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ANTECEDENTES EN EL PERU

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  1. ANALISIS COSTO EFECTIVIDAD DE LOS ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN UNA CLINICA PRIVADA LIMA – PERU Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Salud Pública Sonia Indacochea Cáceda

  2. ANTECEDENTES EN EL PERU • Neumonia + influenza = 11.4 % de mortalidad general Segunda causa de muerte, mayor en niños y ancianos (MINSA, 2000) • Infecciones respiratorias : 29 % de las hospitalizaciones y 49% de las consultas ( OPS, 2001) • Infecciones respiratorias en la infancia : 30 a 60% de las consultas y 25 a 30% de los egresos hosputalarios (OGE, 2002)

  3. ANTECEDENTES • Incidencia de 12 casos por 1,000 habitantes • 3% de los egresos hospitalarios • En > 65 años la incidencia es de 2 a 6 veces más • En niños la incidencia es de 34 a 40 por mil • Causa más frecuente de muerte de origen infeccioso • Letalidad : 0 a 4% de casos ambulatorios 2 a 16% de casos hospitalarios > 35% de casos en UCI • La NAC cuesta 23,000 millones de dólares (USA)

  4. Contexto : algunos datos de interés Los subsectores MINSA y EsSALUD han incrementado su gasto : • MINSA : 35 % • EsSALUD : 20%. Gasto total en salud como % del PBI : • Perú : 3.7% • Bolivia : 7.1% • Colombia : 7.4 % • Brazil : 4.6 % Gasto en salud per cápita : • Perú : $ 80 • México : $ 182 • Brazil : $ 163 • Colombia : $ 163

  5. Sobre el sector privado Gasto Privado en Perú : 5.7% Del total del Gasto en salud. Es aportado en 25% por las Familias y en 75% por empresas Sector Privado : 9 % de las hospitalizaciones del sector y 36% de las atenciones ambulatorias • Mayor aseguramiento en la población urbana : • 35.9%urbana • 6.2% rural • Disminución del • Aseguramiento privado en salud : • 37 % (1994) • 23.5% (1997)

  6. Fuentes y prestadores en la Atención de la Salud : Perú 1996 Externo (0.7%) Gobierno (37.7%) Hogares (32.4%) Empresas (29.2%) FUENTE: 100% DEL FINANCIAMIENTO Seguros y autoseguros (17.8%) EsSalud (82.2%) FONDOS : 100% DE LOS FONDOS EN SEGUROS MINSA (34.2%) Consultorios Y Clin. Privadas (13.6%) Farmacia (26.8%) EsSalud (25.6%) PRESTADORES : 1005 DEL GASTO M.Petrera y L. Cordero. El Aseguramiento público en salud y la elección del proveedor

  7. NIVELES DE UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD A PARTIR DE LA PERCEPCION DE ENFERMEDAD. PERU 1997. MINSA 25% Consulta Institucional 43.5% IPSS 9.5% No pudo Consultar 19.5% Considera necesario Consultar 73.5% Sanidad FFAA 1% Consultó 54% Privado 8% Enfermedad, Malestar o Accidente en 4 sem Farmacia 4.5% Consulta no Institucional 10.5% Curandero 0.7% No considera Necesario Consultar 26.5% Otros 2.2% Fuente : ENNIV 1997

  8. Gasto en medicamentos Fuente : Financiamiento del Sector Salud 1995-1006, MINSA 1997.

  9. Costo hospitalario de la Neumonía Adquirida en la Comunidad

  10. MARCO TEORICO

  11. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

  12. ETIOLOGIA Con respecto a la etiología los estudios muestran a S. pneumoniae como el germen más frecuente hasta en el 80% de los cassos, siguiendo en frecuencia H. Influenzae, M. Catharralis. En los últimos años los patógenos atípicos han sido reconocidos cada vez en mayor frecuencia hasta en 25% de los casos NAC según algunos estudios.

  13. CUADRO CLINICO • tos (86%) • disnea (72%) • expectoración (64%) • dolor pleurítico (46%) • hemoptisis (16%) • astenia (91%) • sensación febril (74%) • anorexia (71%) • cefalea (58%) • mialgias (51%) • taquipnea (49%) • taquicardia (41%) • hipertermia (34%).

  14. Un infiltrado nuevo en la Rx tórax es el “gold standard” para el diagnóstico de neumonía aguda

  15. COMPLICACIONES Infecciosas No Infecciosas • Meningitis • Endocarditis • Pericarditis • Artritis séptica • Empiema y derrame • Insuficiencia respiratoria severa • SDRA • IRA • Shock séptico • Arritmias cardíacas • ICC • CID

  16. Diferencias entre neumonía bacteriana y atípica No hallazgos extrapulmonares Neumonía bacteriana • Eritema multiforme :M.penumoniae • Eritema nodoso :CEl. Pneumoniae • Miringitis Bulosa:M.pneumoniae • Ataxia cerebelar :M. Pneumoniae, • Legionella • Encefalitis :M. Pneumoniae. C.burnetii Hallazgos extrapulmonares

  17. La mayoría de los pacientes que mueren tienen comorbilidades como EPOC, enfermedad coronaria, diabetes, malignidad y Enfermedad neurológica

  18. Sexo masculino Hipotermia Hipotensión sistólica Taquipnea Diabetes Neoplasia Bacteriemia Leucopenia Enfermedad multilobar Más de 60 años Enfermedad prexistente Presencia de confusión Fibrilación auricular reciente Frec. Respiratoria > 30 Presión diastólica > 60 Cianosis Leucocitos o leucopenia Hipoxia Enfermedad multilibar Pobre pronóstico en : Mayor mortalidad en :

  19. Escala PORT, Fine y col : NEJM 1997, 336:243 • Factores demográficos : • Edad 10 • Asilo 10 • Enfermedades concomitantes : • Neoplasia 30 • Enf. Hepática 20 • ICC 10 • ACV 10 • Enf. Renal 10 • Hallazgos del examen clínico : • Alteración mental 20 • Frec. Resp. > 30 20 • PA sistólica < 90 20 • T <35 o > 40 15 • Pulso > 125 10 • Laboratorio : • ph < 7.35 30 • Urea > 30 mg% 20 • Na < 130 mEq/lt 20 • glucosa > 139 10 • Ht < 30 10 • pO2 < 60 10 • Derrame pleural 10 Mayor de 50 años no Mortalidad : I : 0.1-0.4%, II : 0.6 - 0.7% III : 0.9 - 2.8% IV : 4 - 10 % V : > 10 % Comorbilidades no Alteraciones del examen clínico no CLASE I

  20. TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

  21. CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS Terapia empírica • Neumococo • H. Influenzae • M. catarhalis La monoterapia siempre es preferida • La polifarmacia (> 2 antibióticos) : • Más dosis perdidas • Más RAM • Más interacciones • Más costos

  22. Mejor la monoterapia... • Comparación de dos monoterapias con levofloxacino • O con azitromicina en comparación con terapia • Combinada de cefuroxime + eritromicina : • Monoterapia es más costo efectiva • Azitrromicina es la más costo efectiva • ( Richarson MA. Infec Dis. In Clin Prac 1998)

  23. CONSENSO GENERAL : 75 % DE LOS PACIENTES PUEDEN SER TRATADOS AMBULATORIAMENTE (IDSA)

  24. Considerar al escoger el antibiótico PACIENTE ENFERMEDAD GERMEN Mejorar la relación eficacia-comodidad-benefico Toxicidad mínima Menor resistencia Menor costo

  25. Considerar además que el antibiótico tenga... • Espectro apropiado • Buenas concentraciones pulmonares • Si es bactericida o bacteriostático • Resistencia antibiótica • Efectos adversos e interacciones medicamentosas • Monoterapia vs politerapia • Costos del tratamiento

  26. Sobre la resistencia a neumococo • USA : 33 a 36 % (resistencia intermedia) • España : 29% (el 40% de cepas era resistencia alta) • Chile : 23.6% • Perú (1993-94) : 2 de 61 cepas resistentes • Perú (1997) : 77 cepas de Streptococcus pneumoniae con susceptibilidad igual o mayor al 90% para las cefalosporinas de tercera y cuarta generación.

  27. LOS MACROLIDOS, DOXICLINA Y FLUOROQUINOLONAS SON SUGERIDOS PARA LA TERAPIA EMPIRICA PUES CUBREN A LOS PRINCIPALES PATÓGENOS. OTROS ANTIBIOTICOS PARA PACIENTES CON DAÑO ESTRUCTURAL, ALERGIA A PENICILINA O NEUMONIA ASPIRATIVA (Chest 1999 )

  28. Terapia Switch Disminuye la estancia hospitalaria, uso de EV, complicaciones Relacionadas a hospital como flebitis, infec.catéteres, Satisfacción del paciente Cambio a antibióticos via oral cuando el paciente esté mejor clínicamente, estable hemodinámicamente y capaz de ingerir medicamentos por boca.

  29. Duración del tratamiento • Neumonía a neumococo : 7 a 14 días • N. Por atípicos : 14 días • N. Por Legionella : 21 días

  30. CONSIDERACIONES ECONÓMICAS

  31. DEFINICIONES DE IMPORTANCIA • Economía : es el estudio de cómo los individuos y las sociedades eligen asignar los escasos recursos productivos entre los usos alternativos competitivos y distribuir los productos de esos usos entre los miembros de una sociedad. • Economía de la salud : es el estudio de cómo se distribuyen los escasos recursos entre usos alternativos para el cuidado de enfermedades y la promoción, mantención y mejora de la salud. • Evaluación económica : conjunto de procedimientos ó técnicas de análisis dirigidos a determinar el impacto de de opciones sobre el bienestar de la sociedad. • Concepto económico de costo : implica concepto de usos alternativos de los recursos. • Costos directos :costos en que incurre directamente el prestador de la atención médica para la generación de un servicio. Latinoamérica : se incluyen los costos en que incurre el consumidor (copagos, coaseguros). • Costos indirectos : costos en que incurre el consumidor para obtener el servicio de la atención médica (tiempo, transporte, obtención y seguimiento de la atención.

  32. SOBRE LA EFICIENCIA • Eficiencia clínica : provisión de la mejor atención posible. • Eficiencia en la producción de servicios : forma en que son producidos los servicios teniendo en cuenta la calidad del sistema de producción • Eficiencia económica : implica que las elecciones en la asistencia médica deben ser realizadas de forma de manera que se consiga el beneficio total máximo de los recursos disponibles • Tres elementos principales de la eficiencia : • No perder recursos • Producir cada producto o servicio a menor costo • Producir los productos o servicios que la gente más valora.

  33. ETICA DE LA EFICIENCIA No optimizar recursos supone beneficiar a unos en perjucio de otros, en contra del principio de justicia. EFICIENCIA EQUIDAD

  34. Técnica analítica Medición de costos Medición de consecuencias Observaciones ACE Unidades monetarias Unidades Físicas (efectos) Compara alternativas que producen las mismas consecuencias ACU Unidades monetarias Años de vida ajustados por calidad = AVAC Incorpora valor subjetivo de un resultado de salud ACB Unidades monetarias Unidades Monetarias Incorpora valor subjetivo de un resultado de salud CONSIDERACIONES ECONÓMICAS

  35. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL : Identificar el esquema terapeútico hospitalario de la NAC de etiología bacteriana más costo efectivo en la Clínica R.Palma, de Lima, entre los años 1999 y 2002. OBJETIVOS ESPECIFICOS • Identificar las funciones de producción de los esquemas terapeúticos prescritos en los pacientes con NAC de etiología bacteriana tratados por médicos internistas, neumólogos y pediatras. • Estimar los costos directos de los esquemas terapeúticos prescritos en los pacientes con NAC de etiología bacteriana. • Estimar la efectividad clínica de los esquemas terapeúticos prescritos en los pacientes con NAC de etiología bacteriana. • Estimar los indicadores de costo-efectividad de los esquemas terapeúticos prescritos en los pacientes con NAC de etiología bacteriana.

  36. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO • La escasez de recursos públicos y privados lleva a plantearnos como médicos la necesidad de ser eficientes en las decisiones terapéuticas. • En cada patología, y en este caso en la NAC, hay una variedad de esquemas terapéuticos posibles prescritos, y que llevan a diferentes resultados clínicos y tienen diferentes costos. • En este estudio se evaluaron las prescripciones de los especialistas de una clínica privada, donde tenían libertad de prescripción y por tanto libertad para elegir el esquema terapéutico en los pacientes de NAC.

  37. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ESCASEZ DE RECURSOS Variabilidad en la práctica médica AUMENTO DEL GASTO EN SALUD Ineficiencia en las decisiones terapéuticas

  38. HIPÓTESIS DEL ESTUDIO El esquema terapéutico único es el más costo efectivo para el tratamiento hospitalario de la neumonía adquirida en la comunidad de etiología bacteriana en la Clínica Ricardo Palma.

  39. Materiales y Métodos • Tipo de investigación : transversal, descriptiva, cuantitativa. • Lugar y período de estudio : Clínica R.Palma, todas las historias clínicas con código CIE 10 de neumonía entre Mayo de 1999 y Mayo del 2002. • Población y marco muestral : De 673 historias revisadas, 67 cumplieron los criterios de inclusión • Definición y opracionalización de variables : • Recolección y procesamiento de información : 67 casos : 40 del esquema único 25 del esquema doble 2 del esquema múltiple

  40. Resultados

  41. PROMEDIOS DE DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA SEGÚN GRUPOS ETAREOS

  42. PROMEDIOS DE LAS VARIABLES SEGÚN TIPOS DE ESQUEMA TERAPEUTICO

  43. ANALISIS DE LAS VARIABLES (ANALISIS DE VARIANZA –ANOVA) Grados de libertad : 2 (*) significativo (ns) no significativo

  44. PRUEBA DE COMPARACIONES MULTIPLES : P. DE SHEFEE

  45. ESQUEMA TERAPEUTICO PRESCRITOY ESPECIALIDAD DEL MEDICO : PRUEBA Z DE DIF. PROPORC.

  46. CORRELACION DE VARIABLES :ANALISIS DE CORRELACION DE PEARSON

  47. EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD CLINICA MEDIDA POR CAIDA DE FIEBRE Y COMPLICACIONES SEGÚN ESQUEMA TERAPEUTICO

  48. PROMEDIO DE DIAS DE TRATAMIENTO ENDOVENOSO Y ORAL SEGÚN ESQUEMA TERAPEUTICO

  49. COSTOS PROMEDIOS SEGÚN RUBROS

  50. COSTOS POR RUBROS SEGÚN ESQUEMAS TERAPEUTICOS