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Perinatalidad y Trastornos del Ánimo, aspectos críticos del tratamiento

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Dra. Paulina Oliva S. Programa de Salud Mental Perinatal CETEP. Perinatalidad y Trastornos del Ánimo, aspectos críticos del tratamiento. Generalidades de la salud mental perinatal Características del TAB en la mujer Relación entre TAB y embarazo

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Presentation Transcript
dra paulina oliva s programa de salud mental perinatal cetep
Dra. Paulina Oliva S.

Programa de Salud Mental Perinatal CETEP

Perinatalidad y Trastornos del Ánimo, aspectos críticos del tratamiento
slide2

Generalidades de la salud mental perinatal

  • Características del TAB en la mujer
  • Relación entre TAB y embarazo
  • Efectos de la enfermedad no tratada (madre/feto)
  • Recomendaciones terapéuticas
  • Psicofármacos
  • Lactancia
salud mental perinatal
Salud mental perinatal
  • Disciplina que se encarga de la evaluación, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los trastornos mentales maternos del período preconcepcional, embarazo, lactancia y puerperio, así como también de la salud mental del R.N y la calidad del vínculo madre-hijo.
  • Outcomes principales:

- psicopatología materna

- resultados obstétricos

- teratogenia

- calidad del vínculo materno-filial

- neurodesarrollo lactante/infante/adolescente/adulto

  • En desarrollo en los últimos 10 años.
salud mental perinatal1
Salud mental perinatal
  • Etapa reproductiva en mujeres: Período de elevada vulnerabilidad emocional (múltiples roles, deseos de embarazo, salud de la díada, estilo de vida, incertidumbre sobre la maternidad, presión social de ser una “buena madre”)
  • Alta prevalencia de trastornos mentales en etapa reproductiva. Se derriban mitos.
  • Trastornos específicos. Características psicopatológicas particulares.
  • 2 pacientes: madre y embrión/feto/neonato
  • Área del conocimiento en que no hay suficiente evidencia científica.
  • Modelo de toma de decisiones “caso a caso”. Evaluación de los riesgos y beneficios de las decisiones terapéuticas.
  • Grandes desafíos. Oportunidad de incorporar la perspectiva de género en la atención en salud mental.
  • Oportunidad de hacer la más precoz de las prevenciones en salud mental.
slide6

Menarquia punto de incremento en la prevalencia de trastornos depresivos en la mujer. Mayor prevalencia a lo largo de todo el período reproductivo (rol hormonal?)

  • Prevalencia de trastornos depresivos por género. Hombre: Mujer = 1 : 2
  • TAB I 1% en ambos sexos
  • TAB II y otras formas son más prevalentes en mujeres
tab en la mujer
Tab en la mujer
  • Edad de inicio más tardía.
  • Mayor frecuencia de episodios depresivos (riesgo de tab no diagnosticado)
  • Mayor prevalencia de patrón estacional.
  • Mayor frecuencia de estados mixtos.
  • Mayor frecuencia de ciclaje rápido.
  • Episodios depresivos frecuentemente gatillados por eventos de estrés.
  • Mayor comorbilidad : trastornos de ansiedad, patología tiroídea, obesidad, trastornos de la conducta alimentaria, consumo de oh, tabaco y drogas.

Bipolar disorder in women: reproductive events and treatmentconsiderations. M. P. Freeman, A. J. Gelenberg, Acta Psychiatr Scand 2005: 112: 88–96

ciclaje r pido en la mujer teor as
Ciclaje rápido en la mujer. teorías
  • Hipotiroidismo: mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar tiroiditis autoinmune y tiroiditis inducida por litio (rol en c.r?) efecto estabilizador de la hormona tiroidea.
  • Esteroides gonadales: rol en variaciones del ánimo asociadas al ciclo menstrual (así como en TDPM)
  • Exposición y respuesta a psicofármacos: mayor exposición a AD con efecto en c.r, diferencias de género en la respuesta a E.A?

Women with bipolar illness: clinical and research issues. E. Leibenluft- American Journal of Psychiatry, 1996; (2), 153: 163-173

tab y ciclo reproductivo
Tab y ciclo reproductivo
  • Inicio de la enfermedad perimenarquia (40%)
  • Embarazo período de empeoramiento de síntomas o debut de la enfermedad.
  • Frecuentes episodios postparto, casi exclusivamente depresivos.
  • Alta recurrencia en pp con episodio previo.
  • Empeoramiento de la enfermedad en la perimenopausia, no en usuarias de THR.
tab y embarazo
Tab y embarazo
  • El embarazo NO es factor protector de episodios depresivos.
  • Discontinuación de tratamiento es el mayor predictor de recaída.
  • Hay riesgos maternos y fetales de enfermedad no tratada.
  • Postparto, período de elevada vulnerabilidad a episodios depresivos. Riesgo aumenta con síntomas activos durante el embarazo.
  • Alteración del ciclo de sueño empeora la enfermedad.
tab y embarazo1
Tab y embarazo
  • En población psiquiátrica:

- poca planificación de embarazos

- frecuentes polifarmacia

- psicofármacos alteran capacidad reproductiva (hiperprolactinemia de AP, AVA induce metabolismo de ACO)

- conductas de riesgo (tóxicos, sexuales)

- factores de riesgo psicosocial asociados (escasa red de apoyo, trabajo, pareja)

riesgos de enfermedad no tratada madre

Manía/Psicosis

conductas de riesgo

impulsividad

consumo de tóxicos

riesgo suicida

psicosis postparto

Riesgos de enfermedad no tratada: madre
  • Depresión
  • pobre control prenatal, incumplimiento de indicaciones obstétricas
  • disminución del apetito, baja de peso
  • consumo de tóxicos
  • riesgo suicida, infanticidio
  • riesgo de DPP
  • alteración del vínculo
psicosis postparto
Psicosis postparto
  • 1-2 /1000 en población general (0,1-0,2%)
  • 100-200/1000 en TAB (10-20%)
  • Riesgo de 90% si antecedente de psicosis pp previa
  • Rápido inicio. 48-72 hrs postparto
  • Delirium/psicosis maniforme
  • Cuadro grave. Requiere internación. Riesgo suicidio e infanticidio.
  • Rol profiláctico del Li

Puerperal affective psychosis: is there a case for lithium prophylaxis?, M P Austin, The British Journal of Psychiatry (1992)161: 692-694

riesgo suicida
Riesgo suicida
  • Depresión y/o psicosis severa
  • Métodos letales: ahorcamiento, salto de altura
  • Postparto inmediato
  • + del 80% tienen antecedentes psiquiátricos, tratamiento en curso u hospitalización previa
riesgos de enfermedad no tratada en la madre reca da

Asociadas al tratamiento:

  • Uso de AD
  • Antecedente de viraje con AD
  • Polifarmacia
  • EA diferente al Li
  • Discontinuación en forma abrupta (< a 4 semanas)
Riesgos de enfermedad no tratada en la madre: recaída
  • Riesgo de recaída aumenta en embarazo y especialmente en postparto.
  • En pcte TAB recaída postparto 67-82% (Blehar 1995; Freeman et al. 2002; Viguera et al. 2000)
  • Discontinuación de tratamiento por temor a teratogenia. En forma abrupta.
  • Predictores de recaída:

Clínicas:

  • inicio precoz
  • años de enfermedad
  • cantidad de episodios
  • ciclaje rápido
  • episodios mixtos
  • TAB II
  • Comorbilidades
  • hª de intentos de suicidio
  • menor período previo de eutimia
slide16

Risk of Recurrence in Women With Bipolar Disorder During Pregnancy: Prospective Study of Mood StabilizerDiscontinuation. A. Viguera et al, Am J Psychiatry 2007; 164:1817–1824.

slide17

Recurrencias en grupo que mantiene tto > 41 sem.

  • Recurrencias en grupo que suspende tto: 9 sem.
riesgos de enfermedad no tratada obst tricas
Riesgos de enfermedad no tratada: obstétricas
  • Aborto espontáneo
  • Metrorragia en embarazo
  • RCIU
  • Bajo peso de nacimiento
  • R.N PEG
  • Parto prematuro
  • Aumento de resistencia de arteria uterina (preeclampsia)
  • Apgar bajo, menor c.c, admisión en UCI
  • Mayor frecuencia de cesárea y forceps

Perinatal Risks of Untreated Depression During Pregnancy, LoriBonari et al, Can J Psychiatry, Vol 49, No 11, November 2004

slide20

Estudios sobre estrés en embarazo

  • Teoría de “programación fetal”. Hiperreactividad a estímulos estresantes. R-GC y eje HPA. Alteración de micro y macro arquitectura de estructuras como amigdala, hipocampo, hipotalamo, corteza y cerebelo.
  • Resultados principales:

- en r.n: irritabilidad, llanto excesivo, alteración del ciclo sueño-vigilia, hipotonía.

- alteraciones del desarrollo cognitivo y emocional

- dificultades en el lenguaje y aprendizaje

- trastorno por déficit atencional e hiperactividad

- comportamiento antisocial, impulsividad.

- riesgo de depresión y eqz

ReviewPaper. Perinatal Risks of Untreated Depression During Pregnancy

Lori Bonari et al, Can J Psychiatry, Vol 49, No 11, November 2004

recomendaciones terap uticas
Recomendaciones terapéuticas

Riesgo de enfermedad no tratada

Riesgos del tratamiento

tratamiento tab en embarazo l neas generales
Tratamiento tab en embarazo. Líneas generales
  • Anticiparse a los problemas (elección de fármacos en ♀ en edad fértil, doblar método ac en mujeres de riesgo, consejo y planificación)
  • Decisiones y recomendaciones dependen principalmente en la severidad de la enfermedad, del tiempo de eutimia y de la etapa del embarazo.
  • La decisión final es de la paciente.
planificaci n embarazo
Planificación embarazo
  • Consejo genético, heredabilidad de tab.
  • Contracepción segura en uso de anticonvulsivantes
  • Informar sobre riesgo materno y fetal de enfermedad no tratada
  • Informar de riesgo de psicofármacos:

- teratogenia

- toxicidad neonatal

- secuelas neurocomportamentales

  • Administración de ácido fólico 5 mg/día previo a la concepción y durante todo el embarazo.
riesgo de malformaciones en poblaci n general

3-5% de la población general

7% por causas ambientales y de éstas el 3% exposición a fármacos.

Riesgo de malformaciones en población general
litio
litio
  • Malformaciones: Anomalía de Ebstein
  • No hay aumento del riesgo de muerte fetal ni retardo del crecimiento.
  • Toxicidad neonatal: hipotonía, bradicardia, cianosis, alt. tiroideas, alt. ECG, hepatomegalia, diabetes insípidanefrogéncia, cardiomegalia, arritmias, convulsiones.
  • Sin secuelasneurocomportamentales.
  • Monitorizarlitemiamensual, semanal en últimomes y cadadíaprevio al parto y postparto. Necesidad de aumentardosis (40% aumenta el vol pl en tercertrimestre).
  • Necesidad de ajustardosispor cambios de vol. plasmáticomaternopostpartoinmediato.
  • Fraccionardosis 3 a 4 veces al día. Evitar peak pl.
  • Ecocardiograma fetal 16-18 sem.
  • Opciónmássegura en TAB grave

Reviewarticle. Bipolar disorder in women: reproductive events and treatmentconsiderations. M P Freeman, Acta Psychiatr Scand 2005: 112: 88–96

slide31

Malformaciones: Anomalía de Ebstein 1/20.000 en pobl. gral.

  • Exposición a Li en primer trimestre: 1/2.000 a 1/1.000 (0,05-0,1%), 20 veces mayor a pobl. gral.

A Reevaluation of Risk of In Utero Exposure to Lithium, Lee S. Cohen, JAMA. 1994;271(2):146-150

anticonvulsivantes ava y cbp

NTDs:

- AVA: 1-5% R.N expuestos

- CBP: 0,5-1% R.N expuestos

(poblgral 0,05%)

Otras malformaciones:

- Cardiopatías

- Hipospadia

- Pie zambo

- Fisura/labio leporino

- (retraso mental) *

Sd. Fetal por valproato: transitorio

- irritabilidad

- hipotonía

- ictericia

- dificultades en alimentación

Anticonvulsivantes: AVA y CBP

Riesgo x 2 a 3 veces

Otros F. de R para teratogenia:

- Dosis elevada de a.c

- Déficit de folato

- Uso de más de 1 a.c

Collaborative Management of Women with Bipolar Disorder During Pregnancy and Postpartum:

PharmacologicConsiderationsSheila Ward, Journal of Midwifery & Women’s Health 2007; 52 (1)

anticonvulsivantes lamotrigina
Anticonvulsivantes: lamotrigina
  • Aumento del riesgo de defectos orales en fetos expuestos en primer trimestre. Series pequeñas.
  • Riesgo de malformaciones similar a población general: 2,6%
  • Opción a considerar al cambiar a fármaco menos teratogénico
slide34
isrs
  • Seguros en embarazo
  • Paroxetina: defectos septales y HPPN
  • Sertralina: onfalocele
  • Pueden producir síndrome de abstinencia neonatal
  • Desarrollo psicomotor a largo plazo sin evidencia contundente

First-Trimester Use of Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors and the Risk of Birth Defects. Carol Louik, Sc.D, N Engl J Med 356;26 june 28, 2007

No significativo

antipsic ticos
antipsicóticos
  • Estudios con metodología variable. No es posible atribuir teratogenia. Polifarmacia.
  • 1ª generación: sin evidencia de malformaciones.
  • Atípicos: series pequeñas
    • Toxicidad neonatal: distrés respiratorio, síntomas extrapiramidales, alteraciones transitorias del neurodesarrollo, convulsiones
    • Clozapina: agranulocitosis
    • Quetiapina: 8 malformaciones, tipo desconocido
    • Complicaciones metabólicas en la madre, diabetes gestacional, hipoglicemia neonatal: clozapina y olanzapina
    • Aripiprazol: arritmia neonatal transitoria (3 casos)
    • Amisulpiride, sertindol, ziprasidona: no data. Evitar
    • En paciente grave preferir AP 1ª generación

Antipsychotic Therapy During Early and Late Pregnancy. A Systematic Review, Salvatore Gentile, Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 3 pp. 518–544, 2010

benzodiacepinas
benzodiacepinas
  • Potencial teratogénico bajo en relación a fisuras orales (0,1-0,7%). Estudios de caso-control, no de cohorte.
  • Evitar entre 5ª y 11ª semana.
  • Control ecográfico de macizo facial
  • Descritos depresión neurológica del recién nacido y sd. de abstinencia (desde 30 mg/día de DZP)

Benzodiazepine use in pregnancy and major malformations or oral cleft: metaanalysis of cohort and case-control studies. Br Med J 1998; 317: 839-843

lactancia
lactancia
  • Contraindicada con más de 1 psicofármaco
  • Control de ciclo de sueño. Lactancia nocturna artificial.
  • Reporte de efectos adversos neonatales: irritabilidad, alt del sueño, hipotonía, cólicos, letargia, falta de incremento ponderal, alt del desarrollo psicomotor, trombocitopenia con ava, hepatitis con cbp, agranulocitosis con clozapina.
  • Vigilancia neonatal estricta. Menor metabolismo de fármacos del r.n
  • Elegir fármacos con menor excreción en leche materna
lactancia menor excreci n en leche
Lactancia. Menor Excreción en leche
  • AD: Sertralina, paroxetina, fluvoxamina
  • AP: Clorpromazina, olanzapina?
  • BZP: Midazolam, lorazepam (t ½ corta)
  • E.A: valproato y carbamacepina
  • Por mayor excreción en leche materna, efectos neonatales reportados o falta de información están contraindicados:

- Ctp, esctp, fxt

- Clozapina, Li, sulpiride (“sulpilan”)

- Dzp, clobazam

- Lmtg, topiramato

Psychotropic Drug Use During Breastfeeding: A Review of the Evidence, Filomena Fortinguerra, Pediatrics 2009;124;e547

Excretion of PsychotropicDrugsintoBreastMilk. OlavSpigset. CNS Drugs 1998 Feb; 9 (2): 111-134

v nculo salud mental para la vida adulta
Vínculo--salud mental PARA LA VIDA ADULTA
  • Necesidad de madre estable

planificación de embarazos anticoncepción

apoyo psicosocial

tratamiento

  • Indicación de lactancia materna relativa
  • Trabajo conjunto con obstetras y pediatras
  • Control hasta 1 año postparto

evitar embarazo no deseado