Síndrome Nefrótico

1. Síndrome Nefrótico Dra. Sara Fernández Rojas Nefrología Pediátrica HNN.

2. Historia • “Nefrosis en 1905”, Friedrich Miüller • Degeneración grasa de los túbulos con forma glomerular normal. • Nefritis Parenquimatosa crónica. • Síndrome Nefrótico. • Mortalidad 50%--- años 50’s. • Ulceración de piel x edemas, sepsis y peritonitis. • Mortalidad 40% por uso AB. • Luego 35% uso ACTH y corticoesteroides.

3. Definición • Son un grupo de enfermedades glomerulares capaces de cuasar una proteinuria masiva. • Proteinuria ≥ 40 mg/m²sc/h ó > 50mg/kg/día. • Proteinuria de Rango Nefrótico. • Albúmina < 2,5 mg / dl. • Edemas. • Hiperlipidemia ( colesterol > 200mg/dl)

4. Barrera de Filtración Glomerular

5. Mecanismos Fisiopatológicos • Inmunológicos. • Cambios en la Barrera de Filtración. • Alteración de Lípidos

6. Inmunológicos • Antígenos HLA-B12/ DR7 Alteración Linf. T IL2/RIL2 Alteración Carga Polianiónica MB Proteinuria Medio Ambiente

7. Proteinuria • I Pérdida de cargas negativas membrana. • Proteoglicanos heptarán sulfato, entre lamina interna y externa, proporcionan carga (-) • Sulfatación MB causa pérdida de cargas (-) • II Aumento de poros de la membrana.

8. Proteinuria Filtrado Filtrado Plasma Plasma

9. Edema • Inicia cuando Alb. < 1,5 gr/dl. • Existen dos mecanismos. • Alteración de las fuerzas de Starling en capilar periférico: “Hipotesis Underfill” • Retención renal primaria de Na. “Hipotesis Overflow”

10. Underfill o Alteración de las Fuerzas de Starling • Disminución de albúmina y dism. Pres. Onc. • Favorece paso de líquido al espacio intersticial. • Lleva a hipovolemia que estimula la secreción de Aldosterona (Na-K). • Hipovolemia lleva a dismin. Pre. Onc. Intraglomerular. • Activa vasoconstricción arteriolas eferentes para mantener filtración glomerular

11. Edemas πNaCl,Kcl,Ca, mg π NaCl, KCl, Mg, Ca NaCl + H2O

12. Retención de Overflow o Retención primaria de Na (10%) • La hipoalbuminemia no es necesaria para edema (analbuminemia). • Reabsorción inadecuada de Na. • Se debe a factores hormonales circulantes intrarrenales.

13. Anormalidades de Lípidos • Incremento en la producción de lipoproteínas hepática (Beta-lipoproteínas Apo-B). • Estimulada por pérdidas urinarias de HDL y disminución de P. Onc. Vena porta. • Asociado al aumento en la síntesis de Alb-----secundariamente se crean lipoproteínas por vía común o alterna. • Hiperlipidemia x Disminución de la actividad de lipoproteína lipasa (perdida Urin. alfa-glicoproteína ácido estimulante lipasa)

14. Causas • I SN Ideopático 90% • Lesiones glomerulares mínimas. ( CM) 70-80% • Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. (GEFS) 10% • Glomerulonefritis membranoproliferativa. (GMNMP)* 7% • Glomerulonefritis mesangial difusa leve. (GNMDL) 5% • Glomerulonefritis membranosa.(GMNM) 1,5% * Rara < 7 años,

15. Causas • II SN. Secundario • A Púrpura de Schonlein Henoch, Lupus, Enfermedad Alport, GMNPE, medicamentos, Lues congénita, enf. Hodgkin. • III SN Congénito • Hereditario o no hereditario • SN. Finlandés

16. 65-75% Proteinuria selectiva albúmina Microhematuria en 10-30% Usualmente PA, Creat, Bun son normales. Ligera dilatación capilar, adelgazamiento MB, podocitos ensanchados. SN Cambios Mínimos

17. Del 7-15 % Proteinuria severa, no selectiva. Hematuria 25-75% HTA 30-50% Alteración de PFR 20-30% C3 normal. Mas frecuentes hombres y africanos. SN Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria

18. Más de 4 cel. En el mesangio. Incremento de la matriz mesangial. Capilares glomerulares adelgazados. SN Glomerulonefritis Mesangial Difusa Leve

19. Enfermedad de depósitos densos. A lo largo del capilar glomerular. Tres tipos histológicos. Hipercelularidad mesangial. SN Glomerulonefritis Membranoproliferativa

20. Adultos Secundaria (LES, Hep) Proteinuria no selectiva, hematuria, alteración PFR. Asas de capilares redondeadas y lisas. SN Glomeruloneritis membranosa

21. Síndrome Nefrótico Idiopático • Incidencia: 2 a 4 casos /100.000 niños. • Edad: 1 ½ a 2 ½ años. • Sexo: más frecuente en varones. • Herencia: se ha reportado en el 3% hermanos.

22. Cuadro clínico • Edema periorbitario que se generaliza, en sitios de declive. • Pobre apetito, irritabilidad, trastornos GI., infecciones y dificultad respiratoria. • PA normal • Orina escasa, oscura y concentrada • Semejar cuadro de broncoespasmo

23. Complicaciones • Peritonitis Primaria: • Streptococo pneumonie y E.Coli • Fenómenos tromboembólicos: • Trombosis: vena cava inferior, venas renales, vena hepática, femoral, pulmonar, venas profundas MI. • Pérdida urinaria antitrombina III • Pérdida Prot. C y S • Aumento factores I, II, VII, y X Retardo Crecimiento

24. Diagnóstico (antes iniciar tx) • Proteínas totales y fraccionadas • Colesterol • Nu / Creat. • Complemento C3 • EGO • Orina 12 h prot. Y creat. • Rx tórax • PPD • Examen heces por parásitos

25. Sedimento Urinario • Se observan cilindros hialinos y granulosos. • Celular epiteliales con gotas de grasa, en su interior o libres. • No eritrocitos, no leucocitos ni bacterias.

26. Laboratorio • Nu y creat. Normales 90% • Pueden elevarse por hipovolemia • Hiperlipidemias generalizada ( colest.) • Complemento C3 nl 100%. • Urianálisis ++/ +++ prot. • Relación prot / creat en mg, ≥ 3,5

27. Tratamiento • Objetivo: • Iniciar la remisión lo antes posible, prevenir complicaciones. • Evitar recaídas. • Evitar efectos secundarios de tx

28. Prednisona • Inicia 60 mg/m²sc/d ó 2 mg/kg/d , vo x 4 semanas • Máximo 80 mg al día vo • Continua 40 mg/m²sc/48h ó 1,5 mg/kg cada 48h, vo, x 4 semanas. • Se disminuye 10mg cada 15 días hasta s/s

29. Soporte Nutricional • Dieta hiposódica. • Normoproteica • Sin restricción de líquidos

30. Conceptos/ Respuesta al Tratamiento • Remisión • Cintillas neg. x 3 días dif. o proteinas < 4 mg/kg/dia • Remisión Completa • Desaparece el edema, la proteinuria, se normaliza Alb. > 3,5mg/dl. • Remisión parcial • Desaparece edema, persiste proteinuria

31. Conceptos • Recaídas • Cintillas > 2+ x 3 días, + edemas. • Recaídas Frecuentes • 2 ó más en 6 meses / 3 ó más 1 año. • Recaídas Infrecuentes • una en 6 meses / 3 ó menos 1 año

32. Conceptos • Esteroides dependencia • Recaídas al disminuir dosis de esteroides o bien dentro 15 días, luego de s/s esteroides. • Esteroides resistente • Fallo a remisión luego de 8 semanas esteroides ( 3 dosis metilprednisolona) • Resistencia parcial a esteroides. • Proteinuria persistente a pesar de no edemas y normaliza albúmina

33. Orienta SNCM • Respuesta a esteroides. • Ausencia de Hematuria • C3 normal • PA normal • Nu y Creatinina normales • Edad inicio ( < 1 año y > 12 años)

34. Menores 12 meses y adolescentes Hematuria microscópica HTA PFR alteradas C3 bajo Dependencia esteroides (CM/MDL) Resultados Bx: LM 40% GEFS 40% GNMDL 20% Indicaciones de Biopsia Resist. Esteroides

35. Evolución del SN • Remisión completa 93% SNLM. • 72 % SN idiopático. • 50 % Neg. proteinas en 8-14 días de tx. • 97 % responde a esteroides en 4 sem. • 60-80 % alguna recaída primer año. • 33-45% recidiva o Rec. Poco Frec.

36. Respuesta a esteroides según histología • LM 93% • GEFS 30% • GNMDL 56% • GNM 0%

37. Tratamientos Alternativos • Citotóxicos: • Endoxán 2-3 mg/kg/día vo x 12 sem • Inmunosupresores: • Ciclosporina A 5 mg/kg/día vo c/12h • Micofenolato (MMF)1200 mg/msc/día c 12h • Tacrolimus 0,15- 0,2 mg/kg/dia c/12h vo. • Enalapril e Indocid.

38. Tratamiento Recaídas • Iniciar prednisona a dosis 2 mg/kg/día. • Control cintillas proteínas (dipstick) • Con 3 cintillas neg, continuar prednisona por 5 días misma dosis y luego iniciar descenso. (similar)

39. GEFS • No responden a citotóxicos ni CSA • 50 % IRC • 20% Como SN • 30% con Remisión Completa • 25-30 % Recae Primer Trasplante • 80% Recae Segundo Trasplante.

40. Gracias !! Preguntas…???