مدیریت خطا های پزشکی در مراکز درمانی

1. مدیریت خطا های پزشکی در مراکز درمانی Medical Error Management دکتر رضا تویسرکان منش

2. چارچوب ارائه مطالب در این دوره • ایمنی بیمار چیست؟ • چرا ایمنی بیمار مهم است؟ • خطای پزشکی چیست؟ • انواع خطا های پزشکی • علل بروز خطا • اقدامات

3. تعریف ایمنی بیمار «  Patient safety is the avoidance, prevention, and amelioration of adverse outcomes or injury from the process of health care » Professor Charles A Vincent (2006) ایمنی بیمار پرهیز، پیشگیری و کاهش نتایج ناگوار یا آسیب به بیمار ناشی از فرآیند مراقبت های پزشکی می باشد

4. تعریف ایمنی بیمار The freedom from accidental injury due to medical care or from medical error.(Institute of Medicine 2000) • The National Patient Safety Agency (2003) has described patient safety as the process by which an organization makes patient care safer. This should involve: • Risk assessment • The identification and management of patient related risk • The reporting and analysis of incidents • And the capacity to learn from and follow up incidents and implement solutions to minimize the risk of them recurring.” http://www.clinicalgovernance.scot.nhs.uk/section5/definition.asp

5. چرا ایمنی بیمار مهم است ؟ رسالت (ماموریت) بیمارستان ارایه خدمات پزشکی ایمن و اثر بخش به مراجعین می باشد Safe Effective

6. چرا ایمنی بیمار مهم است ؟ “the very first requirement in a hospital [is] that it should do the sick no harm” Notes on hospitals (Florence Nightingale, 1863)

7. چرا ایمنی بیمار مهم است ؟ Safety is like peeling an onion; the more you look, the more you find, the more you find, the more you cry! (Haig, 2004)

8. چرا ایمنی بیمار مهم است ؟ • شواهد معتبر بین المللی نشان می دهد که ایمنی بیماران در مراکز بهداشتی و درمانی در وضعیت مطلوبی قرار ندارد. References: • Brennan et al Incidence of adverse events and negligence in hospitalised patients N EnglJ Med1991; 324: 370-376 • Thomas et al Costs of Medical Injuries in Utah and Colorado Inquiry1999; 36: 255 -264 • Wilson et al The quality of Australian health care study Med J Aust1995; 163:458 -471 • Vincent, Neal and Woloshynowych BMJ 2001: 322: 517-519

11. وضعیت کشورهای در حال توسعه • برآوردها نشان می دهند که در کشورهاي توسعه یافته به ازاي هر ده بیمار، یک بیمار در طول دریافت خدمات مراقبتی در بیمارستان صدمه دیده است. طیف وسیعی از خطاها یا حوادث شدید ممكن است مسبب بروز صدمه شده باشد. • در كشورهاي در حال توسعه، احتمال اينكه بيماران در بيمارستان ها صدمه ببينند بسيار بيشتر از احتمال آن در كشورهاي صنعتي است. خطر احتمالي عفونت هاي اكتسابي در بيمارستان در برخي كشورهاي در حال توسعه حدود 20 برابر بيشتر از آمار اين عفونت ها در كشورهاي توسعه يافته مي باشد.

13. چرا ایمنی بیمار مهم است ؟ • 44,000-98,000 deaths estimate does NOT include deaths from ambulatory sites (nursing homes, home-health, office-based practices) • Deaths from Adverse Events more common than: • Breast Cancer • Motor Vehicle Accidents • AIDS

14. فراوانی و شیوع خطا های پزشکی

15. National Patient Safety Agency Created in 2001 following publication of: • An Organisation with a Memory, which looked at learning from adverse incidents in the NHS; and • Building A Safer NHS for Patients, which set out the government’s plans to address the recommendations.

16. مولفه های کیفیت در خدمات بهداشتی و درمانی • Safety • Effectiveness • Patient-centeredness • Timeliness • Efficiency • Equity

18. 16-10 درصد از بیماران بستری در بیمارستان دچار خطا یا عوارض ناخواسته می شوند. • نیمی از این موارد قابل مدیریت و پیشگیری هستند. • دو سوم مرگ و میرهای جراحی 3 روز یا بیشتر پس از عمل جراحی روی می دهد زمانی که بیمار به بخش منتقل شده است (آیا قابل پیشگیری است؟)

19. هزینه مراقبت ناایمن • 29 میلیارد دلار در هر سال فقط در ایالات متحده • هر سال در بریتانیا10 ٪ از پذیرش = 900،000 بیماران مبتلا • حدود 1 بیلیون پونددر سال صرف هزینه های اقامت اضافی در بیمارستان • به طور متوسط 8.5 تخت روز اضافی • 400 نفر می میرند و یا به طور جدی در حوادث مربوط به دستگاه های پزشکی مجروح می شوند • 450 میلیون پوند غفلت بالینی • بیش از 1 بیلیون پوند صرف عفونتهای بیمارستانی

20. خطا • خطا (Error): عدم موفقيتِ اقدامات برنامه ريزي شده براي دستیابی به اهداف مورد انتظار؛ ناشی از عدم پیشرفت اقدامات مطابق برنامه، و يا نقص در خودِ برنامه • خطای پزشکی (Medical Error) هر نوع خطایی که در فرایند ارائه مراقبت سلامت رخ دهد، چه باعث صدمه و آسیب به بیمار گردد و چه هیچ آسیبی در پی نداشته باشد.

21. خطاهای پزشکی دو نوعند: • روش درست ما آنطور که می خواهیم پیش نمی رود خطادراجرای درمان“error of execution” • روش انتخابی ما از ریشه اشتباه است خطا در برنامه ریزی برای بیمار“error of planning” در هر مرحله از ارائه خدمات بالینی از تشخیص تا درمان حتی در فاز پیشگیری ممکن است خطای پزشکی رخ دهد

22. تاخیر در تشخیص تشخیص اشتباه در تشخیص خطای انسانی فقدان تشخیص تجویز ثبت استفاده نامناسب از فن آوری دارو تجهیزات روشها خطاهایپزشکی درمان دوز نامناسب بیش از حد کمتر از حد روابط و هماهنگی خطای سیستمی دارو یا تست یا ابزار بالینی اشتباه خطای مدیریتی سازمانی ساختار/فرآیند مسیر اشتباه بالینی خطای تکنولوژی/ تکنیکی ارزیابی و پایش نامناسب بیمار

23. انواع خطاهای انسانی از نظر توانایی فردی: • Human Commission انجام اقدام اشتباه • داروی اشتباه • اندیکاسیون اشتباه • روش انتقال اشتباه به بیمار مثلا تزریق وریدی بجای عضلانی • طول مدت درمان یا فواصل اشتباه • نام بیمار یا اطلاعات اشتباه از او • Human Omission عدم اقدام اشتباه • ناتوانی در تنظیم دوز • عدم ذکر طول درمان یا دوز مورد نیاز • عدم تجویز روش استفاده توسط بیمار • عدم ذکر اطلاعات قانونی مورد نیاز مثل تشخیص بیماری

24. انواع خطا از نظر تمایز : • خطای فعال(Active Failure) :اقدام یا عدم اقدام صورت گرفته توسط ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی که فعالیتهای آنها می تواند تاثیرات سوء مستقیمی داشته باشد. این اقدامات نا ایمن متأثر از عواملی همچون خستگی، استرس ، بار کاری زیاد و آموزش ناکافی هستند. • خطای پنهان (Latent Failure) :خطاهایی که از کنترل مستقیم عملگر خارجند و ناشی از تصمیمات نادرست مدیریتی و ضعف ساختاری در سازمان ها می باشند. این خطاها شامل مواردی مانند طراحی ضعیف، نصب نادرست تجهیزات، نگهداری نامناسب وسایل و تصمیمات مدیریتی غلط هستند.اثرات این گونه خطاها با تأخیر نمایان می شود و می توان آنها را دارای اثر تأخیری دانست.

25. Routine Reasoned Reckless & Malicious Basic error types Violations Rule & Knowledge Based errors Intended actions Mistakes Lapses Unintended actions Slips ERROR TYPES – based on the work of Reason, adapted by NPSA Unsafe acts Skill based errors Memory failures Skill based errors Attention failures

26. طبقه بندی انواع خطاها ( بر اساس مدل ریزن) • عادی • همراه دلیل • بی دقتی • کینه توزانه انواع اصلی خطاها تخلف • خطاهای مبتنی بر • قاعده و دانش اقدامات عمدی اشتباه خطایسهوی اقدامات غیر عمدی لغزش خطاهای مبتنی بر مهارت (کارکرد نادرست حافظه) اقدامات غیر ایمن خطاهای مبتنی بر مهارت ( عدم حضور ذهن و تمرکز)

27. تخلف (Violation) 1-تخلف عادی routine violation • انجام ندادن روتین قسمتی از کار که قانوناً باید صورت می گرفت و ممکن است مورد پذیرش ضمنی واحد یا سازمان نیز باشد. • این نوع خطاها اغلب به دلیل سیستم، روش اجرایی و یا وظیفه ای که به خوبی طراحی نشده یا توضیح داده نشده است رخ می دهند. • مثالی از یک تخلف روتین در زندگی روزمره عدم استفاده از راهنمای ماشین هنگام پیچیدن از خیابان اصلی به فرعی • مثالی در بخش بهداشت و درمان از یک تخلف: عدم چک هویت بیماری که مدت زیادی است در بخش بستری است و همه او را می شناسند.

28. تخلف (Violation) 2- تخلف با دلیلreasoned violation • گاهی بنابر دلایل خوب و مثبت، از پروتکل یا پروسیجر مربوطه انحراف صورت می گیرد. • مثالی از یک تخلف دارای دلیل در زندگی روزمره عبور یک راننده از چراغ قرمز به دلیل این که بیمار وی در وضعیت اورژانسی است. • مثالی در بخش بهداشت و درمان از یک تخلف دارای دلیل : تیم اتاق عمل برای یک عمل اورژانسی و حیاتی اسکراب نکرده و گان نمی پوشند، اما بعداً بیمار دچار عفونت گردد.

29. تخلف (Violation) 3-تخلف از روی بی دقتی و بی پروایی reckless violation • انحراف عمدی از رفتار قابل قبول • دلیل این کار سئوال برانگیز و صدمه محتمل است • با این حال قصد فرد صدمه نمی باشد. • مثالی از این تخلف در زندگی روزمره استفاده از موبایل هنگام رانندگی • مثالی از این نوع تخلف در بخش بهداشت و درمان : یکی از کارکنان بدون چک کردن، خون و فرآورده های خونی را به بیمار تزریق کند

30. تخلف (Violation) 4- تخلف کینه توزانه violation malicious • انحراف عمدی از یک پروتکل و پروسیجر • هدف فرد خاطی آسیب رساندن و صدمه زدن است، هر چند که این نوع تخلف ها بسیار کم است، با این حال پیامدهای ناگوار و جدی به دنبال دارند. • مثالی از یک تخلف کینه توزانه در زندگی روزمره آسیب رساندن به اموال عمومی، خط انداختن بر روی وسایل نقلیه • مثالی در بخش بهداشت و درمان از این نوع تخلف : Dr. Death: The Beverley Alittand Harold Shipman cases

31. طبقه بندی انواع خطاها ( بر اساس مدل ریزن) • عادی • همراه دلیل • بی دقتی • کینه توزانه انواع اصلی خطاها تخلف • خطاهای مبتنی بر • قاعده و دانش اقدامات عمدی اشتباه خطایسهوی اقدامات غیر عمدی لغزش خطاهای مبتنی بر مهارت (کارکرد نادرست حافظه) اقدامات غیر ایمن خطاهای مبتنی بر مهارت ( عدم حضور ذهن و تمرکز)

32. اشتباه mistake 1-اشتباه مبتنی بر دانشknowledge based mistake • فرد آموزش و تجربه کافی برای برخورد با مساله را ندارد. • مثلا“ انجام زایمان توسط فرد دوره ندیده در یک شرایط اورژانس 2- اشتباه مبتنی بر قاعده Rule based mistake • مساله تقریباً آشناست، اما راه حل اشتباه به کار گرفته می شود. • علل زمینه ساز: عدم تجربه و آموزش ناکافی

33. طبقه بندی انواع خطاها ( بر اساس مدل ریزن) • عادی • همراه دلیل • بی دقتی • کینه توزانه انواع اصلی خطاها تخلف • خطاهای مبتنی بر • قاعده و دانش اقدامات عمدی اشتباه خطایسهوی اقدامات غیر عمدی لغزش خطاهای مبتنی بر مهارت (کارکرد نادرست حافظه) اقدامات غیر ایمن خطاهای مبتنی بر مهارت ( عدم حضور ذهن و تمرکز)

34. خطای سهوی- lapse مبتنی بر مهارت – خطا در حافظه (حذف نادرست یک برنامه) • فراموش کردن چک پرونده بیمار قبل از دادن دارو • فراموش کردن جای پارک خودرو

35. لغزش- slips مبتنی بر مهارت -خطا در حضور ذهن و تمرکز • محاسبه غلط دوز دارو توسط پرستار به علت عدم تمركز و حواس پرتی • اشتباه در زدن راهنما • علل زمینه ساز این دو خطا: اختلالات هیجانی، مشکلات حسی، خستگی استرس

36. خطا چگونه رخ می دهد ؟ مدل پنیر سوئیسی : جیمز ریزن

37. How do accidents happen? Swiss Cheese Model Latent Failures Service Delivery Problems ‘Accidents waiting to happen’ Patient Safety Incident

38. How do accidents happen? Performance influencing factors Contributing factors ‘stuff happens’ Patient Safety Incident

39. How do accidents happen? Active failures Care delivery problems ‘someone made a mistake…….. Patient Safety Incident

40. Controls and defencesBarriers…and no-one stopped them’ Safety Incident

41. Swiss Cheese theory exercise

42. علل وقوع حادثه دیدگاه ریزن

43. علل دخیل در وقوع رویداد/حادثه Contributory Factors- • عواملی که بر روی عملکرد اثر گذاشته ومنجر به ارائه خدمات غیر ایمن و بروز یک رویداد یا حادثه می گردد. این علل به صور زیر تقسیم بندی می گردد . • Contributory, influencing or causal factors ,are things that contributed to the incident.

44. علل دخیل در وقوع رویداد/حادثه Contributory Factors- • عوامل تاثیرگذار Influencing factors: فاکتورهای که در وقوع یک رویداد یا حادثه دخیلند، اما حذف ممکن است منجر به جلوگیری از وقوع حادثه/رویداد مورد نظر نشود، هر چند که حذف آنها به طور کلی باعث افزایش ایمنی ارائه خدمات می شود (immediate- proximate causes ). • عوامل سببی ( یا علی) causal factors : فاکتورهایی هستند که به طور مستقیم باعث وقوع رویداد می شوند و حذف آنها منجر به حذف یا کاهش وقوع رویداد می گردد ( root causes ).

45. Contributory Factors مثالهایی از عوامل دخیل در وقوع حادثه • عوامل مرتبط با بیمار • عوامل شخصی • عوامل مرتبط با وظیفه • عوامل ارتباطی • عوامل اجتماعی و مرتبط با تیم • عوامل مرتبط با آموزش • عوامل مرتبط با منابع و تجهیزات • عوامل مرتبط با شرایط کاری • عوامل مدیریتی و سازمانی

46. علت ریشه ای چیست ؟ • علت (علل) ریشه ای مهمترین عامل بروز حادثه ( عوامل سببی یا علی) می باشد که اصلاح یا حذف آنها از بروز مجدد یک موقعیت ، مثلاً بروز یک خطا در یک فرایند، جلوگیری خواهد کرد. • علل ریشه ای، زمینه را برای بروز عللسطحی ( علل واضح یا بلافصل) یک مساله ایجاد می نمایند. به عبارت دیگر علل سطحی، خود نشانه و علامتی از وجود علل ریشه ای هستند. • تحلیل علل ریشه ای، تکنیکی برای بررسی و تحقیق است که این امکان را به سازمان می دهد که به طور گذشته نگر علت (علل) بروز یک پیامد مشخص، را بررسی نماید.

47. http://www.thinkreliability.com/Root-Cause-Analysis-CM-Basics.aspxhttp://www.thinkreliability.com/Root-Cause-Analysis-CM-Basics.aspx

48. شناسایی علل ریشه ای ارتباط بین علل سطحی و علل ریشه ای • علت ریشه ای علتی است که اگر برطرف گردد مسأله شناسایی شده یا به طور کامل حذف می شود با این که میزان وقوع آن تا حد چشمگیری کاهش می یابد ( هم در داخل بخش ها هم در سطح کل سازمان)

49. رویکرد به خطاهای پزشکی: • خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد. [1]دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی PersonApproachبه خطا [2]دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی SystemApproachبه خطا در این دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند: • نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا • نحوه مدیریت خطا،

50. رویکرد به خطا رویکرد سیستمی رویکرد فردی • علت اصلی بروز خطاها ضعف ها و نقائص موجود در سیستم ها است. • تمرکز بر سیستمها به جای افراد • یادگیری از خطاها • تغییر در سیستم = بهبود ایمنی • افرادی که مرتکب خطا می شوند، بی دقت و بی مبالات هستند. • سرزنش و تنبیه فرد خطاکار • کنار گذاشتن فرد خطاکار = بهبود ایمنی