Infección Urinaria
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Infección Urinaria. Dra. Silvia Attorri 2004. Importancia del problema. 1. Difícil evaluar su prevalencia global por no ser enfermedad reportable. 2. Motiva alto uso de los recursos de salud. 3. Los patógenos tradicionales muestran patrones de resitencia alarmante.

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
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Slide1 l.jpg

Infección Urinaria

Dra. Silvia Attorri 2004


Slide2 l.jpg

Importancia del problema

1. Difícil evaluar su prevalencia global por

no ser enfermedad reportable.

2. Motiva alto uso de los recursos de salud.

3. Los patógenos tradicionales muestran

patrones de resitencia alarmante.

4. Debido a la resitencia se observa un

sensible aumento en los costos de

tratamiento, aún de las ITU no

complicadas.

Stamm, W. Am. J. Med. Vol 113 (1A) 2002


Slide3 l.jpg

Importancia del problema

5. ITU se presenta en 1/3 mujeres < 24 años.

6.  50% de las mujeres tienen al menos

una ITU sintomática en su vida.

Frecuentemente se producen recurrencias.

7. En el hombre son infrecuentes hasta  los

50 años.

8. Poblaciones específicas tienen > riesgo

de padecer ITU.

Stamm, W. Am. J. Med. Vol 113 (1A) 2002




Slide6 l.jpg

Las vías de Acceso son:AscendentesHematógenasContiguidad


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I. U.

Complicadas

  • aquellas en las que se encuentran

  • alteraciones funcionales u orgánicas a

  • lo largo del tracto urinario.

  • se producen en huéspedes debilitados.

    (Poblaciones especiales)

     > frecuencia de gérmenes inusuales.

Ronald, A. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997


Slide8 l.jpg

I.U.

No Complicadas

Aquellas que ocurren en un tracto urinario

orgánico y funcional normal,

huésped normal y por gérmenes habituales.

Hooton, T. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997



Slide10 l.jpg

I.U.

No Complicadas

  • - Generalmente en mujeres- No embarazadas- Tracto urinario normal - Función Renal Normal- Sin Inmunocompromiso- Adquisición Extrahospitalaria- Permiten Tratamiento ambulatorio

Cistitis Aguda

Pielonefritis Aguda

Hooton, T. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997


Slide11 l.jpg

I.U.

No Complicadas

¿Cuál es la Patogénesis?


Slide12 l.jpg

I.U.

No Complicadas

Recordemos:Excepto por la uretra distal, el tracto genitourinario es estéril !


Slide13 l.jpg

I.U.

No Complicadas

Variables en juego

Huésped

Uropatógeno

Uroepitelio


Slide14 l.jpg

Uropatógeno

Flora fecal

ascenso

diseminación

e invasión

Colonizaciónfuera del tractourinario

mucosa

Vejiga

Riñon

bacteriuria

Reservorio

Reservorio

Svanborg, C.Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997


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Uropatógenos

Factores de virulencia:son determinantes mayores, necesarios para que puedan ocurrir las infecciones. - cepas de E coli que causan ITU son un subset de E coli de la flora fecal.- estas cepas uropatógenas expresan un

número muy limitado de las combinaciones de

Ag O:K:H

Svanborg, C. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997


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Uropatógenos

Factores de virulencia en E. coliFactores de Adherencia (fimbria P, tipo 1, S,) Toxinas (LPS, Hemolisina) Aerobactin Factores de Invasión Resistencia al Suero

Svanborg, C. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997


Slide17 l.jpg

Uropatógeno

Uroepitelio

Estimula

Moléculas

de Adhesión

Citoquinas

PMN

Intracelular: IL 1 - IL6 - IL8

Suero y Orina: IL6 Fiebre

Orina: IL 8 PMN

Svanborg, C. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997


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E. coli

Adherencia

(fimbrias P y tipo 1)

¿beneficiosa?

¿perjudicial?

mucosa

Respuesta Inflamatoria

citoquinas

PMN

Linfocitos

PIURIA

Svanborg, C. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997


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Huésped

Orina: osmolaridad, pH, ácidos orgánicos, urea.

Propiedades antibacterianas de la mucosa.

Inhibidores urinarios de la adherencia bacteriana: Ig A, Prot Tamm Horsfall, mucopolisacáridos.

Respuesta Inflamatoria a la ITU: Uroepitelio

Sistema Inmune: celular y humoral.

Otras: secreciones prostáticas, etc.

Mecanismos de Defensas frente al Uropatógeno

Flujo urinario y micción normal

Sobel J. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997



Slide21 l.jpg

Factores Protectores:

Sexo masculino

longitud de la uretra

escroto

área periuretral

secreciones prostáticas

Vaciado eficiente de vejiga

ambos sexos

Flucosiltransferasa, lactobacilos

Stamm T. Accessed March 19, 2002.

Galloway, B.Antibiotics for Clinicians. 1998;2(suppl 2):11-16.

Warren J, Antibiotics for Clinicians. 1998;2(suppl 2):1 5-10.


Slide22 l.jpg

¿Hay factores que predisponen a ITU?

¿Por qué las mujeres tienen más ITU?


Slide23 l.jpg

Mujeres jóvenes (20 a 40 años) tracto urinario normal

Teorias:1.Grados muy leves de obstrucción urinaria.2. Defecto inmune y en mecanismos de anti- adherencia.3.Uroepitelio más receptivo a la adherencia bacteriana.4.Títulos de Ig A cervical disminuidos.5. Predisposición genética (HLA A3)6.Grupo sanguineo ABO no secretor.


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Actividad

Sexual

7-Conductas individuales

Tracto

urinario

Reservorio

Vaginal

  • Frecuencia

  • Mecánicos

  • Microtrauma

  • Uso de métodos

  • de anticoncepción

  • (diafragma/condon

  • con espermicida)

Sobel J. Infect Dis Clin North Am. 11: 3. 1997


Slide25 l.jpg

Mujeres postmenopáusicas tracto urinario normal

Deficiencia de Estrógenolactobacilosen el area vaginal-

perinealConstipación: inestabilidad de la vejiga

Beuben D. Geriatrics at Your Fingertips.2000:70-73.


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  • No han mostrado incrementar el riesgo de ITU:

  • Pantimedias.

  • Duchas vaginales.

  • Obesidad.

Stamm T.Uptodate2002.


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Resumiendo

Principal origen de uropatógenosFlora fecal

Principal mecanismo de defensaFlujo miccional normal

Principal factor predisponenteActividad sexual



Slide29 l.jpg

Infección Urinaria Sintomática

Síntomas atribuíbles a la presencia de bacterias en el T.U., dependeran del sitio de la infección (vejiga o riñón)

Bacteriuria Asintomática

el cultivo de orina revela un crecimiento significativo de patógenos (>105 bacteria/ml) pero el paciente No tiene síntomas de ITU.

Colonización

Es la presencia de organismos en el tracto urinario sin que provoquen una respuesta del huésped.

Nicolle L. Infect Med 18(3):153-162, 2001.



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Cistitis Aguda- Disuria- Polaquiuria- Urgencia miccional- Dolor suprapúbico- No fiebre (en general)- Sin compromiso sistémico


Slide32 l.jpg

Pielonefritis Aguda- Disuria- Polaquiuria- Urgencia miccional- Fiebre- Dolor lumbar - Náuseas y vómitos- Compromiso sistémico(bacteriemia: 10% - 20% )


Qu otros diagn sticos pensar cuando la mujer consulta por disuria l.jpg

¿Qué otros diagnósticos pensar cuando la mujer consulta por disuria?

- uretritis- vaginitis


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Estudios sobre signos y síntomas de ITUdisuria,frecuencia, dolor lumbar, y hematuriademostraron alto valor predictivo positivo.presenciade síntomas incrementa la probabilidadde ITU.C/u de estos items aumenta la probabilidad de IU por sí mismos en un 50%.Síntomas predictivos negativos de ITU flujo vaginal e irritación vaginal.

Bent, S. JAMA. 2002;287:2701-2710.



Slide36 l.jpg

Pappas PG.Med. Clin North Am 75:313, 1991


Slide37 l.jpg

Pappas, PG. Med. Clin North Am 75:313, 1991


Slide38 l.jpg

Pappas, PG. Med. Clin North Am 75:313, 1991



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96% de pacientes con ITU

tienen piuria=

Ocasionalmente puede haber hematuria

> 5 -10Leucocitos por campo

(50 –100 leuc./mm3)

Cunha B.. Antibiotics for Clinicians. 1998;2:3-4.

Hooton T. Infect Dis Clin North Am. 1997; 11



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Cistitis Aguda

105 ufc/ml punto de corte de alta especif. pero baja sensibilidad. 1/3 a 1/2 de los casos el recuento es < 105 ufc/ml.102 ufc/ml: sensibilidad 95% especificidad 85%.

IDSA:103 ufc/ml recuento significativo para

formas no complicadas.

Sensibilidad 80% y especif. 90%.

Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute BacterialCystitis and Acute Pyelonephritis in Women. CID 1999


El 80 a 95 de los casos de p n est n asociadas con 10 5 ufc ml l.jpg

Pielonefritis aguda

El 80 a 95% de los casos de P.N. están asociadas con ≥ 105 ufc/ml.

IDSA: ≥104 ufc/ml recuento significativo para las

formas no complicadas.

Sensibilidad del 90 al 95%.

Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute BacterialCystitis and Acute Pyelonephritis in Women. CID 1999


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Uropatógenos


Slide45 l.jpg

Las bacteriasque causancistitis aguda

son las mismas

que causan pielonefritis no complicada

O'DonnellJ. Infect Med 2002 ,19(1):14-22,


Slide46 l.jpg

Uropatógenos

E. coli: 70- 95%

S. saprophytycus: 5-20%

Klebsiella sp

Proteus mirabilis

Enterococcus (ocasionalmente)

Hooton T. Infect Dis Clin North Am. 1997, vol. 11



Slide48 l.jpg

Elección del antimicrobiano

  • Actividad in vitro frente a los uropatógenos más frecuentes (espectro).

    •Características farmacocinéticas

    (penetración y concentración en el T. U.)

    •Efecto sobre la flora fecal y vaginal.

    • Pocos efectos adversos.

    •Bajo costo.


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Elección del antimicrobiano

También considerar:

- Edad del paciente

- Embarazo

- Localización de la infección: vejiga - riñón

Patrón de sensibilidad ¡LOCAL!


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Opciones para el manejo de las ITU

no complicadas

Trimetoprima – sulfametoxazol

Quinolonas

Betalactámicos

Nitrofurantoína

Fosfomicina


Slide51 l.jpg

Cistitis Aguda No Complicada

Objetivo principal del tratamiento:

Mejorar los síntomas

que la infección provoca

IDSA recomienda un curso de 3 días de

tratamiento en cistitis aguda no

complicada

J. Warren: CID, 1999;29


Slide52 l.jpg

¿Por qué 3 días de tratamiento?

¿Cursos cortos? (monodosis)

ventajas

desventajas

> compliance

< efectos 2rios

< costo

fallas de tratamiento

recurrencias

aspecto psicológico

Hooton T. Infect Dis Clin North Am. 1997, vol. 11


Slide53 l.jpg

Antimicrobiano recomendado:

TMP-SMX

en regiones donde la resistencia de

E. coli a TMP-SMX sea < del 20%.

J. Warren: CID, 1999;29



Slide55 l.jpg

T

M

S

Cepas extrahospitalarias: resistencia

29

27

19

Sistema informático de Resistencia, AAM, 2002


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Esquema de tratamiento con TMP-SMX

+ efectivo 5 a 7 días vs monodosis

 

> erradicación < efectos adversos

< recurrencia < costo

 3 días = efectividad a 7 días

> efectos adversos

J. Warren: CID, 1999;29


Slide57 l.jpg

Esquema de tratamiento

Fluorquinolonas

Son bactericidas.

Excelente penetración en tracto urinario.

Eliminan reservorios (perineal, vaginal y

perirectal) de uropatógenos.

Vida media prolongada.

Tienen efecto post-antibiótico.

Pocos efectos secundarios(GI, CV,

cutáneos, neurológicos,musculoesqueléticos,

renales)

J. Warren: CID, 1999;29


Slide58 l.jpg

Esquema de tratamiento

Fluorquinolonas

< eficacia de monodosis que 3 a 7 días.

Norfloxacina:

monod. < 3 días < 7 días

(< erradicación, > recurrencia)

Ciprofloxacina:

monod.< 3 d = 5-7 días

(< erradicación)

Nuevas quinolonas? Monodosis?

J. Warren: CID, 1999;29


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Esquema de tratamiento

Antibióticos beta-lactámicos

 ATB bactericidas.

 Inhiben la síntesis de la pared bacteriana.

 Buena tolerancia oral, amplia distribución.

 Excreción por vía urinaria > del 50 %.

 Pocos efectos secundarios.

 Menor costo.

  • Concentraciones máximas en orina de

    corta duración.


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  • Esquema de tratamiento

  • beta-lactámicos

  • Monodosis < eficacia a 3 días< 7 -10 días

  • -lactámicos < tasa de cura que TMP-SMX

    (50-85 vs 85-95%)

    < erradicación

    > recurrencia

J. Warren: CID, 1999;29


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  • beta-lactámicos

  • Recomendaciones

  • No deben ser prescriptos como agentes de

    primera línea para tratar cistitis.

  • Comparados con FQ o TMP-SMX no

    erradican la bacteriuria y están asociados a

    alta frecuencia de recurrencias.

  • Fallan en erradicar reservorio perineal, vaginal

    y perirectal de uropatógenos.

Hooton T.Infect Dis Clin North Am. 1997, vol. 11


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  • Esquema de tratamiento

  • Nitrofurantoína

  • Agente alternativo para Cistitis Agudas No

    Complicadas.

  • Ventaja: bajo desarrollo de resistencia

    (E coli : 13%)

  • Menos efectiva que TMP SMX en erradicar

    la bacteriuria.

  • Efectos Adversos: pocos frecuentes

    (fibrosis pulmonar, colestasis, hepatitis)

  • Bajo costo.

Hooton T. JAMA. 1995


Slide63 l.jpg

Esquema de tratamiento

Nitrofurantoína

Recomendación:

7 d. de tratamiento

Dosis: 100 mg cada 12 hs.

Hooton T. Infect Dis Clin North Am. 1997


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  • Esquema de tratamiento

  • Fosfomicina - trometamol

  • Agente bactericida alternativo.

  • Buena concentración en riñones y vejiga.

  • Eficacia clínica se compara con TMP-SMX,

    FQ o Nitrofurantoína.

  • Eficacia microbiológica levemente inferior.

  • Con monodosis (3 g) se mantiene una

    concentración en orina hasta 48 hs.

  • Efectos adversos: diarrea

  • Bajo costo.

Med Lett Drugs Ther. 1997


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  • Pielonefritis Aguda No Complicada

  • Objetivo del tratamiento:

    erradicar la infección del parénquima renal

IDSA: ≥104 ufc/ml recuento significativo


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Pielonefritis Aguda No Complicada

  • En el tratamientose pueden utilizar losmismos ATB que para cistitis.

    Frecuentemente se acompaña de

    vómitos (tratamiento IV)

    Duración recomendada 14 días.(7-10)

  • Opciones: FQ., Ceftriaxona,

    Inhibidores de -lactamasas.

J. Warren: CID, 1999;29


Slide67 l.jpg

Pielonefritis Aguda No Complicada

IDSA:

FQ como tratamiento empírico inicial en Pielonefritis No Complicadas

Comparadas con TMP-SMX tienen > tasa de éxito, < incidencia de resistencia y > tolerabilidad

Mujeres con PN No Complicada

Ciprofloxacina 7 d. vs.TMP-SMX 14 d.

> erradicación bacteriológica

> cura clínica (99 vs 89% - 96 vs 83%) (pS)

.

Clin Infect Dis. 1999;29:745-758


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Resumiendo: ITU NO Complicada

Hooton T. Infect Dis Clin North Am. 1997



Slide70 l.jpg

Bacteriuria Asintomática

Prevalencia:

1 a 2% en niñas.

2 a 5% en mujeres jóvenes sex. activas

10 a 15% en mujeres > de 65 años.

25 a 50% en mujeres con condiciones

predisponentes (vejiga neurogénica)

Fekete, T. UpToDate 2000.


Slide71 l.jpg

Bacteriuria Asintomática

Se desconoce porque los pacientes con

BA No desarrollan síntomas

(< virulencia de los patógenos?)

 Los organismos aislados son similares a

los que causan cistitis y pielonefritis

(E. coli la más común)

 Mayor frecuencia de infección por:

S. coagulasa-negativo

Enterococcus sp

Fekete, T.UpToDate 2000.


Slide72 l.jpg

  • Bacteriuria Asintomática

  • Tratamiento

  • No se ha demostrado su beneficio.

  • En pacientes tratados se observó:

  •  erradicación inicial y recurrencia posterior

  •  organismos mas resistentes a los ATB

  •  efectos adversos más frecuentes

  •  no diferencia en la morbimortalidad con

  • respecto a los grupos no tratados.

Fekete, T.UpToDate 2000.



Slide74 l.jpg

Infección Urinaria Recurrente

20% de los pac con ITU desarrollan una segunda

infección en los próximos 6 meses.

 No presuponen tracto urinario anormal.

 Patogenia: igual que en infecciones esporádicas.

 Predispone: alteraciones en la flora vaginal,

pérdida de lactobacilos.

 Más frecuente ver recurrencias cuando la primera

infección es causada por E. coli que con otros

uropatógenos (23% vs 7%).

Foxman, B. Am J Epidemiol 2000;151.


Slide75 l.jpg

  • Infección Urinaria Recurrente

     Se diagnóstican y tratan con los mismos

    régimenes que las infecciones esporádicas No

    complicadas.

  • La profilaxis es efectiva.

  •  Se acompañan de alta morbilidad y costos.

Foxman, B. Am J Epidemiol 2000

Stamm, WE.N Engl J Med 1993.

Ronald, AR.Curr Clin Top Infect Dis 1988.


Slide76 l.jpg

Recaída

Reinfección


Slide77 l.jpg

  • Infección Urinaria Recurrente

  • Ocurre dentro de las 2 semanas de haber

  • completado el tratamiento de la infeccion

  • original.

  • La cepa infectante es la misma que el

  • episodio anterior.

  • -Requiere evaluación urológica, terapia más

  • prolongada.

Recaída

Barry, HC. J Fam Pract. 2001;50:589-594.

Hooton T. Infect Dis Clin North Am. 1997, vol. 11


Slide78 l.jpg

  • Infección Urinaria Recurrente

  • Ocurre después de 2 semanas de haber

  • completado tratamiento.

  • Puede ser causada por diferente cepa del organismo que causó la ITU original.

Reinfección

Barry, HC. J Fam Pract. 2001;50:589-594.

Hooton T. Infect Dis Clin North Am. 1997


Slide79 l.jpg

Infección Urinaria Recurrente

Indicación de la Profilaxis

 2 o más ITU sintomática en los siguientes

6 meses.

 más de 3 ITU en 12 meses.

 < frecuencia pero severo disconfort.

Es efectiva

Erradicar una infección antes de indicar profilaxis

Stamm, WE.N Engl J Med 1993.

Ronald, AR.Curr Clin Top Infect Dis 1988.


Slide80 l.jpg

Infección Urinaria Recurrente

.

La persistencia de factores de riesgo, que

predispusieron al 1er episodio de ITU, son los

que permiten las infecciones recurrentes.

Predisposición genética y biológica.

Actividad sexual y uso de espermicidas.

Uso reciente de antimicrobianos.

Anatomía pelviana.

Raz, R. Clin Infect Dis 2000; 30:152


Slide81 l.jpg

Infección Urinaria Recurrente

.

  • No se ha encontrado asociación entre ITUR

  • y

  • - Evacuación de vejiga pre- y post-coito.

  • Frecuencia de la micción.

  • Obesidad, ducha vaginal.

  • Píldoras anticonceptivas o condon sin

  • espermicida.

Raz, R. Clin Infect Dis 2000; 30:152


Slide82 l.jpg

Tipos de profilaxis:

Profilaxiscontinua.

Profilaxis post-coital.

Profilaxisintermitente auto- administrada.


Slide83 l.jpg

  • Tipos de profilaxis:

  • Todas las variantes han demostrado ser

  • efectivas.

  • La elección del tipo de Profilaxis

  • dependerá de la frecuencia de

  • ocurrencia, características y de las

  • preferencias del pac.

  • La elección del ATB se basará en el

  • pattern de sensibilidad mostrada en la

  • infección previa.

Stapleton, A. Infect Dis Clin North Am. 1997


Slide84 l.jpg

  • Profilaxis en mujeres Posmenopáusicas

  • - Estriol intravaginal en crema por 8 meses

  • disminuyó la incidencia de ITUR.

  • Aumento de lactobacilos y disminución en

  • la colonización vaginal por E. coli.

  • No hay estudios que comparen estrógenos

  • con profilaxis atb.

  • Otras estrategias: promover exclusión

  • competitiva de uropatógenos usando

  • lactobacilos.

Raz, R.N Engl J Med 1993


Slide85 l.jpg

Resumiendo

- BA no se recomienda tratar.

  • ITU recurrente:

    modificar factores de riesgo.

    profilaxis efectiva

    se recomienda TMP-SMX y

    Nitrofurantoína


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Tratamiento No Antibiótico de las ITU

- Analgésicos de la via urinaria

- Acidificación de la orina

- Jugo de arándano

- Hidratación



Slide88 l.jpg

Monodosis de Gatifloxacina

mujeres adultas con UTI no complicada recibieron:

monodosis de 400-mg de gatifloxacina(n=442)

3 días 200 mg de gatifloxacina/d(n=447)

3 días 100 mg ciprofloxacinados veces /d (n=445)

Tratamiento

  • Evaluación:

  • 72 hs del inicio del trat. y días 5 y 9 después

  • del trat.

  • en los que se confirmó la erradicación

  • fueron evaluados día 29 a 42 despúes

  • del trat.

Barclay L.Urology.2002;59(3)


Slide89 l.jpg

Tratamiento

Erradicacióndel uropatógenoen:

-90% de los pac.con monodosis de gatifloxacina

-95% de los pac. con 3-días de gatifloxacina

-89% de los pac. con 3-días de ciprofloxacina.

Eficacia clínica (cura de síntomas)

-93%de los pac.con monodosis de gatifloxacina

-95% de los pac. con 3-días de gatifloxacina

-93%% de los pac. con 3-días de ciprofloxacina


Slide90 l.jpg

Tratamiento

Conclusiones:

- Monodosis de Gatifloxacina fue

microbiologica y clinicamente equivalente

a 3 días de gatifloxacina y a 3 días de

ciprofloxacina.

-GatifloxacinacomoCiprofloxacina

erradicaron los uropatógenos más comunes.

-Efectos adversos fueron similares en ambos

grupos.

Barclay L.Urology.2002;59(3)


Slide91 l.jpg

Recordar:

Toda conducta debe basarse en la seguridad de estar ante la presencia de una ITU no complicada.

El tratamiento empírico debe estar guiado por información local de los patrones de sensibilidad.

En ITUR se deben corregir los factores de riesgo.

La profilaxis atb es efectiva.

En general no se recomienda tratar las BA.



Slide93 l.jpg

Infección Urinaria Complicada

Factores que sugieren ITU complicada

  • Sexo masculino

  • > de 50 años y niños

  • Embarazo

  • Uso de catéter urinario

  • Instrumentación de la vía urinaria

  • Anormalidades anatómicas o funcionales

  • Uso reciente de ATB

  • Diabetes

  • Inmunosupresión.

Hooton T. Infect Dis Clin North Am. 1997, vol. 11


Slide94 l.jpg

Infección Urinaria Complicada

Clasificación

  • Anormalidades estructurales

  • Obstrucción

  • Prostatitis

  • Cálculos

  • Quistes infectados

  • Catéteres vesicales o renales

  • Stens

  • Reflujo vesicoureteral

  • Fístulas

Ronald, A. Infect Dis Clin North Am. 1997


Slide95 l.jpg

Infección Urinaria Complicada

Clasificación

2. Anormalidades funcionales y metabólicas

Diabetes

Embarazo

Insuf. Renal

Cirrosis biliar primaria

Ronald, A. Infect Dis Clin North Am. 1997


Slide96 l.jpg

Infección Urinaria Complicada

Clasificación

3. Alteraciones en el huésped

Transplante

Neutropenia

SIDA

4. Patógenos inusuales

Hongos

Bacterias resistentes

Proteus

Corynebacterium urealyticum

Ronald, A. Infect Dis Clin North Am. 1997


Slide97 l.jpg

Infección Urinaria Complicada

ITU en Poblaciones especiales

Pac. pediátricos.

Pac. con catéteres a permanencia.

Pac. con diabetes.

Pac. embarazadas.

Pac. gerontes.

Pac. con HIV/SIDA

Ronald, A. Infect Dis Clin North Am. 1997

Foxman, B. Am J. Med.Vol 113. 2002


Slide98 l.jpg

Infección Urinaria Complicada

Epidemiología

  • 80% de las ITU Compl. ocurren en pac.

  • con catéter urinario.

  • Es frecuente encontrar más de un gérmen

-> Klebsiella, pseudomonas, enterococos

y hongos.

-Realizar urocultivo pre y post terapia.

Tratamiento de la infección de 7 a 14 días


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Infección Urinaria Complicada

Patogenia

  • Modelo del biofilm.

  • Presencia de superficies que los organismos colonizan y multiplican, provocando dificultad en la penetración del antibiótico.

  • Modelo Obstructivo:

  • Falta del flujo miccional normal permite

  • persistencia de pequeños inóculos que pueden

  • proliferar.

  • Defensas locales alteradas

Ronald, A. Infect Dis Clin North Am. 1997, vol. 11


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ITU en Poblaciones especiales

Embarazo

  • Prevalencia de B. A.: 4% - 11%.

  • Prevalencia similar en mujeres no

    embarazadas: el embarazo no es un

    riesgo para > bacteriuria.

  • Cambios fisiológicos y anatómicos en el

    T.U. que favorecen:

    >Estasis urinaria

    >reflujo.

> infección

McNeeley, SGJ. Clin Obstet Gynecol. 1988;31:480-487.

Krcmery, S. Int J Antimicrob Agents. 2001;17:279-282.

Foxman, B. Am J. Med.Vol 113. 2002


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Infección Urinaria Complicada

Embarazo

  • Entre el 1% - 4% de las mujeres van a

    experimentar su 1er episodio de ITU

    durante el embarazo.

  • Entre el 20% - 40% de mujeres

    embarazadascon bacteriuria no

    tratadas desarrollarán pielonefritis en el

    último trimestre.

  • Se recomienda screening y tratamiento de

    la B.A.

Krcmery, S. Int J Antimicrob Agents. 2001;17:279-282.

Foxman, B. Am J. Med.Vol 113. 2002


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Infección Urinaria Complicada

Embarazo:¿Por qué tratar la B. A.?

PN

RN bajo peso

Anemia

Hipertensión inducida por E.

B. A. no tratada

Parto Prematuro.

Retardo en crecimiento

Parálisis cerebral

ITU 3er Trim.

Mortalidad fetal 2.4 veces más en mujeres con ITU que en controles.

Krcmery, S. Int J Antimicrob Agents. 2001;17:279-282.

Foxman, B. Am J. Med.Vol 113. 2002


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Infección Urinaria Complicada

Embarazo

Bacteriuria asintomática o cistitis

Nitrofurantoina, Cefalexina, entre 3 a 7 d. Amoxiclavulánico 3días.

Infección en la embarazada

Nitrofurantoína o betalactámicos por 7 d.

Fosfomicina. Amoxiclavulánico 3 días.

TMT SMX segunda línea por 3 d.


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ITU en Poblaciones especiales

Pac. con catéteres

  • ITU hospitalaria más común.

  • Pac. recientemente cateterizados cursan

    asintomáticos (90%) y el riesgo de

    infección aumenta con la duración.

  • Incidencia de bacteriuria 8%, aumenta

    3-10% por día.

  • E. coli, Pseudomona, Proteus, Enterococo

    y hongos.

  • Pac. con vejiga neurogénica.

Tambyah, PA.Arch Intern Med. 2000;160


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ITU en Poblaciones especiales

Pac. con catéteres

  • Del total de pac. bacteriúricos, el 30%

    desarrolla ITU y el 4% es bacteriémica.

  • Sonda < a 7 días: monomicrobiana.

  • La mortalidad atribuíble es del 15%.

Tambyah, PA.Arch Intern Med. 2000;160


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ITU en Poblaciones especiales

Pac. con catéteres: Patogenia

  • La SV provoca:

    -disrupción de las defensas naturales

    -distensión y lesiones traumáticas uretra

    -bloquea glándulas periureterales

    -impide el completo vaciado vesical.

  • Los gérmenes migran vía ascendente por

    vía endoluminal como por la superficie

    externa del catéter.

Maki, DG.Emerg Inect Dis. 2001; 7


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ITU en Poblaciones especiales

Pac. con catéteres: Patogenia

Adherencia de bacterias al uroepitelio y supeficie del catéter.

2. Migración ascendente (endoluminal y superficial)

3. Infección ascendente, invasión renal, bacteremia.

4. Bacteriuria persistente, en cateterismo de larga duración.

Maki, DG.Emerg Inect Dis. 2001; 7


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ITU en Poblaciones especiales

Pac. con catéteres: otras consideraciones

  • Los sistemas cerrados no evitan la

    colonización e infección, la retardan.

  • Luego de 7 días la vía extraluminal se ve

    expuesta además a la contaminación

    perineal.

Maki, DG.Emerg Inect Dis. 2001; 7


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ITU en Poblaciones especiales

Pac. con catéteres: Diagnóstico

  • Muestra por punción a 10 cm de la

    inserción de la sonda en el meato,

    suprapúbica o a través de sonda recién

    cambiada.

Muestra de sonda:

Rtos de  102ufc/ml en las primeras 24 hs.

Rto de 105ufc/ml a las 48 hs.

Maki, DG.Emerg Inect Dis. 2001; 7


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ITU en Poblaciones especiales

Pac. con catéteres: Tratamiento

  • No se recomienda tratar la Bacteriuria

    asintomática, excepción cirugía urológica.

  • Recordar que la sóla remoción del catéter

    aclara la bacteriuria.

  • Tratar pacientes sintomáticos,

    vía parenteral, por 7 a 10 días.

  • Necesario urocultivo.

Tambyah, PA.Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;32


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ITU en Poblaciones especiales

Pac. con catéteres: Candiduria

  • riesgo: diabetes, corticoides, atb.

  • la mayoría se resuelve al retirar el catéter.

  • puede ser el origen de infecciones

    severas del T U, y diseminarse.

Tambyah, PA.Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;32


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ITU en Poblaciones especiales

Pac. con catéteres: Candiduria asintomática

  • Retirar la sonda.

  • Corregir factores de riesgo.

  • Realizar control clínico y por urocultivo a la semana, si persite, debe ser tratado.

  • Si la SV no se puede retirar, recambio de sonda y realizar seguimiento.

  • Pac. neutropénicos, o transplante deben ser tratados.

Lundstrom, T. CID. 2001;32


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ITU en Poblaciones especiales

Pac. con catéteres: Candiduria sintomática

  • Recambio de sonda sin excepción.

  • Tratamiento.

  • Recaída buscar: obstrucciones, bolas fúngicas, abscesos, o infecciones a distancia.

  • Opciones: irrigación con Anfo B

Lundstrom, T. CID. 2001;32


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ITU en Poblaciones especiales

Pac. con catéteres: Candiduria sintomática

Pac. con cistitis:

Anfo B: irrigación con 50 mg diluído en 1000 ml a 42 ml/h por 1 a 2 días.

Fluconazol: 200 mg/d por 7 días.

Pac. con PN:

Fluconazol 200 mg/d 2 a 6 sem.

Anfo B ev 0.6 mg/k 2 a 6 sem.


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ITU en Poblaciones especiales

Pac. con diabetes

Incrementa el riesgo de ITU y bacteriuria

entre mujeres y no varones.

Tienen 2 a 4 veces mayor incidencia de

bacteriuria que controles (30%).

Incluyen gérmenes inusuales (hongos).

Predispone a complicaciones: PNE, abscesos

o formas inusuales de infección.

Patterson, JE. Infect Dis Clin North Am. 1997;11.

Geerlings, S. Diabetes Care. 2000; 23


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ITU en Poblaciones especiales

Pac. con diabetes: factores de riesgo

  • Pobre control glucémico.

  • Duración de la enfermedad.

  • Microangiopatía diabética.

  • Alteración en la función leucocitaria.

  • Vaginitis recurrente.

  • Anormalidades funcionales y anatómicas asociadas a diabetes.

Patterson, JE. Infect Dis Clin North Am. 1997;11.

Stapleton, A. Am J Med. 2002.vol113


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ITU en Poblaciones especiales

Pac. con diabetes: manejo

  • Tienen mayor probabilidad de comprometer el TU superior.

  • Tienen indicación de urocultivo pre y post terapia.

  • En general requieren hospitalización.

  • Duración 7 a 14 días o más.

Stapleton,A. Am J Med. 2002;Vol 113.


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ITU en Poblaciones especiales

Pac. con diabetes:Bacteriuria asintomática

Estudios demuestran que mujeres con DM con BA tienen > riesgo de ITU.

  • Se asocia a factores de riesgo.

  • Algunos expertos tratan, si evitan episodios sintomáticos.

    Actualmente:

  • No se recomienda screening.

Geerlings, S. Diabetes Care. 2000; 23.


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ITU en Poblaciones especiales

Pac. con diabetes:Bacteriuria asintomática

  • Tratamientode B. A. en mujeres con diabetes parece no reducir ningún tipo de complicaciones.

  • Diabetes por sí No debe ser indicación para realizar screening o indicar tratamiento de B. A.

Harding Godfrey K. N Engl J Med. 2002;347(20)


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ITU en Poblaciones especiales

Pac. Gerontes

ITU 2da causa de Infección.

Se asocian a anormalidades funcionales,

anatómicas y presencia de comórbidas.

La ITU tiene presentación atípica.

Mayor frecuencia de Infecciones

polimicrobianas (> G+)

Dairiki, L. Am J Med. 2002, vol 113


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ITU en Poblaciones especiales

Pac. gerontes

Diferentes grupos de gerontes.

B. A.: 50% en mujeres y 30% en varones

incontinencia y vejiga neurogénica aumentan la frecuencia

No se recomienda tratamiento de B. A.

Dairiki, L. Am J Med. 2002, vol 113


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ITU en Poblaciones especiales

Pac. gerontes

Tratamiento de la Infección 10 a 14 días.

No usar tratamiento cortos.

Elección ATB amplio espectro (Quinolonas)

Dairiki, L. Am J Med. 2002, vol 113


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En ITU complicada

1- Detectar factores predisponentes o poblaciones susceptibles.

2. Sólo se recomienda tratar la B. A. de la embarazada.

3. Realizar urocultivos pre y post tratamiento.

4. Duración de tratamiento 7- 14 días.

5. Trat. empírico dependerá de: infecciones previas, patter local. En general serán EV inicialmente.