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期刊討論. 失 眠 報告:陳威儒 日期: 99/7/30. 中醫的觀點. 定義. 失眠在中醫稱為不寐。 指經常性睡眠減少的病證。 輕者就寢後難以入睡,或時寐時醒,或寐後易醒,醒後難以再寐,甚者徹夜不眠。. 歷史沿革. 《 內經 》 中無 “ 不寐 ” 的病證名稱,但有關於 “ 不得臥 ” 、 “ 目不瞑 ” 、 “ 不能眠 ” 的論述。

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Presentation Transcript
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期刊討論

失 眠

報告:陳威儒

日期:99/7/30

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定義
  • 失眠在中醫稱為不寐。
  • 指經常性睡眠減少的病證。
  • 輕者就寢後難以入睡,或時寐時醒,或寐後易醒,醒後難以再寐,甚者徹夜不眠。
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歷史沿革
  • 《內經》中無“不寐”的病證名稱,但有關於“不得臥”、“目不瞑”、“不能眠”的論述。
  • 《靈樞‧大惑論》認為目不暝的病機:“衛氣不得入於陰,常留於陽。留於陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛;不得入於陰則陰氣虛,故目不瞑矣”。
  • 《靈樞‧邪客篇》對於目不暝的治法和方藥:“補其不足,瀉其有餘,調其虛實,以通其道而去其邪,飲以半夏湯一劑,陰陽已通,其臥立至”。
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《靈樞‧營衛生會篇》還論述了老年人“不夜暝”的病因病機:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五藏之氣相搏,其營氣衰少而衛氣內伐,故晝不精,夜不暝”。《靈樞‧營衛生會篇》還論述了老年人“不夜暝”的病因病機:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五藏之氣相搏,其營氣衰少而衛氣內伐,故晝不精,夜不暝”。

  • 《難經.第四十六難》最早提出不寐這一病名,並就老人不寐的病機作了恰當的論述:"老人血氣衰,肌肉不滑,榮衛之道澀,故晝日不能精,夜不得寐也。故知老人不得寐也。"此釋與《靈樞.營衛生會》關於"老人夜不瞑"的病機分析一致。
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《傷寒論,辨少陰病脈證並治》“少陰病,得之二、三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之”是少陰病熱化傷陰後的陰虛火旺證。《傷寒論,辨少陰病脈證並治》“少陰病,得之二、三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之”是少陰病熱化傷陰後的陰虛火旺證。

  • 《金匱要略‧血痺虛勞病脈證並治》“虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之”是虛勞病虛熱煩躁的不寐證。
  • 巢元方《諸病源候論.虛勞病諸侯》認為其病機"大病之後,臟腑尚虛,榮衛未和,故生於冷熱。陰氣虛,衛氣獨行於陽,不入於陰,故不得眠。"指出臟腑機能失調和營衛不和是不寐的主要病機所在。
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《千金翼方‧卷一》記載了丹砂、琥珀等一些重鎮安神藥,以及在半夏秫米湯基礎上,擬選溫膽湯等治療“大病後虛煩不眠”。《千金翼方‧卷一》記載了丹砂、琥珀等一些重鎮安神藥,以及在半夏秫米湯基礎上,擬選溫膽湯等治療“大病後虛煩不眠”。

  • 王燾《外台秘要‧卷一‧傷寒不得眠方四首》“雖復病後仍不得眠者,陰氣未復於本故也”。進一步闡明瞭在熱病後,陰血耗損是引起失眠的常見病因,並收載了較多的治療不寐的處方。
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許叔微《普濟本事方‧卷一》論述不寐的病因說:“平人肝不受邪,故臥則魂歸於肝,神靜而得寐。今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚若離體也”。此說明肝經血虛,魂不守舍,影響心神不安而發生不寐。許叔微《普濟本事方‧卷一》論述不寐的病因說:“平人肝不受邪,故臥則魂歸於肝,神靜而得寐。今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚若離體也”。此說明肝經血虛,魂不守舍,影響心神不安而發生不寐。

  • 針對這種病因創制真珠圓以育陰潛陽。
  • 在服藥方法上,提出了“日午夜臥服”的觀點,對臨床確有一定的指導意義。
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張介賓《景岳全書‧卷十八‧不寐》“不寐證雖病有不一,然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐,其所以不安者,一由邪氣之擾,一由營氣之不足耳;有邪者多實證,無邪者皆虛證”。明確地提出以邪正虛實作為本病辨證的綱要。張介賓《景岳全書‧卷十八‧不寐》“不寐證雖病有不一,然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐,其所以不安者,一由邪氣之擾,一由營氣之不足耳;有邪者多實證,無邪者皆虛證”。明確地提出以邪正虛實作為本病辨證的綱要。

  • 此外他還指出飲濃茶可影響睡眠的問題:“飲濃茶則不寐”,而濃茶以陰寒之性,大制元陽,陽為陰抑,則神索不安,是以不寐也”。
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戴元禮《證治要訣.不寐》認為:“不寐有二種:有病後虛弱,及年高人陽衰不寐;有痰在膽經,神不歸舍,亦令不寐,大抵驚悸健忘,怔忡、失志、不寐、心風,皆是膽涎沃心,以致心氣不足,若用涼心之劑太過,則心火愈微,痰涎愈盛,病癒不減,惟當以理痰氣為第一義。戴元禮《證治要訣.不寐》認為:“不寐有二種:有病後虛弱,及年高人陽衰不寐;有痰在膽經,神不歸舍,亦令不寐,大抵驚悸健忘,怔忡、失志、不寐、心風,皆是膽涎沃心,以致心氣不足,若用涼心之劑太過,則心火愈微,痰涎愈盛,病癒不減,惟當以理痰氣為第一義。

  • 李中梓《醫宗必讀.不得臥》將不寐的病因概括為五個方面:"一曰氣虛,一曰陰虛,一曰痰滯,一曰水停,一曰胃不和。“
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《馮氏錦囊卷十二‧雜證‧方脈不寐合參》對青年人及老年人睡眠狀態不同的認識,提出了”壯年人腎陰強盛則睡沈熟而長,老年人陰氣衰弱,則睡輕微易知”,說明不寐的病因又與腎陰的盛衰有關。《馮氏錦囊卷十二‧雜證‧方脈不寐合參》對青年人及老年人睡眠狀態不同的認識,提出了”壯年人腎陰強盛則睡沈熟而長,老年人陰氣衰弱,則睡輕微易知”,說明不寐的病因又與腎陰的盛衰有關。

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病因病機
  • 不寐的病因主要是七情所傷,思慮勞倦太過或暴受驚恐,亦有因稟賦不足,房勞久病或年邁體虛所致。其主要病機是由於氣血、陰陽失和,臟腑功能失調以致心神被擾,神不守舍而不得安寐。
  • 一、情志不遂,肝氣鬱結,鬱而化火,邪火擾動心神,神不得安而致不寐。或心火素盛,稍有怫鬱,心火擾動心神而不寐。
  • 二、心膽虛怯或暴受驚駭,神魂不安,善驚易恐,以致夜不能寐或夜寐不酣。如《雜病源流犀燭.不寐多寐源流》所說:"有心膽俱怯,觸事易驚,夢多不祥,虛煩不寐者。"
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三、思慮勞倦太過,損傷心脾,心傷則心血暗耗,神不守舍;脾傷則無以生化精微,營血虧虛不能奉養於心。此外,久病血虛,產後失血,年邁血少亦令心血不足,心失所養,以致心神不安而不寐。正如《景岳全書.不寐》中說:"無邪而不寐者,必營氣之不足也,營主血,血虛則無以養心,心虛則神不守舍。“《類證治裁.不寐》說:"思慮傷脾,脾血虧損,經年不寐。“三、思慮勞倦太過,損傷心脾,心傷則心血暗耗,神不守舍;脾傷則無以生化精微,營血虧虛不能奉養於心。此外,久病血虛,產後失血,年邁血少亦令心血不足,心失所養,以致心神不安而不寐。正如《景岳全書.不寐》中說:"無邪而不寐者,必營氣之不足也,營主血,血虛則無以養心,心虛則神不守舍。“《類證治裁.不寐》說:"思慮傷脾,脾血虧損,經年不寐。“

  • 四、稟賦不足,房勞過度或久病之人,腎陰耗傷,不能上奉於心,水不濟火,心火獨亢;或五志過極,心火內熾不能下交於腎,心腎不交,或肝腎陰虛,肝陽偏盛,相火上亢,心火盛則神動,腎陰虛則志傷,心腎失交而神志不寧,因此不寐。如《景岳全書.不寐》所說:"真陰精血之不足,陰陽不交,而神有不安其室耳。"
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五、飲食不節,脾胃受傷,或積為痰熱,壅遏於中,胃氣失和,陽氣浮越於外而臥寐不安。如《張氏醫通.不得臥》云:"脈滑數有力不得眠者,中有宿滯痰火,此為胃不和則臥不安也。“五、飲食不節,脾胃受傷,或積為痰熱,壅遏於中,胃氣失和,陽氣浮越於外而臥寐不安。如《張氏醫通.不得臥》云:"脈滑數有力不得眠者,中有宿滯痰火,此為胃不和則臥不安也。“

  • 不寐的原因很多,但總是與心脾肝腎及陰血不足有闕。
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其病理變化總屬陽盛陰衰,陰陽失交。因為血之來源,自水穀之精微所化。上奉於心,則心得所養;受藏於肝, 則肝體柔和;統攝於脾,則生化不息;調節有度,化而為精,內藏於腎,腎精上承於心,心氣下交於腎,則神志安寧。

  • 若暴怒、恩慮、憂鬱、勞倦等傷及諸臟,精血內耗,彼此影響,每多形成頑固性不寐。所以,不寐之證,虛者尤多。
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辨證要點
  • 不寐一證常見於多種慢性疾病的過程中,凡是由於其他病症影響使人不得安睡的不在討論之列。以持續不寐為主證,或為入睡艱難,或為眠而不酣,或為時寐時醒,或稍寐即醒,以及徹夜不能眠者均屬本證。臨床辨證主要從臟腑虛實入手。
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辨臟腑:不寐的主要病位在心。由於心神被擾或心神失養,神不守舍而成不寐。其他臟腑,如肝、膽、脾、胃、腎的陰陽氣血失調,也可擾動心神而致不寐。如急躁易怒而不寐,多為肝火內擾;脘悶苔膩而不寐,多為胃腑宿食,痰濁內盛;心煩心悸,頭暈健忘而不寐,多為陰虛火旺,心腎不交;面色少華,肢倦神疲而不寐,多為脾虛不運;心神失養等等。辨臟腑:不寐的主要病位在心。由於心神被擾或心神失養,神不守舍而成不寐。其他臟腑,如肝、膽、脾、胃、腎的陰陽氣血失調,也可擾動心神而致不寐。如急躁易怒而不寐,多為肝火內擾;脘悶苔膩而不寐,多為胃腑宿食,痰濁內盛;心煩心悸,頭暈健忘而不寐,多為陰虛火旺,心腎不交;面色少華,肢倦神疲而不寐,多為脾虛不運;心神失養等等。

  • 辨虛實:不寐的病性有虛實之分。虛證多屬陰血不足,心失所養。臨床特點為體質瘦弱,面色無華,神疲懶言,心悸健忘,多因脾失化源,肝失藏血,腎失藏精所致。實證為火盛擾心,臨床特點為心煩易怒,口苦咽乾,便秘溲赤,多因心火亢盛或肝鬱化火所致。
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輕者少眠或不眠,重者徹夜不眠,輕者數日即安,重者數月不解,甚至終年不眠,最常見者為入睡困難。輕者少眠或不眠,重者徹夜不眠,輕者數日即安,重者數月不解,甚至終年不眠,最常見者為入睡困難。

  • 如患者雖能入睡,但睡間易醒,醒後不易再睡者,多系心脾兩虛。
  • 心煩失眠,不易入睡,又有心悸,口舌潰爛,夜半口乾者,多系陰虛火旺。
  • 入睡後易於驚醒,平時善驚,易怒,常嘆息者,多為心虛膽怯或血虛肝旺等等。
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治療原則
  • 注意調整臟腑氣血陰陽:不寐主要由於臟腑陰陽失調,氣血不和,用藥治療的原則,應看重在調治所病臟腑及其氣血陰陽,如補益心脾、滋陰降火、交通心腎、疏肝養血、益氣鎮驚、化疢清熱、和胃化滯等,“補其不足,瀉其有餘,調其虛實”,使氣血調和,陰陽平衡,臟腑的功能得以恢復正常。
  • 在辨證的基礎上施以安神鎮靜:不寐的關鍵在於心神不安。故安神鎮靜為治療不寐的基本法則。但須在乎衡臟腑陰陽氣血,也就是辨證論治的基礎上進行,離此原則,即影響療效。安神的方法,有養血安神、清心安神、育陰安神、益氣安神、鎮肝安神,以及安神定志等不同,可以隨證選用。
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證型分類

心火熾盛肝鬱化火痰熱內擾胃氣失和陰虛火旺心脾兩虛心膽氣虛

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心火熾盛
  • 症狀及分析:
    • 心煩不寐,躁擾不安——心火內擾,神不守舍
    • 口乾舌燥,或口舌生瘡——心火灼傷陰津
    • 小便短赤——心火下移膀胱
    • 舌尖紅,苔薄黃——心火熾盛之徵
  • 治法:清心瀉火,寧心安神
  • 方藥:硃砂安神丸加黃苓、梔子、連翹。
  • 方解:本方為清心瀉火,鎮心安神之常用方劑。黃連、黃芩、梔子、連翹,苦寒直折心火;硃砂,安神定志寧心;生地,當歸,補陰血以制火。
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肝鬱化火
  • 症狀及分析:
    • 性情急躁易怒、不寐多夢,甚至徹夜不眠——惱怒鬱悶,肝失條達,氣鬱化火,上擾心神
    • 頭暈頭脹、目赤耳鳴——肝火上擾清竅
    • 口乾而苦、不思飲食,便秘溲赤——肝氣橫逆,肝火犯胃,胃熱熾盛,灼傷胃津
    • 舌紅、苔黃、脈弦而數——肝火熾盛之徵
  • 治法:清肝瀉火,鎮心安神。
  • 方藥:龍膽潟肝湯加減。
  • 方解:本方為清肝瀉火的代表方,適用於肝膽火盛所致的不寐。龍膽草、黃芩、梔子,清肝瀉火;木通、車前子,利小便而清熱;柴胡,舒肝解鬱;朱茯神、生龍骨、生牡蠣,鎮心安神;當歸、生地,養血柔肝;甘草,和中。
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痰熱內擾
  • 症狀及分析:
    • 胸悶心煩不寐——痰濁宿食壅遏於中,積而生熱,痰熱擾心;
    • 頭重目眩——痰濁上擾,蒙蔽清陽;
    • 厭食嘔噁,噯氣吞酸——痰食中阻,氣機不暢,胃失和降;
    • 苔膩而黃,脈象滑數——痰熱中阻,脾胃運化失司,氣血壅遏。
  • 治法:化痰清熱,和中安神。
  • 方藥:溫膽湯加味。
  • 方解:本方為清熱化痰降氣常用之方劑,適用於痰熱內擾之不寐。半夏、陳皮、竹茹,化痰降逆;茯苓,健脾化痰;枳實,理氣和胃降逆;黃連、山梔,清心降火。
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胃氣失和
  • 症狀及分析:
    • 胸悶噯氣,脘腹不適、不寐——脾胃運化失司,飲食不化,停滯中洲,升降之樞受阻、氣機不暢
    • 大便不爽,脘腹脹滿——宿食內停,濕熱內阻
    • 苔膩、脈滑——食滯內阻之徵。
  • 治法:和胃健脾。
  • 方藥:半夏秫米湯。
  • 方解:本方有決瀆壅塞、交通陰陽,和降胃氣之效,為治療因胃氣不和而睡臥不安的常用方劑。半夏,化痰燥濕而降胃氣;秫米,和胃、健脾益氣,除積熱。
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陰虛火旺
  • 症狀及分析:
    • 心悸不安,心煩不寐——肝腎陰虛,心陰不足,心肝火旺、虛火擾神;
    • 頭暈、耳鳴、健忘——腎精虧耗、髓海空虛,精明失養;
    • 腰痠——腰為腎之府,腎虛腰失所養;
    • 口乾津少,五心煩熱,舌紅、脈細數——陰虧於下,虛火上炎。
  • 治法:滋陰降火,清心安神。
  • 方藥:六味地黃丸合黃連阿膠湯。
  • 方解:前方滋補腎陰,後方降火滋補心陰,兩方合用共奏滋陰降火之效。六味地黃丸,滋補腎陰;黃連、黃苓,直折心火;芍藥、阿膠、雞子黃,滋養陰血。
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心脾兩虛
  • 症狀及分析:
    • 多夢易醒,心悸健忘——心脾虧虛,生血無源,運血無力,血不養心;
    • 頭暈目眩——氣血虧虛,不能上奉於腦,清陽不升,腦失所養;
    • 面色少華,舌質淡——血虛不能上奉於面;
    • 飲食無味,肢倦神疲——脾虛失其健運,四肢失養;
    • 脈細弱——氣虛血少之象。
  • 治法:補益心脾,養心安神。
  • 方藥:歸脾湯。
  • 方解:本方益氣補血,健脾以資化源,養血以益心神,適用於思慮過度或久病氣血虛衰之不寐。亦可用於外傷或產後出血過多,氣血兩虧之不寐。人參、白朮、黃耆、甘草,益氣健脾;當歸,補血;遠志、棗仁、茯神、龍眼肉,健脾安神;木香,行氣健脾,使補而不滯。
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心膽氣虛
  • 症狀及分析:
    • 多夢易於驚醒,膽怯心悸——心膽虛怯、心神失養則不安,膽氣不足則志不寧;
    • 氣短倦怠,小便清長,舌淡、脈弦細——心血不足,膽氣虧虛之徵。
  • 治法:益氣鎮驚,安神定志。
  • 方藥:安神定志丸合酸棗仁湯。
  • 方解:前方側重於益氣鎮心安神,後方側重於養血清熱除煩,合用則益心膽之氣,清心膽之虛熱而定驚安神寧心。人參,益心膽之氣;茯苓、茯神、遠志,化痰寧心;龍齒、石菖蒲,鎮驚開竅寧神;酸棗仁,養肝、安神、寧心;知母,瀉熱除煩;川芎,調血安神。
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其他治法
  • 針灸及氣功對不寐均有較好的療效。
  • 如針刺神門、三陰交、心俞、腎俞、照海、湧泉等穴,肝火旺加肝俞、膽俞、太衝。
  • 宜在睡前二小時行針,效果較好。
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預防與護理
  • 預防:
    • 由於本病屬於心神的病變,故尤應注意精神方面的調攝,喜怒有節,心情舒暢。
    • 醫護人員應多向患者作心理輔導,以消除其緊張與疑慮。
    • 睡前不宜飲濃茶等刺激之品,應盡量設法避免或消除噪音。
    • 每日應有適當的體力勞動,加強體育鍛煉,增強體質。平日注意生活規律,按時作息,養成良好的睡眠習慣。
  • 護理:
    • 服藥方法很重要,為了使中藥達到血內一定的濃度,起到安神鎮靜入睡的目的,一般以早晨或上午不服藥,只在午後或午休及晚上臨睡前各服一次。這種服藥方法,古人已有經驗,臨床常可收到較好的療效。
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定義與診斷
  • 根據International Classification ofSleep Disorders Diagnostic and CodingManual (ICSD-2),失眠的診斷標準為:
  • 1. 有困難入睡、難以維持睡眠、早醒,或長期睡眠品質不好的問題。
  • 2. 即使在良好的睡眠環境及機會下仍然

有睡眠問題。

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3. 出現以下至少一項因失眠造成的白天日常功能障礙:

    • (1) 疲勞或不適
    • (2) 注意力、集中力,或者記憶力降低
    • (3) 社會或職業上的功能不良,或惡劣的學

校表現

    • (4) 心情上受影響或易怒
    • (5) 白天睏倦
    • (6) 做事的動機、動力減少
    • (7) 工作或駕駛時,容易出錯或發生事故
    • (8) 因失眠而產生緊張、頭痛,或者腸胃症狀
    • (9) 對睡眠感到擔心或焦慮
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睡眠障礙
  • 以ICSD-2的分類, 睡眠障礙可分為:
  • 睡眠異常 (Dyssomnia)
  • 異睡症(Parasomnia)
  • 與內科或精神科有關的睡眠疾病(Sleep Disorders Associated withMedical/Psychiatric Disorders)
  • 待確認的睡眠疾病(Proposed sleep

disorder)

dyssomnia
睡眠異常 (Dyssomnia)
  • 凡是引起睡眠啟動及維持困難,或過度嗜睡的疾病,均可歸屬此類。這類疾病又以它發生的原因分成:
  • (1)內因性: 因自己體內因素造成的睡 眠障礙, 像是睡眠呼吸暫停症候群(sleep apnea syndrome)、不寧腿症候群(Restless legs syndrome),或是昏睡症(narcolepsy)。
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(2)外因性: 因外在因素造成的睡眠障礙,像睡眠習慣不好,或睡眠環境不良造成的失眠。

  • (3)生物時鐘失調性:如時差或值班造成生物時鐘失調而引起失眠。
parasomnia
異睡症(Parasomnia)
  • 凡睡眠疾病,本身不會造成睡眠過多或者過少,但是會使病人產生生理的不適者,都歸入此類。如夢遊、說夢話、尿

床、磨牙、惡夢驚醒(夢魘)、夜驚等。

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與內科或精神科有關的睡眠疾病
  • 有許多病人是因內科或精神神經疾病而產生睡眠障礙,如憂鬱症、焦慮症或慢性病纏身而失眠。這類屬於次發性的睡

眠障礙,可經由醫師詳細問診後予以排除。

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待確認的睡眠疾病
  • 包含一些疾病推想與睡眠問題有關,但仍然缺乏直接證據,例如有許多女性會在月經周期前後、停經後或懷孕時合併睡眠障礙,睡眠當中引起喉部痙攣、嗆

咳等 。

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分類及原因
  • 失眠可依發生的時間,分為:
  • 暫時或短期的失眠(<30天)
  • 慢性失眠(>30天)
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暫時或短期失眠
  • 睡眠環境改變、時差、工作輪班、噪音、不適的房內溫度、壓力事件(如:失業、離婚)、急性的身體不適、使用影響睡眠的藥物。
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慢性失眠
  • 1. 內科疾病:心衰竭、心絞痛、慢性阻塞性肺病、氣喘、胃潰瘍、胃食道逆流、風溼病、內分泌疾病(如甲狀腺疾病)、肌肉骨骼疾病、攝護腺肥大、癌症、慢性疼痛等。
  • 2. 神經學疾病: 中風、神經退化性疾病、腦瘤、腦外傷後的失眠、神經肌肉疾患、各種頭痛等。
  • 3. 使用影響睡眠的藥物:抗膽鹼藥、抗憂鬱劑(SSRIs, bupropion, MAOIs)、抗癲癇藥、抗癌劑、乙型交感阻斷劑、支氣管擴張劑、中樞神經興奮劑、抗鼻塞藥、類固醇、口服避孕藥、甲狀腺素、干擾素、利尿劑等。
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4. 物質濫用: 酒精、安非他命、大麻、海洛英等。

  • 5. 精神科相關的疾患:憂鬱、焦慮、精神分裂症等。
  • 6. 原發性睡眠疾患。
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原發性睡眠疾患
  • 不明原因失眠 (idiopathic insomnia)
  • 精神生理的失眠 (psychophysiologicinsomnia)
  • 睡眠臆想病 (sleep state misperception)
  • 睡眠習慣不好 (i nadequateslep hygiene)
  • 不寧腿症候群 (restless legs syndrome)
  • 睡眠周期性肢體抽動(periodic limb movement disorder)
  • 睡眠呼吸中止症 ( sleepapna syndrome)
  • 日夜節律睡眠障礙 (circadian rhythm
  • disorder)
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不明原因失眠
  • 自兒童期就開始發生的失眠,一般認為與控制睡眠與清醒的神經系統的異常有關, 又稱為兒童期初發型失眠(Childhood-onset Insomnia)
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精神生理的失眠
  • 因身體緊張無法放鬆或有礙睡眠的行為聯結而導致的失眠症狀,患者同時抱怨清醒時運作不佳
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睡眠臆想病
  • 客觀的睡眠測量結果並未顯示睡眠異常,但患者仍有睡眠困擾的抱怨,又稱為主觀性失眠 (subjective insomnia)
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睡眠習慣不好
  • 因為日常生活習慣影響到睡眠品質以及白天清醒程度所導致的睡眠障礙。
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不寧腿症候群
  • 發作時病人會覺得雙腿深部有難以描述的不舒服、怪異感覺,非得站起來走動或摩擦雙腿否則就非常不舒服。有時一

個晚上必須起床走動數次而導致失眠。

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睡眠周期性肢體抽動
  • 睡眠中陣發週期性的肢體動作,可能造成患者覺醒 (arousal) 而不自知,患者可能抱怨失眠、睡眠品質不佳、白天睏睡。
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睡眠呼吸中止症
  • 阻塞性睡眠呼吸中止症候群:
    • 在睡眠過程中, 由於上呼吸道肌肉群不協調、咽部軟組織過於鬆厚、扁桃腺增生或肥大等而造成睡時反覆發作上呼吸道部份或全部阻塞,呼吸道的阻塞可能伴隨短暫覺醒。患者睡時常有窒息或透不過氣的感覺、反覆從睡中醒來、睡眠不足、白天倦怠或昏昏欲睡、無法集中注意力等症狀。
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中樞性睡眠呼吸中止症候群:

    • 為一種中樞性睡眠呼吸障礙,患者於睡眠中出現呼吸運作(respiratory effort) 停止或減弱, 以致氧氣飽和度下降 (oxyg en desaturation)。中樞性睡眠呼吸中止症候群可能是由於新陳代謝或神經系統或肌肉系統功能障礙而引起。
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日夜節律睡眠障礙
  • 因為選擇的睡眠時間與內在日夜節律的時間相衝突而有的睡眠困擾。
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治療
  • 失眠之治療首重找出是否有造成失眠的內科、精神科疾病,或是藥物的使用,然後治療這些問題,只有解決了這些造成失眠的原因才能改善失眠的狀況。
  • 原發性失眠的治療則分為非藥物的治療及藥物治療。
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非藥物治療
  • 改變睡眠習慣( Sleephygiene measures)
    • 睡眠時間足夠就好,過長地躺床會使睡眠變淺、變片段,固定起床時間, 建立規律的睡眠時間, 白天勿睡覺,規律的運動,避免睡覺時有噪音,溫度要適當, 睡前吃一點東西可幫助睡眠,睡前勿太激烈運動或太花腦力,勿在床上做別的事,夜間勿喝咖啡因飲品、酒精及抽菸,在床上很久睡不著應起床做點別的事。
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放鬆治療(Relaxation therapy)

    • 可以減少醒覺, 包括: 漸進性肌肉放鬆法(Progressive muscle relaxation)先將某部位肌肉用力,維持幾秒後放鬆,然後換部位, 直到全身都放鬆。生物回饋法(Biofeedback)利用肌電圖或腦波圖讓病及時知道現在是放鬆或是緊張的狀態。引導圖像(Guided imagery)先深呼吸放鬆後,想像某個放鬆的情景(如躺在沙灘上),讓精神更放鬆。
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刺激控制治療( Stimuluscontroltherapy):

    • 重點是讓病人只有在很想睡的時候才躺到床上,不在床上做睡覺以外的事,如果上床十分鐘內沒有睡著就要起床去做別的事,早上在同個時間起床且白天不可睡覺。
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限制睡眠治療 (Sleep restrictiontherapy)

    • 減少睡眠時間來增加睡眠的深度與品質,首先將睡眠時間依真正睡著的時間訂下來,起床時間固定,由病人評估睡眠效率,如果效率大於90%則提早15分鐘睡覺,如果效率小於85%,則要再縮短睡眠時間到平均的真正睡眠時間。缺點是一開始白天病人的精神可能會很差。
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認知治療(Cognitive therapy):

    • 失眠病人常有不理智的害怕(如睡不好會失去工作)、非現實的期望(如希望一天睡8小時以上),或是太過擔心會睡不著而增加病人的壓力,使他更睡不著,認知治療便是幫助病人消除這些害怕與擔心。
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常見安眠藥物作用機轉
  • 保持清醒還是入睡由大腦中兩個不同的部份分別主導
  • 負責入睡的中摳, 在腹側視前區(ventrolateralpreoptic area, VLPO) , 它會釋放抑制型神經傳導物質GABA( r 氮基丁酸( r -Aminobutyric acid) 及甘胺酸(glycine) , 來減緩腦部活動, 使人可 以安穩入眠
  • 結節乳頭狀體核(tuberomammillary nucleus ,TMN) 則會分泌組織胺(histamine) 興奮型的神經傳導物質, 而促進清醒。
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藥物治療
  • 現行使用最多的苯二氮平類安眠藥(benzodiazepine , BZDs),BZDs 類安眠藥主要是結合抑制型神經傳導物質GABA( r -Aminobutyricacid ) 受體, 加強它的作用而達到縮短入睡時間的效果。
  • 可分為長效,中效與短效。長效的包括clonazepam ,flurazepam, quazepam,中效有estazolam,t emazepam, lorazepam, 短效的有triazolam。
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長效的缺點是較容易在白天殘留有鎮靜安眠的效果,而短效的缺點是對睡眠的維持較沒有效果。長效的缺點是較容易在白天殘留有鎮靜安眠的效果,而短效的缺點是對睡眠的維持較沒有效果。

  • BZD適合短期使用,若長期使用(超過四週)則會增加依賴性與戒斷症狀出現的機會,慢性使用BZD的人約有10-30%產生依賴性,50%有戒斷症狀。
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BZDs 類安眠藥的副作用
  • 抑制精神狀態, 服藥後會出現反應、慢、精神不集中、昏昏欲睡, 嚴重時甚至會頭章、喪失方向感,也會影響記憶力, 有些病人在服菜後會出現短期失憶的情形。
  • 能放鬆肌肉, 也會影響胸腹部負責呼吸的肌肉, 而產生抑制呼吸的副作用, 對於有吞嗎困難, 肺部疾病(如呼吸困難, 肺氣腫, 氣喘, 慢性文氣管炎, 慢性阻塞性肺病)的患者, 以及有心臟疾病的病患, 可能會加重呼吸困難的狀況, 而且對於年齡越大或身體狀況越虛弱的患者, 出現呼吸抑制的機會更大
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某些人在服藥期間腸胃道的增動功能會改變, 造成消化不良、便秘或腹瀉、口乾或反而唾液分泌增加, 嚴重時甚至出現噁心嘔吐等問題

  • 影響到膀脫的財尿及排空, 造成排尿習慣的改變, 嚴重時甚至有尿失禁或尿過度滯留的狀況: 也有可能降低性慾。
  • 造成心跳加速與血壓的改變, 嚴重時可能造成心悸, 腳踝和臉部水腫。
  • 在服藥的初期, 皮膚上可能出現葬麻疹、皮疹並有搔癢的感覺。
  • 在失眠症狀改善後就自行停藥, 卻發生安眠藥的戒斷症狀。輕微會出現煩躁不安, 緊張與失眠: 嚴重時會產生痘學, 顫抖, 腹絞痛, 抽畜, 嘔吐與流口水等症狀
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新一代的非茉二氮平(Non- Bnzodiazepine , Non-BZD)類安眠藥。

  • 短效的zolpidem,zaleplon與中效的eszopiclone。目前zolpidem也有緩慢釋放的劑型,增加維持睡眠的效果。
  • 由肝臟代謝,故年老、肝功能不好者要減少劑量。
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其他藥物
  • 抗組織胺
  • 抗憂鬱劑
  • 鴉片類
  • 巴比妥酸鹽
  • 酒精
  • 褪黑激素(Melatonin)
  • 纈草(Valerian)
  • 褪黑激素受體作用劑(Melatoninreceptor agonist)
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歸脾湯合逍遙散加減治療失眠 80例

沈新民 陝西中醫31卷6期 2010/06

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臨床資料:

    • 80例患者均為門診病例,年齡最大的為60歲,最小者為16歲,平均38歲。其中男性患者26例,女性患者54例。病程最長者5年,最短者半個月。
  • 治療方法:
    • 方藥組成:黨參、茯神、酸棗仁、柏子仁各15g,炙黃耆20g、炒白朮、當歸、白芍、遠志、柴胡各10g,木香6g、炙甘草5g,夜交藤30g。每日一劑、水煎,分兩次服下,15天為一個療程,兩個療程無效停用本方法。
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本方著重治療心脾肝虛,陰精不足不能上奉於心,致心神不安而失眠。本方著重治療心脾肝虛,陰精不足不能上奉於心,致心神不安而失眠。

    • 黨參、白朮、黃耆、木香,補氣健脾。
    • 當歸、白芍,補血養陰。
    • 茯神、酸棗仁、柏子仁、遠志、夜交藤,養陰寧心安神。
    • 柴胡、甘草疏肝解鬱,調和陰陽。
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療效標準

    • 治癒:睡眠正常,無夜間甦醒。
    • 好轉:睡眠持續4小時以上,間歇睡眠5小 時以上。
    • 無效:睡眠時間狀況和原來無區別。
  • 治療結果
    • 治癒19例,好轉36例,無效24例,總有效預率68.87%
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典型病例

    • 沈某,女,56歲,退休工人。因睡眠不沉多夢,甚則徹夜難眠,自服安眠藥,每晚睡前服2顆,起初有效每晚能睡4-5小時,10天後服安眠藥的效果不佳,前來門診。
    • 主訴:徹夜未眠3天,因更年期常心煩、心悸、汗多、易怒、性情急躁、食納無味、神疲乏力、大便偏乾、舌苔薄白、質紅、脈沉細。
    • 此系心脾虧虛,氣血不足、陰血暗耗。血少神不守舍,固失眠、多夢、易醒、心煩心悸。氣血不足、陰血暗耗,陰不斂陽則性情急躁,汗多易怒。脾失健運則食納無味,神疲乏力,大便偏乾。舌苔薄白質紅、脈沉細則是氣血不足、陰虛精少之象。
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治以補益心血,養血柔肝,安神鎮靜。

  • 方用歸脾湯合逍遙散加減主治。
  • 黨參、茯神、酸棗仁、柏子仁各15g,炙黃耆20g、炒白朮、當歸、白芍、遠志、柴胡各10g,木香6g、炙甘草5g,夜交藤30g。每日一劑、水煎,分兩次服下,共服用30劑。
  • 患者每夜能深睡7-8小時,失眠完全恢復,半年沒有復發。
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加味血府逐瘀湯治療頑固性失眠59例

周德仁 陝西中醫30卷8期 2009/03

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臨床資料

    • 患者均為門診病例,隨機分為兩組,治療組59例,其中男21例,女38例。對照組37例,男13例,女24例。年齡在25-63歲之間,病程最長4年,最短6個月。
  • 治療方法
    • 治療組採用加味血府逐瘀湯治療,當歸、生地、赤芍、枳殼、柴胡、桃仁、紅花、牛膝、丹參、益母草各15g,酸棗仁20g,川芎9g,甘草10g。弱痰阻食滯者加神麴、萊菔子各15g;陰虛火旺者加麥冬20g。水煎服,每日一劑,每日2-3次。
    • 對照組採用硃砂安神丸每次6g,每日兩次,維生素片每次兩片,每日三次。
    • 10天為一個療程,兩個療程後統計結果,評估療效。
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療效標準

    • 顯效:容易入睡,睡眠時間和質量較前有明顯好轉,伴隨症狀消失,次日精神飽滿。
    • 有效:入睡較容易,睡眠時間延長,伴隨症狀有所改善,次日精神尚好。
    • 無效:睡眠時間和睡眠質量、伴隨症狀無改善。
  • 治療結果
    • 服藥其中停用其他安眠鎮靜藥。
    • 治療組顯效31例,有效22例,無效6例,總有效率89%
    • 對照組顯效9例,有效16例,無效12例,總有效率67%
    • 治療時間最短者11天,最長者30天。
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典型病例

    • 張某,女,64歲,2001/9/7初診。失眠多夢一年多,近一個月加重,經常徹夜未眠,輾轉反撤,難以入眠,或稍能入眠,但睡後即醒,頭暈胸悶,健忘,神疲乏力,飲食減少,曾服多種鎮靜安眠藥無效,又服養心安神、疏肝降火中藥30劑,療效能不明顯,後又給以針灸,耳針治療近兩個月仍無效。
    • 檢查患者面色無華,舌紅,邊紫並見瘀點,脈弦澀。
    • 根據舌脈,為瘀血所致,投以加味血府逐瘀湯:
    • 酸棗仁20g 當歸 赤芍 丹參 益母草 生地各15g 川芎桃仁 紅花各12g 桔梗柴胡各10g 枳殼9g 甘草5g。
    • 服上藥五劑後,每夜能熟睡5小時左右,十劑後,頭昏胸悶等症狀減輕。仍用原方,再服二十劑,睡眠正常,頭昏胸悶等症狀消失,面色紅潤,舌邊瘀點消失,之後未復發。
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討論

    • 對失眠病程久者,用血府逐瘀湯加丹參、益母草、酸棗仁治之,王清任創立此方時指出:夜不睡,用安神養血藥治之不效者,此方若神。
    • 當歸 生地 養血活血
    • 桃仁 紅花 丹參 益母草 活血化瘀
    • 桔梗 開肺氣 載藥上行
    • 枳殼 降上焦之氣而寬胸
    • 牛膝 通利血脈 引血下行
    • 酸棗仁 安神
    • 丹參 益母草 行瘀活血
    • 甘草 調和諸藥
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結論
  • 失眠是門診常見的問題,評估及治療失眠病人必須先找出造成失眠的原因並治療根本原因,若是根本原因已解決或是不明原因的病人,則可使用非藥物或藥物療法,使用安眠藥時要注意藥物副作用以及依賴和戒斷的問題,否則不僅不能解決病患失眠問題,甚至會讓失眠更加嚴重,中醫在治療失眠患者時,根據望聞問切與辨證論治,給予不同證型的患者適當的藥物,同時應該了解病患服用安眠藥物的狀況,且警覺可能為安眠藥副作用的症狀。
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參考資料
  • 中醫內科學 知音出版社
  • 失眠的評估與治療 家庭醫學與基層醫療 25卷3期
  • 歸脾湯合逍遙散加減治療失眠 80例 陝西中醫31卷6期
  • 加味血府逐瘀湯治療頑固性失眠59例陝西中醫30卷8期