mẫu theo qui định: M01, M02, C79a-HD, C80a-HD, 20/BHYT, 21/BHYT. • Thống kê chính xác chi phí khám chữa bệnh BHYT theo các biểu mẫu qui định: phiếu công khai sử dụng thuốc, phiếu truyền máu, truyền dịch…

22. Về cơ sở pháp lý • Đề nghị Cơ sở KCB ngưng thanh toán các DVKT thuộc tuyến trên mà chưa được cấp thẩm quyền phê duyệt đang triển khai, đồng thời yêu cầu cấp có thẩm quyền phê duyệt • Đề nghị các đơn vị rà soát lại danh mục các dịch vụ kỹ thuật xây dựng theo Quyết định số 23 (Quyết định 43) của Bộ Y tế theo phân hạng bệnh viện, trình cấp thẩm quyền phê duyệt bổ sung. Các dịch vụ kỹ thuật chưa có trong Quyết định số 23 (Quyết định số 43) đề nghị các đơn vị trình Sở Y tế phê duyệt trước khi thực hiện (Phẫu thuật trĩ theo phương pháp Longo…)

23. Thực hiện áp giá các DVKT chính xác theo Thông tư số 03và Thông tư số 04; chỉ áp Mục C4khi không có giá trong Thông tư số 04 và Thông tư số 03. Không thu thêm chênh lệch của người bệnh có thẻ BHYT. • Danh mục DVKT tương đương theo Quyết định số 4070/QĐ-UBND đề nghị thực hiện theo hướng dẫn tại công văn số 5487/SYT-KHTH ngày 05/10/2011 của Sở Y tế và chỉ áp dụng khi DVKT không có giá trong Thông tư số 03 và Thông tư 04 và Mục C4.

24. Các DVKT không có giá trong các Thông tư liên Bộ đề nghị các đơn vị xây dựng cơ cấu giá gửi Sở y tế Tp.HCM tổng hợp trình UBND Tp.HCM phê duyệt. • Rà soát cơ sở pháp lý của các khoa cận lâm sàng để thực hiện các xét nghiệm, Xquang, CLS, VLTL theo qui chế bệnh viện (có cán bộ y tế đủ điều kiện thực hiện DVKT, chứng chỉ đào tạo hành nghề…). Kết quả Xquang, xét nghiệm, cận lâm sàng do bác sĩ chuyên khoa ký và chịu trách nhiệm theo qui định.

25. Về công tác chuyên môn • Đề nghị cơ sở KCB chấn chỉnh, rút kinh nghiệm, đảm bảo việc chỉ định sử dụng và thanh toán thuốc, các DVKT... hợp lý, an toàn, tiết kiệm, hiệu quả. • Rà soát, kiểm tra quản lý việc chỉ định chụp CT-Scanner một cách hợp lý, hiệu quả tránh lãng phí. • Đối với DVKT VLTL chỉ định thống kê thanh toán phù hợp, chỉ thanh toán những DVKT bệnh nhân đã được thụ hưởng.

26. Chỉ định thuốc, xét nghiệm, cận lâm sàng phù hợp với tình trạng bệnh lý: truyền máu, đạm; thuốc tạo máu (CTNT, ung thư); các thuốc hỗ trợ (glucosamin…); thuốc điều trị loãng xương (Alendronat…), thuốc (*), thuốc ung thư… • Về cấp đơn thuốc khi ra viện đề nghị thực hiện theo công văn số 5351/BYT-BH ngày 11/08/2009 của Bộ Y Tế đối với bệnh nhân bệnh mạn tính đang được theo dõi và điều trị ngoại trú đề nghị không cấp đơn, giới thiệu bệnh nhân ra khám ngoại trú theo quy định.

27. Thuốc ung thư điều trị ung thư: chỉ sử dụng tại các bệnh viện có chức năng điều trị ung thư do bác sĩ có chứng chỉ, đào tạo, tập huấn về ung thư chỉ định (theo công văn số 218/BYT-BH ngày 17/1/2014 của Bộ Y tế). • Thuốc ung thư điều trị bệnh khác: phải có phác đồ điều trị, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa ung bướu. • Thường xuyên đánh giá việc sử dụng quỹ BHYT, chủ động điều tiết chi phí KCB hợp lý tiết kiệm hiệu quả đảm bảo chất lượng điều trị nhằm cân đối quỹ KCB BHYT được sử dụng tại cơ sở