医疗保险、职工生育保险知识

1. 禅城区社保局医疗保险科 医疗保险、职工生育保险知识 2014年3月20日

2. 一、医疗保险 包括： • 城镇职工基本医疗保险 • 城乡居民住院基本医疗保险 • 居民门诊基本医疗保险

3. 保险费

4. 职工医保个人账户 • 以缴费基数的一定比例按月划入： 1. 在职职工（含灵活就业人员）：2.8%。 2. 退休人员：3%。

5. 享受条件

6. 纳入医保核报范围 • 药品目录 《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。分甲类、乙类药品。 • 诊疗项目 检查、化验、治疗、医用材料 • 医疗服务设施标准 生活服务设施。床位45元/天

8. 基本医疗保险待遇

9. 大病保险待遇

10. 基本医疗保险与大病保险关系 不纳入范围费用→自费 1. 住院总费用 纳入范围费用 ×报销比例→医保基金支付 2.（纳入范围费用—起付标准） ×（1—报销比例）→自付→大病保险

11. 二、居民门诊医保 • 药品范围： 《广东省基本医疗保险门诊统筹用药范围》 西药：543种 中成药：325种 民族药：10种 儿童用药：西药25种、中成药35种 共938种

12. 诊疗项目： 血常规、尿常规、粪便常规、X光透视（胸、腹）、空腹血糖、肝功能两项、肾功能两项、阴道分泌物检查、尿HCG定性（尿妊娠试验）、心电图检查、阴道灌洗上药、直接眼底镜检查、门诊肌注费（除一次性耗材）、静脉注射费（除一次性耗材）、门诊输液注射费（除一次性耗材）、皮下或皮内注射、超声雾化吸入、肛门镜检、肛门指检等。

13. 报销比例 门诊使用报销范围内的医疗费用，按定点医疗机构的级别报销： 一级：75% 二级：60%

14. 门诊定点医疗机构 • 禅城区：4家社区服务中心、16家医院 • 一级医疗机构： 禅城区人民医院、张槎医院、同济医院、环市医院、向阳医院、澜石医院、永安医院、苏李秀英医院、市皮肤病防治所、南庄镇（街道）社区服务中心（站）、祖庙街道社区服务中心（站）、石湾镇街道社区服务中心（站）、张槎街道社区服务中心（站） • 二级医疗机构： 市二医院、市妇幼保健院、禅城区中心医院、市三医院、市四医院、市五医院、市口腔医院。

15. 三、职工生育保险 生育保险待遇： • 生育医疗费用 • 生育津贴

16. 保险费 • 生育保险费由用人单位按照本单位职工工资总额的0.9%按月缴纳，生育保险缴费基数最低不低于本市上年度在岗职工月平均工资的75%，最高不高于本市上年度在岗职工月平均工资的300%，职工个人不缴纳生育保险费。 • 在领失业金待遇人员、灵活就业人员、办理伤残退休手续的工伤职工不参保。

17. 生育医疗费用 医疗范围：《省药品目录》、《佛山市职工生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法》等。不设起付线和报销比例。市内定点医院即时结算。 享受条件：参保缴费达账次月1日起 • 怀孕、分娩的医疗费用：产检、分娩、妊娠合并症和并发症 • 计划生育的医疗费用：宫内节育器放置或取出、输卵管或输精管结扎或复通手术、人流、引产等 • 其他法律法规规定

18. 2种待遇： 生育医疗费用和生育津贴 • 3类人群： △单位职工：生育医疗费用和生育津贴 △失业人员、灵活就业人员、办理伤残退休手续的工伤职工：不参保（但参职工医保）；职工医保生育医疗费3000元/5000元（佛府〔2007〕64号），职工医保基金支付；不享受生育津贴 △参保职工未就业配偶：无参保；按居民医保生育补贴标准1000元/1500元（佛府办〔2009〕151号），生育基金支付；不享受生育津贴

19. 3个时期（单位职工）： 生育医疗费用分3个时期不同标准支付： • 追溯期：2011年7月-2012年12月 生育医疗3000/5000元 • 过渡期：2013年1月-3月 分娩3000/5000元；孕16周以上流产/终止妊娠，报生育医疗（零星报销）；合并症、并发症，按医保报销 • 执行期：2013年4月起

20. 生育津贴 享受条件：参保达账、累计满12个月 假期天数： • 分娩：产假98天，难产加15天(2012年4月28日前分娩的，生育产假为90天，难产增加30天)；多胞胎的，每多1胎加15天 • 流产（引产）：＜4个月的流产15天；≥4个月的42天 • 计划生育手术：宫内节育器放置3天、取出1天；皮下埋植剂放置术3天、取出术3天；输卵管结扎21天；输精管结扎7天。同时两种手术的，合并计算。

21. 生育津贴计算方法： • 生育津贴＝基数÷21.75×假期内“工作日”天数，其中： 基数：用人单位上年度职工月平均工资。 追溯期的基数：2472元 假期内“工作日”天数：假期天数除以7，商数乘以5再加余数（余数大于5时取5）。 • 例子： 某女职工在2013年7月剖宫产一婴儿，其单位上年度职工月平均工资为3000元。则生育津贴待遇计算如下： 产假天数：98（正常产假）+15（难产假）＝113（天） 生育假期周数：113÷7＝16余1 生育津贴金额：3000÷21.75×（16×5+1）＝11172.41（元）

22. 生育保险待遇

23. 四、医保就医管理 在市内或市外联网定点医院住院 • 入院三个工作日内，时持本人身份证到医院出入院处办理入院登记手续（在领失业待遇人员尚须提供《佛山市失业保险待遇核发证》）。 • 出院时持本人身份证、入院登记表到出入院处办理医保结算手续。属于个人自付的费用，由个人直接与医院结算；属于医疗保险统筹基金支付的费用，由社保局与医院结算。 • 出院时因个人原因未在医院办理医保结算的，由参保人自负，医院和社保局不再办理。

24. 参保人意外伤害住院 • 填写《佛山市参保人特殊情况就医审核表》 • 提供材料： ①属交通事故的，需提供交警部门的相关证明材料。如： 交通事故责任认定书、交通事故赔偿协议书等。 ②属刑事案件的，需提供公安部门的相关证明材料。 ③属第三方责任且存在民事诉讼的，报销时需提供法院判决书。

25. 转市外医疗机构住院申请 • 参保人因病情需要转往市外定点医疗机构就诊的 • 参保人身份证、《佛山市基本医疗保险参保人员转院备案表》、病历等资料。 • 未经审核自行转院的，不予报销。 • 转往广州市区联网定点医院住院的，可在医院现场结算。 广东省中医院、广州医科大学附属第二医院、暨南大学附属第一医院（又名广州华侨医院）、广州市第一人民医院、南方医院、珠江医院、广东省第二人民医院、陆军总医院（广州军区广州总医院）、中国人民解放军四二一医院、中国人民武装警察部队广东省总队医院、广州医科大学附属第三医院、 广州医科大学附属第一医院、广东省人民医院、中山大学附属第六医院、广州医科大学附属肿瘤医院、广州中医药大学第一附属医院、中山大学附属第三医院。

26. 长住（驻）外地的选定定点医疗机构申请 • 长期异地居住180天（含180天）以上的退休人员；一级至四级工伤伤残职工和单位派驻市外180天（含180天）以上的在职职工；异地居住180天（含180天）以上的参保居民。 • 填写《佛山市基本医疗保险参保人员长驻（住）异地就医申请表》，并根据实际情况按要求提供异地居住或工作的证明材料，如户口本、房产证、养老院证明、单位证明、异地公安部门、异地居（村）委会证明等。

27. 办理零星报销 • 费用先由个人垫付，并在出院后三个月内办理报销手续。提供材料： ① 本人的身份证、代办人身份证、社会保障卡（或市内开户的中行/农行/建行/工行活期存折、借记卡）原件和复印件； ② 出院小结、疾病诊断证明原件； ③ 住院医疗费用收据原件、住院费用明细清单原件； ④ 《佛山市基本医疗保险参保人员转院备案表》或《佛山市医疗保险参保人员市外医疗机构就医申请表》。 • 在领失业待遇人员尚须提供《佛山市失业保险待遇核发证》。 • 在广州市内定点医疗机构住院的参保人需要提供佛山市医管办驻广州管理服务处开具的《佛山市医疗保险广州就医人员探访证明》。 • 因系统问题等原因造成不能在市内联网医院现场结算的，需提供医院的《佛山市参保职工住院医疗费用非即时结算审核表》。

28. 居民门诊医保就医结算 • 参保人凭身份证（社会保障卡、户口本）在定点医疗机构就医和现场结算。

29. 五、生育保险就医管理 • 参保职工应在妊娠16周前到社会保险经办机构办理就医确认手续，选定产前检查、分娩住院的医疗机构。可在本市定点医疗机构范围内选择一家产前检查和一家分娩住院医疗机构就医 • 办理就医确认手续后发生的医疗费用，按生育保险结算办法规定支付。未办理就医确认的医疗费用生育保险基金不予支付。 • 在非选定医疗机构发生的医疗费用（急诊、抢救分娩除外）生育保险基金不予支付。

30. 符合办理生育零星报销条件的，参保职工发生生育保险规定的医疗费用，低于市内同级别定点医疗机构结算标准的，按实际的符合生育保险规定的费用报销；高于市内同级别定点医疗机构结算标准的，按结算标准报销。符合办理生育零星报销条件的，参保职工发生生育保险规定的医疗费用，低于市内同级别定点医疗机构结算标准的，按实际的符合生育保险规定的费用报销；高于市内同级别定点医疗机构结算标准的，按结算标准报销。 • 参保职工需在分娩后12个月内凭医院证明、医疗费用明细和票据等向参保所在地的社会保险经办机构申请办理零星报销手续。

33. 谢 谢！