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  1. Reavaliando os critérios de gravidade em PAC Carlos M. Luna MD Profesor de Medicina, Hospital de Clinicas, Universidad de Buenos Aires, Argentina Reavaliando os critérios de gravidade

  2. NAC Grave • La NAC es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax (Rx Tx) producido por dicha infección, y se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos. • Alrededor del 2% de los pacientes con NAC requerirán cuidados intensivos, lo que puede llegar a representar el 10% de los ingresos en unidades especializadas. Grupo de Trabajo de ALAT. Arch Bronconeumol 2004;40:364. Reavaliando os critérios de gravidade

  3. NAC Grave, Definición Reavaliando os critérios de gravidade

  4. NAC Grave, Definición • El 10 al 25% de las NAC internadas puede hacerlo en UTI debido a su gravedad. En 10 a 15% la indicación de UTI es tardía durante la evolución. • Disnea, Tº  37°, TAS 100 mmHg, FR 20 x’, InfRxTx> 1 lóbulo, urea  42 mg/dL, GB ≥ 10000/ml, bacteriemia, ICC, neoplasia,Enf Neur Alt sensorio, Na < 130 mEq/l, Hto < 35% yAlb, retraso inicio ATB. Marrie TJ,Rev Infect Dis, 1989;11: 586 Luna CM et al. Chest 2000; 118:1450 Ewig et al. AJRCCM, 1998; 158:1102 Farr BM. Ann Intern Med 1991;115:928 Lim WS. Thorax, 2000. 55: p. 219 Meehan TJAMA 1997; 253:2080 Reavaliando os critérios de gravidade

  5. Mortalidad Relacionada a Gravedad, 346 pacientes p = 0.011 40% p = 0.002 0% 13% Luna CM, et al. Chest. 2000;118:1344 Reavaliando os critérios de gravidade

  6. Criterios de Gravedad de la NAC • El reconocimiento temprano de los pacientes graves permite evitar el fracaso en reconocer cuales pacientes deberían ser hospitalizados o internados en la UTI. • Menos del 20% de los pacientes con NAC se internan, pero el gasto que estos producen es > 90% del costo total de la NAC, lo cual prueba la importancia de esta decisión. • Por mucho tiempo los criterios de gravedad se usaron para predecir la mortalidad e inferir el sitio de atención, reservando el hospital para aquellos con riesgo de muerte. Niederman MS, et al. Clin Ther 1998;20,820. Reavaliando os critérios de gravidade

  7. Neumonía Comunitaria Grave • Respiratory rate > 30/min • Severe Respiratory failure (PaO2/FIO2 < 250) • Bilateral involvement in C X-R • Multilobar involvement • Systolic blood pressure < 90 mmHg • Diastolic blood pressure < 60 mm Hg • Requirement for MV • Increase of infiltrates  50% (progressive) • Requirement of vasopressors > 4 h (septic shock) • Urine output < 4 ml/min or serum creatinine > 2mg/dl Niederman M et al. ATS Guidelines, ARRD 1993 Reavaliando os critérios de gravidade

  8. Neumonía Comunitaria Grave • Respiratory rate > 30/min • Severe Respiratory failure (PaO2/FIO2 < 250) • Bilateral involvement in C X-R • Multilobar involvement • Systolic blood pressure < 90 mmHg • Diastolic blood pressure < 60 mm Hg • Requirement for MV • Increase of infiltrates  50% (progressive) • Requirement of vasopressors > 4 h (septic shock) • Urine output < 4 ml/min or serum creatinine > 2mg/dl Niederman M et al. ATS Guidelines, ARRD 1993 . Reavaliando os critérios de gravidade

  9. Neumonía Comunitaria Grave • Respiratory rate > 30/min • Severe Respiratory failure (PaO2/FIO2 < 250) • Bilateral involvement in C X-R • Multilobar involvement • Systolic blood pressure < 90 mmHg • Diastolic blood pressure < 60 mm Hg • Requirement for MV • Increase of infiltrates  50% (progressive) • Requirement of vasopressors > 4 h (septic shock) • Urine output < 4 ml/min or serum creatinine > 2mg/dl CRITERIOS MENORES CRITERIOS MAYORES Ewig S, et al. AJRCCM 1998;158:1102 . Reavaliando os critérios de gravidade

  10. Neumonía Comunitaria Grave • ATS guidelines criteria • sensitivity 98%, specificity 32%, PPV 24%, NPV 99% • Modified prediction rules • Oneof twomajor criteria • sensitivity 82%, specificity 91%, PPV 65%, NPV 96% • Two out of three minor criteria • sensitivity 78%, specificity 94%, PPV 75%, NPV 95% Ewig S, et al. AJRCCM 1998;158:1102 . Reavaliando os critérios de gravidade

  11. Neumonía Comunitaria Grave 2007 CRITERIOS MENORES • Respiratory rate > 30/min • Severe Respiratory failure(PaO2/FIO2 < 250) • Multilobar involvement • Confusion/disorientation • Uremia (BUN  20mg/dl) • Leukopenia  4000 cell per mm3 • Thrombocytopenia, ptlt count  100,000 cell per mm3 • Hypotermia, core temperature 36.0 ºC • Hypotension requiring aggressive fluid resucitation. • Requirement for invasive MV • Septic shock with need of vasopressors CRITERIOS MAYORES Mandell L, et al. IDSA/ATS GL.CID 2007; 44:S37. . Reavaliando os critérios de gravidade

  12. Neumonía Comunitaria Grave 2007 • Otros criterios a considerar incluyen la hipoglucemia, el alcoholismo agudo o la abstinencia aguda de alcohol, hiponatremia, acidosis metabólica inexplicada, lactato elevado o asplenia. • La necesidad de ventilación NO Invasiva podría considerarse un Criterio Menor Mandell L, et al. IDSA/ATS GL.CID 2007; 44:S37. . Reavaliando os critérios de gravidade

  13. Criterios de Gravedad de la NAC • Las herramientas más útiles para predecir el resultado en NAC han sido: • El Pneumonia Severity Index (PSI), desarrollado en Estados Unidos, y • La British Thoracic Society modificada (CURB-65), que evalúa 5 factores: Confusion; BUN level; Resp rate;  syst or diast BP; y age > 65. • Ambos scores tienen limitaciones. Son complementos e identifican pacientes en extremos opuestos de gravedad. Fine MJ, et al. N Eng J Med 1997; 336:243. Lim WS, et al. Thorax 2003;58:377. Niederman MS, et al. Eur Respir J 2006;27:9. Reavaliando os critérios de gravidade

  14. Criterios de Gravedad de la NAC CURB PSI Reavaliando os critérios de gravidade

  15. Criterios de Gravedad de la NAC: PSI • DEMOGRAPHIC FACTORS • Age: males age (yrs) • females age - 10 • Nursing home +10 • COMORBID ILLNESSES • Neoplasia +30 • Liver disease +20 • Congestive heart failure +10 • Cerebrovascular disease +10 • Renal disease +10 • PHYSICAL EXAM • Altered mental status +20 • Respiratory rate >30/min +20 • Systolic BP +20 • Temperature <35° or >40° C +15 • Pulse  125/min +10 • LABORATORY & C X-R FINDINGS • pH < 7.35 +30 • BUN > 10.7 mmol/L +20 • Sodium < 130 mEq/L +20 • Glucose > 13.9 mmol/L +10 • Hematocrit < 30% +10 • PO2 < 60 mmHg +10 • Pleural effusion +10 Fine MJ, et al. N Eng J Med 1997; 336:243. Reavaliando os critérios de gravidade

  16. Criterios de Gravedad de la NAC: PSI Risk Mortality Recommended Class Points % site of care I No predictors 0.1% Outpatient II  70 0.6% Outpatient III 71 - 90 2.8% Inpatient (briefly) IV 91 - 130 8.2% Inpatient V > 130 29.2% Inpatient Fine MJ, et al. N Eng J Med 1997; 336:243. Reavaliando os critérios de gravidade

  17. Criterios de Gravedad de la NAC: BTS • La regla BTS se basa en la Urea > 42 mg/dL frecuencia Respiratoria al ingreso  30/miny la tensión arterial diastólica (Blood Pressure)  60 mmHg. • 2 o más de estos parámetros implican un riesgo 21veces mayor de morir. • Estudios de validación mostraron sensibilidad y especificidad cercanas al 80%.Menos sensible en predecir mortalidad en > de 65. Lim WS, et al. Thorax 2003;58:377. Reavaliando os critérios de gravidade

  18. Criterios de Gravedad de la NAC: BTS • La URB agregó un cuarto factor pronóstico: confusión mentalsegún un puntaje  8 del Abbreviated Mental Test Score (1 punto por cada respuesta correcta a 10 preguntas) CURB • Laregla CURB fue validada en adultos, SENS = 83%, ESP= 70%, VPP=26% y VPN= 97%. • El número de factores pronósticos de BTSm presentes correlacionó con mortalidad de 2; 4; 8; 33 y 83% según se encuentren presentes 0, 1, 2, 3 ó 4 de esos factores. • El agregado de edad > 65 dio lugar al CURB – 65. Reavaliando os critérios de gravidade

  19. Ventajas y Desventajas del PSI y CURB • El PSI ha sido validado como método para predecir alta mortalidad, este sistema puede infravalorar la gravedad en pacientes jóvenes sin comorbilidad; además no mide los factores de riesgo específicos de la NAC. • El CURB-65 identifica mejor los pacientes con alto riesgo de mortalidad con enfermedad grave debida a NAC los cuales podrían no advertirse con la evaluación normal de signos vitales. • Pero el CURB-65 no tiene en cuenta las comorbilidades y puede no aplicarse en ancianos que corren riesgo aún en NAC leve si descompensa enfermedades crónicas. Reavaliando os critérios de gravidade

  20. Comparación de 3 Reglas en NAC • El PSI clases I-III identificó mejor pacientes con bajo riesgo (68%) que CURB <1 (51%) o CURB-65 <2 (61%). Los pacientes de bajo riesgo por el PSI tuvieron una leve menor mortalidad (1.4%) vs. CURB o CURB-65 (1.7%). El area bajo la curva ROC fue mayor para el PSI (0.81) que para el CURB (0.73) o el CURB-65 (0.76) (P <0.001). A puntos de corte comparables el PSI tuvo > sensibilidad y > VPN para mortalidad que CURB o CURB-65. • El PSI discrimina mejor la mortalidad a corto plazo, define mayor proporción de a pacientes de bajo riesgo y es algo más seguro para identificar estos pacientes. Aujesky D, et al. Am J Med 2005;118,384 Reavaliando os critérios de gravidade

  21. Ventajas del CURB – 65. • El CURB-65 sería más valioso con gravedad más extrema pues permitió definir a pacientes con score 2, 3, 4, o 5, con progresivo aumento del riesgo de muerte mejor que el PSI. • El CURB-65 identificó con mejor precisión a posibles beneficiarios del tratamiento con drotrecogin alfa en el estudio PROWESS; Un umbral del CURB-65 de 3 se asoció con reducción de mortalidad a 28 días en los pacientes tratados con drotrecogin alfa del 10.8% (p = 0.018) vs reducción del 9.7% (p = 0.013) en PSI IV y V comparado con sujetos control. Laterre PF, et al. Crit Care Med 2005;33,952. Reavaliando os critérios de gravidade

  22. Predictive Value of PSI and CURB-65. • Capelastegui et al usó tanto el PSI como el CURB-65 para evaluar internados y ambulatorios con NAC en España. • CURB-65 (y la versión CRB-65), que excluye la urea y puede usarse en ambulatorios) predijo mortalidad a 30 días, necesidad de ventilación mecánica y necesidad de hospitalización. • El CURB-65 correlacionó con el tiempo para alcanzar la estabilidad clínica; a > score, > duración del tratamiento IV y estadía. El PSI predijo también la mortalidad. Capeztegui A, et al. Eur Respir J 2006;27,151 Reavaliando os critérios de gravidade

  23. Scores to Define Site of Care • Aunque PSI y CURB-65 permiten predecir la mortalidad, ninguno puede usarse para definir el lugar de atención, sin considerar otras variables clínicas y sociales. • Un estudio en un hospital público que atiende a indigentes en USA mostró que el PSI podía definir la internación hospitalaria en “homeless” o intoxicados agudamente, si ellos no poseian un medio de vivienda estable en su hogar. Gross CH, et al. Chest 2003;124,2148 Reavaliando os critérios de gravidade

  24. Scores to Define Site of Care • Combining both score systems low-risk patients (ie, PSI I to III or CURB-65 0 to 1) can be managed at home, if serious vital sign abnormalities (in the case of PSI) or comorbidities (in the case of CURB-65) are absent, and if patients do not have social factors or other illnesses that are unstable and that necessitate hospitalization. • Moderate-risk patients (CURB-65 = 2 or PSI classes IV and V) probably should be hospitalized; clinical judgement should be used to separate those who need ICU from those who are likely to become rapidly clinically stable requiring only a short hospital stay. Niederman M, et al. Eur Respir J 2006;27,9 Reavaliando os critérios de gravidade

  25. NAC, Modificadores Relacionados con Gravedad Reavaliando os critérios de gravidade

  26. Neumonía Comunitaria Grave • MODIFICADORES: Edad > 65 años; Comorbilidad (EPOC, Insuficiencia cardíaca, Insuficiencia renal, Hepatopatía, Diabetes, enfermedad maligna), Alcoholismo, Internación previa por NAC. • CRITERIOS DE GRAVEDAD: CRITERIOS A: tensión arterial < 90/60, F Resp > 30/min, Urea > 50 mg%, Confusión, PaO2/FiO2 < 250 CRITERIOS B: necesidad de ARM, necesidad de inotropicos, otras indicaciones de cuidados intensivos Luna CM, et al. Medicina (Buenos Aires) 2003;63:319 Reavaliando os critérios de gravidade

  27. MODIFICADORES: Edad > 65 años; Comorbilidad (EPOC, insuficiencia cardíaca, Insuficiencia renal, hepatopatía, diabetes, enfermedad maligna), Alcoholismo, Internación previa por NAC. CRITERIOS DE GRAVEDAD: CRITERIOS A: tensión arterial < 90/60, F Resp > 30/min, Urea > 50 mg%, Confusión mental, PaO2/FiO2 < 250 CRITERIOS B:necesidad de arm, necesidad de inotropicos, otras indicaciones de cuidados intensivos Luna CM, et al. Medicina (Buenos Aires) 2003;63:319 Reavaliando os critérios de gravidade

  28. MoitoObrigado!! Hospital de Clínicas Facultad de Medicina Reavaliando os critérios de gravidade