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  1. LES BACTERIES MULTIRESISTANTES Hospitalières Dr O. Bajolet DCEM1

  2. Bactéries Multirésistantes Définition d’une bactérie multi-résistante Bactérie qui a accumulé des mécanismes de résistance aux antibiotiques, naturels ou acquis Conséquences Ces bactéries ne sont plus sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques habituellement actifs Risque d’échec thérapeutique Diffusion des BMR « Hospitalières » Reflet transmission croisée Politique Utilisation Antibiotiques

  3. Bactéries Multirésistantes Hospitalières Staphylococcus aureus méticillino-résistant Entérobactéries productrices de b-lactamase à spectre étendu Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa R TIC/CAZ/IMI Enterococcus résistant aux glycopeptides Réservoir = Patients infectés et/ou colonisés Principal mode de transmission = MANUPORTAGE

  4. BMR HOSPITALIERES

  5. Staphylococcus aureus résistant à la méticilline SARM

  6. Historique Description des premières souches en 1960 Diffusion rapide au sein des établissements 1970 10% des souches de S. aureus - Clone Genta R 1980 20% des souches de S. aureus – Clone R Quinolones 1990 30-40% des souches de S. aureus – Clone Genta S 1995-2000 Souches VISA • Diffusion CLONALE

  7. Methicillin Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) [1960s] Vancomycin [1997] [1990s] 2002 Vancomycin Vancomycin-resistant Vancomycin- resistant S. aureus intermediate- enterococci (VRE) resistant S. aureus (VISA) Evolution of Drug Resistance in S. aureus Penicillin Penicillin-resistant S. aureus [1950s] S. aureus

  8. FOX OX FOX OX P P SAMR SAMS

  9. Chromosome de S. aureus Chromosome de S. aureus Mécanisme de Résistance à la méticilline Gène mec A Cible =peptidoglycane Bêta lactamine PLP2 Bêta lactamine PLPa SAMR SAMR

  10. SAMS SAMR ß Lactamines Pénicilline G R R Oxacilline S R S/R * Aminosides Tobramycine S Gentamicine S S/R * S/R * Amikacine S Macrolides Erythromycine S S/R Pristinamycine S S Tétracyclines S S/R Glycopeptides Vancomycine S S* Teicoplanine S S* Quinolones Pefloxacine S R Divers Cotrimoxazole S S/R Rifampicine S S/R Fosofomycine S S/R Acide fucidique S S/R

  11. T R A N S M I S S I O N Staphylococcus aureus résistant à la méticilline -SARM Fréquence Bactérie multirésistante la plus fréquente dans les hôpitaux 1 patient pour 100 admis Enquête portant sur les 4 BMR hospitalières 60,8% des BMR Infections diverses secondaires à un portage • Bactériémies, Infections urinaires, ISO, etc... Réservoir • Patients infectés (plaie, urine, crachat,...) • Patients colonisés (cutané - nasal) • !!!! La colonisation peut durer à vie Virulence • Pouvoir pathogène identique aux souches sensibles

  12. Bactériémie Infections cutanées urinaires, pulmonaires Patients colonisés connus Patients colonisés inconnus Répartition des patients porteurs de SAMR INFECTIONS Colonisation

  13. Italie 34,4 33,6 France 30,3 Espagne Belgique 25,1 21,6 Autriche 5,5 Allemagne 1,8 Suisse 1,5 Hollande 0,3 Suède 0,1 Danemark 0 5 10 15 20 25 30 35 % de SARM/SA Répartition des SAMR en Europe Voss A. et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1994;13:50-55

  14. S. aureus « invasifs » résistant à la méticilline en Europe 4 % < 1 % 43 % 2 % 19 % 20 % 29 % 50 % 73 % 27 % 45 % 17 % France et Slovénie : , tous les autres  Données EARSS 2007

  15. Evolution de la résistance à la méticilline des S. aureus 2001 : 33% 2004 : 28% EARSS 2007

  16. Entérobactéries productrices de b-lactamase à spectre étendu (EBLSE)

  17. Entérobactéries productrices de b-lactamase à spectre étendu (EBLSE) Historique Description des premières souches en 1984 Premières épidémies décrites en 1985 Diffusion à tous les établissements de soins français en 1990 Diffusion CLONALE • Classiquement : • Epidémies hospitalières – Cas communautaires exceptionnels • Espèces concernées : • Klebsiella pneumoniae et Enterobacter aerogenes +++ • Rarement Escherichia coli, Salmonella spp., Proteus mirabilis • Actuellement : • Apparition de nouvelles enzymes de type CTX-M chez E. coli • Cas communautaires et nosocomiaux

  18. T R A N S M I S S I O N Entérobactéries productrices de b-lactamase à spectre étendu (EBLSE) Réservoir • Patients infectés (urine, plaie,hémocultures, crachat,...) • Patients colonisés (tube digestif++++) • !!!! La colonisation peut durer à vie Infections Secondaires à un portage • Urinaires (60%), Plaies, Bactériémies

  19. Résultats : Caractère épidémique ou sporadique des EBLSE ? Ex : K. pneumoniae BLSE K. pneumoniae BLSE

  20. Résultats : Caractère épidémique ou sporadique des EBLSE ? Ex : Enterobacter cloacaeBLSE 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 Avril Mai Juin Juillet Août 1 MC 2 GC 3 ED 4 DE 5 MB 6 CR 7 GiC Primer 3 Primer 6 E. cloacae BLSE chirurgie 1 réanimation 100 pb 100 pb

  21. Résultats : Caractère épidémique ou sporadique des EBLSE ? Ex : Escherichia coliBLSE 100 pb 100 pb

  22. Aminosides Enterobacter aerogenes Phénotype sauvage Enterobacter aerogenes BLSE

  23. Chromosome d’entérobactérie Chromosome d’entérobactérie Plasmide Mécanisme de Résistance aux bêta lactamines Gène BLSE TEM, SHV… Bêta-lactamase Bêta lactamine PLP Bêta lactamine PLP Cible = peptidoglycane EBLSE

  24. Entérobactéries productrices de bêta-lactamase à spectre étendu AMX FOX TIC TZP AZM AMC CTX TCC IMI CF CAZ FOS GM TM AN PEF

  25. K. pneumoniae BLSE K. pneumoniae K. pneumoniae BLSE PENICILLINES Amoxicilline R R Augmentin* S R Ticarcilline R R CEPHALOSPORINES Cefalotine S R Cefotaxime S R Ceftazidime S R Cefpirome S R MONOBACTAMS Azthreonam S R CARBAPENEMS Imipénème S S AMINOSIDES Gentamicine S S Tobramycine S R Amikacine S R QUINOLONES Péfloxacine S R

  26. Les Problèmes posés par les BMR

  27. Les 10 raisons de participer aux programmes de maîtrise des BMR • Si on ne fait rien les BMR continuent à diffuser • La diffusion de ces souches est un reflet indirect de la qualité des soins Indicateur de l’implication des ETS depuis 2003 • Les infections dues à ces bactéries sont très souvent iatrogènes Infection urinaire à EBLSE +++ Sondés Bactériémie à SARM +++Cathéter • Les Infections à BMR peuvent être graves 5 à 10 % des souches résistantes sont isolées à partir d’hémoculture

  28. Les infections à BMR posent des problèmes thérapeutiques Risque d’impasse thérapeutique • Les infections dues à ces bactéries coûtent cher Antibiotiques - Augmentation durée séjour - Isolement • Identification des BMR facile dans un service • Risque médico-légal car acquisition hospitalière probable • Les taux d’infections nosocomiales et des taux de BMR évoluent dans le même sens • S’engager à éviter de disséminer ces BMR, c’est s’engager dans une démarche d’amélioration de la qualité des soins

  29. SAMR POLITIQUE DE MAITRISE DE LA DIFFUSION DES BMR Isolement Technique/Géographique Dépistage et Signalisation Traitement des patients INFECTES EVALUATION = SURVEILLANCE

  30. CHOIX DES BMR « PRIORITAIRES » Potentiel Pathogène élevé Et Caractère commensal (portage cutané, pharyngé et digestif) Et Fréquence Et Diffusion clonale SARM EBLSE selon épidémiologie locale Espèces essentiellement saprophytes Emergence favorisée par Antibiothérapie Diffusion clonale limitée PAR, EBCASE, ABR(selon épidémiologie locale)

  31. Isolement Technique et Géographique Patient suspect d’être porteur Patient multi-hospitalisé Patient ayant été hospitalisé en réanimation Patient à antécédent de colonisation et/ou infection de BMR Patient institutionnalisé (Maison de retraite, centre rééducation) Patient porteur (colonisé ou infecté) Durée : Toute l’hospitalisation et en cas de Ré-hospitalisation

  32. Dépistage des Patients porteursSignalisation Dépistage Patients SARM Écouvillonnage Nasal ± Cutané ± ECBU EBLSE Écouvillonnage Rectal A. baumannii Écouvillonnage Rectal Signalisation Logo Indique à chacun qu’il est impératif • de prendre des précautions particulières Système Information • Consultations • Lettre de Transfert • Médecin traitant

  33. Mupirocine-Bactroban® Traitement des Patients Traitement des Patients Infectés Décontamination SARM Application d’une pommade nasale Douche avec un savon antiseptique Efficacité discutée Vérifier l’absence de recolonisation

  34. Indicateurs de Surveillance des BMR

  35. Pourcentage de Résistance dans l’espèce % SARM, % Kp BLSE….. Indicateurs d’Incidence ++++ Nombre absolu de Patients porteurs de BMR isolées dans des Prélèvements à visée diagnostique = Nombre de cas incidents Données exprimées / 100 patients admis en Court séjour / 1000 journées d’Hospitalisation pour tous les secteurs Autres Indicateurs Répartition des espèces BLSE/ Entérobactéries N et Incidence des patients ayant acquis une BMR dans un hôpital = Ampleur de la transmission Délai médian d’acquisition des BMR Ex 1999 13 jours/SARM 14 jours/ EBLSE

  36. BMR en France

  37. Extrapolation : 62 000 à 68 000 cas de SARM/an dont 5000 bactériémies

  38. BMR CHU de Reims

  39. Matériel et Méthodes : Description du CHU de Reims SSR : 86 143 JH Court Séjour : 339 836 JH 66 036 admissions Durée Moyenne de Séjour : 5,15 j Psychiatrie : 5 155 (file active) SLD : 134 789 JH 1817 lits SLD : 20,4% Court Séjour : 63,4% SSR : 13,8% Psychiatrie : 2,4% *Données 2005

  40. P < 0,01 P < 0,0001 Evolution des taux d’incidence des EBLSE et des SARM 2001 à 2008 SARM/1000JH EBLSE/1000JH 1 EBLSE/18 SARM P<0,001 1 EBLSE/1,7SARM

  41. Evolution de la prévalence de la résistante à l’oxacilline chez Staphylococcus aureus

  42. Répartition des cas de SARM par type de prélèvement

  43. Résultats EBLSE - Evolution annuelle au CHU de Reims

  44. Résultats Répartition des EBLSE selon les espèces bactériennes Emergence d’E. coli +++ Diminution de l’espèce « épidémique et nosocomiale» : E. aerogenes

  45. La nouveauté de 2007-2008 Epidémie Enterococcus résistant aux glycopeptides en Néphrologie 409 patients « contacts » : 296 indemnes 37 décédés 56 patients « contacts » 20 patients porteurs ERV

  46. CONCLUSION Efficacité des Programmes de maîtrise si ils sont appliqués Importance du respect des précautions standards Evolution préoccupante entérobactéries BLSE : Emergence Escherichia coli BLSE Maîtrise de la pression de sélection liée aux antibiotiques ++++++

  47. Et la consommation en antibiotiques??? Données européennes ECDC 2007