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Diagnosi Psicodinamica Operazionalizzata (OPD). (OPD Task Force, 1996/2010). OPD. E’ uno strumento diagnostico di stampo psicodinamico
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Diagnosi Psicodinamica Operazionalizzata (OPD) (OPD Task Force, 1996/2010)
OPD • E’ uno strumento diagnostico di stampo psicodinamico • tenta di integrare le categorie descrittivo-empiriche (ICD-10 e DSM-IV) con le categorie dimensionali, che permettono una valutazione articolata del funzionamento globale del paziente. • Prevede uno schema di conduzione del colloquio clinico che segue precise modalità e che sonda predefinite aree di indagine. • È operazionalizzato= sono descritti in maniera precisa i criteri che conducono alla diagnosi al fine di ridurre distorsioni soggettive.
OPD: struttura • suddiviso in 5 dimensioni • ASSE I Vissuto di Malattia e Presupposti per il Trattamento • ASSE II Relazioni • ASSE III Conflitti • ASSE IV Struttura • ASSE V Disturbi Mentali e Psicosomatici • I primi 4 assi sono di matrice teorica prevalentemente psicoanalitica (struttura di personalità, conflitto intrapsichico, transfert; controtransfert) • l’ultimo asse fa riferimento ad una visione descrittivo-fenomenologica (ICD-10 e DSM-IV-R)
Asse I – Esperienza di malattia e presupposti per il trattamento
Asse I – Esperienza di malattia e presupposti per il trattamento • Include elementi derivati dalla psicologia cognitiva • -non tanto la descrizione del comportamento sintomatico quanto il vissuto relativo alla malattia e la motivazione ad intraprendere una terapia; • -include elementi relativi a: -adattamento psicosociale, difese, coping, relaz.medico-paz. • Può essere rilevante per le indicazioni terapeutiche
Il modulo base si compone di 19 item che riflettono la gravità attuale e la durata della malattia, il modo in cui viene vissuta e presentata dal paziente, le sue idee e, infine, le risorse e le resistenze del paziente al cambiamento. La valutazione diagnostica può inoltre usare item specifici tratti dal modulo psicoterapia e/o dai moduli addizionali (es. forense). Il modulo della psicoterapia riflette il desiderio del paziente di intraprendere una specifica psicoterapia, la sua mentalità psicologica e qualsiasi vantaggio secondario che egli può ottenere dalla malattia.
Asse I – Vissuto di Malattia e Presupposti per il Trattamento Assente=0 Basso Medio=2 Elevato=4 Non valutabile=9 1. Livello di gravità del quadro organico 2. Livello di gravità del quadro psichico 3. Sofferenza soggettiva del paziente (durata del disturbo) 4. Compromissione dell’esperienza di sé 5. Grado di impedimento fisico 6. Vantaggio secondario della malattia 7. Capacità di riconoscere i nessi psicodinamici e/o psicosomatici 8. Capacità di riconoscere i nessi somatopsichici
Valutazione oggettiva della malattia/problema del paziente Asse I – Esperienza di malattia e presupposti per il trattamento Asse I (modulo base) Assente=0; Medio=2; Elevato=4; Non valutabile=9
Presentazione di disturbi/problemi psichici • 0- da assente a minimo es. In base a quanto segnalato dalla moglie, il paziente è stato depresso per 4 mesi, non è andato al lavoro per una settimana, "segregandosi" in casa. Il paziente blocca le domande del clinico riguardo agli aspetti psichici : “Sto bene!“. In seguito alla richiesta ulteriore di informazioni, il paziente riporta un diabete mellito difficile da tenere sotto controllo: “I dottori dicono che dovrei cominciare a pensare di ordinare un nuovo rene.. Ma a parte questo, sto bene. Non ho problemi psicologici“. Non capisce come mai sua moglie sia così arrabbiata per il fatto che non vuole parlare molto e vuole essere lasciato solo. • molto elevato= esempio: Il paziente dà l’impressione di essere molto teso mentre descrive la propria depressione, che nelle ultime 8 settimane, unitamente ai disturbi del sonno legati ai rimuginii, che gli hanno impedito di svolgere la sua professione. Fino ad ora, il pensiero del suo precedente psicoterapeuta lo ha sempre aiutato. Questa terapia durata 3 anni lo ha portato a risolvere un serio conflitto relazionale e per 10 anni non ha presentato alcun sintomo, fino a quando 6 mesi fa non si è separato da sua moglie.
Presentazione di problemi sociali 0 - da assente a minimo: EsempioUn paziente con una depressione conseguente a una neoplasia afferma che non ci sono problemi nell’ambito sociale. La sua famiglia lo sostiene nel far fronte alla sua malattia. Il ritorno a una vita professionale non è per nulla un problema e le sue finanze sono solide. • 4 – molto elevato :EsempioUn paziente di 58 anni riporta la sua disperazione e la sua completa mancanza di fiducia: non riesce più a dormire. Il problema è incominciato quando 3 anni prima ha lasciato il suo lavoro e tutte le successive domande di lavoro sono state rifiutate a causa della sua età. Teme di dover vendere la casa, se ricevesse un’indennità di disoccupazione minima. A causa della diminuzione delle sue entrate, è stato costretto a cancellare il suo abbonamento al teatro e la sua iscrizione a uno sport club. A causa di questo i suoi contatti sociali sono diventati sempre più radi.
Risorse per il cambiamento • Risorse personali attività di coping che aiutano l’adattamento in senso costruttivo, nella misura in cui sono presenti nella vita quotidiana del paziente, sia al grado in cui, nonostante qualche limite, il paziente mantiene una vita attiva (o pensa di poterlo fare). • Sostegno (psico)sociale • Valuta se il paziente, al momento attuale, é in grado di mobilitare e utilizzare le risorse di sostegno che sono oggettivamente disponibili nel suo contesto sociale. valutare gli aspetti formali (l’esistenza di una rete sociale) e le componenti soggettive (consapevolezza e utilizzo di risorse di sostegno disponibili) del sostegno ottenuto dalle relazioni, dalla famiglia e dal contesto sociale e valutarli nell’interazione l’uno con l’altro. • Non interessano, quindi, tanto i parametri oggettivi (strutturali) della rete sociale (il numero e il tipo di individui) quanto se il paziente é in grado di riconoscere e disporre del sostegno da parte di questo ambiente e di usarlo come risorsa per affrontare i suoi disturbi e i suoi problemi.
Ostacoli al cambiamento fino a che punto le misure diagnostiche o psicoterapiche indicate sono effettivamente disponibili, per esempio, l’inizio di una terapia potrà comportare costi ulteriori, come quelli legati a lunghe ore di spostamento, la mancanza o la limitata disponibilità di fondi potrebbe costituire un ulteriore ostacolo. resistenze sociali diventano manifeste quando il paziente teme di subire delle conseguenze negative a livello lavorativo, (rischio di perdere il lavoro o ridotte possibilità di promozione, carriera) o quando una madre non ha la possibilità di iniziare il trattamento, perché non riesce a trovare qualcuno che si occupi dei bambini. È importante, inoltre, valutare fino a che punto l’intraprendere una terapia è accettato dalla rete sociale del paziente; alcune stigmatizzazioni reali, temute o immaginate possono costituire un ostacolo.
Ostacoli interni al cambiamento • “ ostacoli interni” del paziente, che possono essere messi in relazione con le sue linee evolutive specifiche. includono, per esempio, conflitti inconsci, ma anche eventuali caratteristiche della struttura mentale (ad esempio, una limitata capacità di auto-regolazione o una scarsa tolleranza allo stress).
Esperienza, presentazione e concezioni di malattia del paziente Risorse per il cambiamento / ostacoli al cambiamento
Asse 2 – Relazioni Interpersonali • L’OPD permette due tipi di diagnosi relazionale: 1)La prima tipologia permette l’individuazione di pattern relazionali disfunzionali e rappresenta la procedura standard; fornisce una descrizione delle difficoltà della relazione tra il paziente e i suoi partner e l’integrazione in un ciclo disadattivo. 2)Nel secondo tipo di diagnosi, invece, si valutano i temi e le risorse, individuando alcune tematiche relazionali che sono o estremamente problematiche per il paziente o, al contrario, gestite particolarmente bene.
Un prerequisito per entrambe le modalità di valutazione è un’intervista clinico-diagnostica : • Le esperienze relazionali descritte dal paziente nell’intervista. Ciò che è riportato serve per determinare come il paziente sente se stesso e gli altri nelle interazioni e il modo abituale in cui si svolgono. • Le informazioni non verbali che emergono nell’interazione diretta tra paziente e clinico e che permettono di comprendere il comportamento relazionale del paziente attraverso l’osservazione diretta. Oltre al comportamento osservabile del paziente, il clinico può usare, come fonti di informazione, la propria esperienza e le proprie reazioni (il controtransfert).
Le prospettive esperienziali • Nella determinazione del pattern relazionale centrale Prospettiva esperienziale del paziente (Prospettiva A) La rappresentazione interna del paziente del modo in cui gestisce le relazioni che emerge dalle sue descrizioni. come il paziente sperimenta e definisce il proprio comportamento relazionale e quello dei suoi interlocutori. Prospettiva esperienziale dell’altro – incluso il clinico (Prospettiva B) • Valuta quali sono le modalità relazionali del paziente e i modi con cui l’altro le percepisce e vi reagisce. • La prima opzione per il clinico è quella di mettersi nella stessa posizione degli oggetti descritti dal paziente e interrogarsi su come si sentirebbe e come reagirebbe. • sulla propria esperienza nel contatto con il paziente e cercare di spiegare gli impulsi e gli affetti che il paziente evoca in lui. • Infine, può cercare le analogie che esistono tra la sua esperienza e quelle che probabilmente vivono gli altri in relazione al paziente.
MODELLO INTERPERSONALE CIRCOMPLESSOSuperficie centrata sul Sé dare autonomia 15. lasciar fare 14. ignorare ignorare 1. ammirare confermare 2. riconoscere 13. piantare in asso 12. respingere in modo aggressivo aggredire 11. aggredire 10. manipolare 9. umiliare incolpare 8. accusare 7. controllare amare 3.aiutare proteggere 4. impartire istruzioni 5. pretendere 6. dominare controllare
MODELLO INTERPERSONALE CIRCOMPLESSO Superficie centrata sull’altro affermarsi 19. mettersi al centro dell’attenzione 18. entrare in competizione 17. rivendicare autosufficienza 16. opporsi 30. chiudersi chiudersi 29. isolarsi aprirsi 28. fuggire ritirarsi farsi amare 27. giustificarsi 26. adombrarsi offendersi 25. ridimensionare 20. affidarsi aggrapparsi 21. aggrapparsi 24. rinunciare 22. sottomettersi 23. farsi da parte sottomettersi
Sulla base degli item contenuti nella lista si valutano le prospettive esperienziali
Esempio clinico • Un paziente di 32 anni ricoverato dopo una crisi depressiva con tentativo di suicidio è inviato per una terapia. La fidanzata l’ha lasciato – dal suo punto di vista in modo totalmente inaspettato e senza alcuna spiegazione – dopo una relazione durata sei anni, quando a causa di una malattia é stato ricoverato in ospedale per diverse settimane. I suoi problemi nel gestire le relazioni diventano evidenti nei rapporti di lavoro: svolge mansioni importanti e impegnative e le gestisce bene, secondo lui, ma entra in conflitto ripetutamente con i superiori, quando correggono le sue decisioni senza interpellarlo e ignorano le correzioni, che, a suo parere, sono necessari. Ciò accadrebbe in modo arbitrario e in virtù della loro posizione di potere. Questo infastidisce il paziente che tende a comportarsi di conseguenza senza riguardi nei loro confronti difendendo in modo ostinato la propria posizione. Il paziente sente di essere assolutamente nel giusto. La situazione a volte arriva al limite estremo per cui il paziente riceve la lettera di licenziamento o lascia rabbiosamente di sua volontà il lavoro. • Nelle interazioni dirette sembra essere inflessibile e inattaccabile, come una pietra, in pratica inamovibile di fronte a qualsiasi questione o dubbio. La sua incredibile compostezza è molto provocatoria e fa sì che gli altri si sentano impotenti e inferiori a lui. Nel controtransfert, gli impulsi di volerlo sfidare a un braccio di ferro per il potere e il controllo sono seguiti da rassegnazione dovuta al fatto che appare intoccabile. Alla fine, l’impulso più forte è il desiderio di ritirarsi dal contatto.
