头痛的诊断与治疗

1. 头痛的诊断与治疗 首都医科大学宣武医院神经内科 郭秀海

2. 概述 • 疼痛的机制 • 疼痛的定义 • 疼痛的分类 • 疼痛的解剖生理学 • 神经病理性疼痛 • 头面痛 • 头痛概念 • 头痛的解剖学基础 • 头痛的发病机理 • 头痛鉴别诊断的一般思路 • 头痛的鉴别诊断（ICHD-Ⅱ）

3. 国际疼痛学会对疼痛的定义 • 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤 • 疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答 摘自：《International Association for the study of pain》

4. 疼痛的分类-1 • 依疼痛持续时间分类 • 急性疼痛 • 短期存在，少于2个月 • 多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等 • 是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助 • 慢性疼痛 • 持续3个月或以上 • 多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等） • 目前被认为是一种疾病 Date on file

5. 疼痛的分类-2 • 依疼痛发生部位分类 • 内脏性疼痛 • 钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 • 躯体性疼痛 • 定位明确，刀割样、针刺样疼痛 • 常见骨痛和软组织疼痛 http://www.oncologychannel.com/pain/types.shtml

6. 疼痛的分类-3 • 生理性疼痛（伤害感受性疼痛） 外周伤害性刺激引起； 持续时间短 保护作用 • 病理性疼痛（神经病理性疼痛） 自发的 痛觉过敏或超敏 持续时间长、范围大

7. 疼痛的解剖生理学 • 疼痛与其他感觉一样,是由一定的刺激（伤害性刺激）作用于外周感受器（伤害性感受器）经换能后转变成神经冲动（伤害性信息）循相应的感觉传入通路（伤害性传入通路）进人中枢神经系统,经脊髓、脑干、间脑中继后到大脑边缘系统和大脑皮质,通过各级中枢整合后产生疼痛感觉和疼痛反应。

8. 疼痛的解剖生理学 • 伤害性感受器 为外周游离的神经末梢，广泛分布于机体的皮肤、肌肉、关节和内脏组织，直接接受伤害性刺激或者间接为致痛物质所激活。 • 伤害性信息的传入和脊髓背角 一般认为传导伤害性信息的纤维是较细的Aδ和C两类纤维，并认为Aδ纤维传导快速的刺痛，而C纤维则传导缓慢持久的灼痛，内脏器官的刺激也是由Aδ和C两类传入纤维传递。

9. 疼痛的解剖生理学 痛觉的上行传导通路 • 脊-丘束 快痛（刺痛） • 脊-网-丘束 灼痛（慢痛） • 后索-内侧丘系 参与疼痛的中枢整合 • 脊髓固有束 慢痛情绪反应 • 三叉丘系 头面部疼痛 • 内脏痛觉通路 孤束核/交感副交感f • 丘脑及皮层 痛觉高级中枢

10. 神经病理性疼痛（neuropathic pain）

11. 神经病理性疼痛的定义 神经系统（外周或中枢）损伤或者功能紊乱引起的急慢性疼痛 （IASP，1994）

12. ● 创伤 ● 手术 ● 感染 ● 炎症 ● 肿瘤浸润压迫 ● 肿瘤化疗（顺铂） ● 射线 ● 代谢性疾病 病因

13. 常见疾病 ● 带状疱疹后神经痛 ● 三叉神经痛 ● 糖尿病性神经痛 ● 脊髓损伤后神经痛 ● 残端痛 ● 患肢痛 ● 复杂性局部（区域）疼痛综合症 ● 脊髓空洞症 ● 多发性硬化

14. 常见疾病 ● HIV疼痛 ● 中风后疼痛 ● 去脊髓多发性根性神经痛

15. 神经病理性疼痛的机制 复杂 不清 假设 发现

16. 可能的发病机制 • 神经瘤或其他神经结构的异位冲动的产生 • 结构改变引起的感觉通路的“再接线” • 在脊髓或上位脊髓阶段的正常抑制过程丧失

17. 痛觉调制的机制 • 痛觉调制的外周机制 • 痛觉调制的中枢机制

18. 痛觉调制的外周机制 • 伤害性刺激引起外周组织释放和生成多种化学和细胞因子，参与激活和调制伤害性感受器，包括：（1）组织损伤产物：缓激肽、前列腺素、5－羟色胺、组织胺、乙酰胆碱、腺苷三磷酸、H+和K+等；（2）感觉神经末梢释放：谷氨酸、P物质、钙降素基因相关肽、甘丙肽、胆囊收缩素、生长抑素、一氧化氮等；（3）交感神经释放：神经肽Y、去甲肾上腺素、花生四烯酸代谢物等；（4）免疫细胞产物：白细胞介素、阿片肽、激肽类等；（5）神经营养因子；（6）血管因子：一氧化氮、激肽类、胺类等。 • 创伤和炎症反应产生的这些介质直接激活伤害性感受器，使高阈值痛觉感受器转化为低阈值痛觉感受器，产生痛觉致敏。

19. 痛觉调制的外周机制-1 • 外周致痛物质以及特异性受体和离子通道 • 前列腺素、缓激肽、组织胺、5-羟色胺、一氧化氮、谷氨酸 • H+离子和酸敏感性离子通道、ATP与ATP门控的离子通道受体3、对河豚毒耐受的钠离子（TTX-R钠）通道 • 神经生长因子与酪氨酸激酶受体、辣椒素受体 • 肿瘤坏死因子和白细胞介素、P物质、去甲肾上腺素

20. 痛觉调制的外周机制-2 • 外周敏感化 外周敏感化是指各种伤害性刺激（机械刺激、炎症、化学刺激）使传入神经纤维末梢上特异的受体或离子通道的感受阈值降低、数量增加，或通过对电压依赖性阳离子通道的调节使初级传入神经纤维末梢细胞膜的兴奋性增强，致使正常时不能引起疼痛的低强度刺激也能激活伤害性感受器，导致疼痛发生。 主要表现为三种形式。

21. 痛觉调制的外周机制-2 • 伤害性感受器的激活依赖性敏感化: 是指感受器上特异的受体和离子通道被激活后自身特性发生改变，开放阈值降低，使伤害性感受器对后续刺激的敏感性升高。 • 伤害性感受器的调制： 是指受损的组织细胞以及浸润到损伤组织的炎细胞等释放的炎症介质，如前列腺素、缓激肽、组胺、5－羟色胺、ATP、神经生长因子等，通过细胞内信号转导的级联机制使伤害性感受器的受体、离子通道磷酸化，进一步使伤害性感受器的感受阈值降低，细胞膜的兴奋性增强。 • 伤害性感受器的改造： 是指初级感觉神经元的递质、受体和离子通道的数量或结构的长时间改变，并与神经元的生存有关。炎症情况下，感觉神经末梢上钠通道的表达上调，增加感觉神经末梢对炎症介质和伤害性刺激的敏感性。

22. 痛觉调制的中枢机制 • 外周痛觉感受器激活阈值的降低导致外周敏感化，中枢敏感化则在很大程度是在外周敏感化基础上形成的，不断的外周刺激导致传入纤维在脊髓背角持续释放神经递质、细胞因子、P物质等，作用于背角神经元，导致背角神经元对外来的传入信号兴奋性增高、感受野扩宽、对伤害或非伤害刺激的反应增强。 • 随着时间的变更，对于疼痛中枢机制的认识经历了多种学说。

23. 痛觉调制的中枢机制 • 闸门控制学说（20世纪60年代） • 内源性痛觉调制系统（20世纪70年代） • 可塑性改变或者中枢敏感化－痛觉调制的分子机制（20世纪80年代至今）

24. 痛觉调制的中枢机制 • 闸门控制学说 • 认为节段性调制的神经网络由初级传入A和C纤维、背角投射神经元（T细胞）和胶质区抑制性中间神经元（SG细胞）组成，SG神经元起着关键的闸门作用。A和C传入均能激活T细胞，而对SG细胞的作用相反，Aβ传入兴奋SG细胞，Aδ和C传入抑制SG细胞。 • 因此，损伤引起Aδ和C纤维活动使闸门打开，结果痛传入畅通。当诸如轻揉皮肤等刺激兴奋Aβ传入时，SG细胞兴奋，闸门关闭，抑制T细胞活动，减少或阻碍伤害性信息向中枢传递，使疼痛得到缓解。

25. 痛觉调制的中枢机制 2. 内源性痛觉调制系统 • 包括脑内具有镇痛作用的结构和相关的化学物质所形成的神经网络，但研究的最多、了解的较为清楚的是下行抑制系统。在下行抑制系统中，处于关键地位的是中脑中央导水管周围灰质（Periaqueductal Gray，PAG），实验证明，凡是激活高级中枢所产生的镇痛效应，大都要通过PAG才得以实现。 • 内源性痛觉调制系统不是单一的，脑内有许多结构，包括脑干的中缝背核、蓝斑，下丘脑的室旁核、视上核和弓状核，边缘系统的海马、隔区和杏仁等都具有镇痛作用。

26. 痛觉调制的中枢机制 3. 可塑性改变或者中枢敏感化－痛觉调制的分子机制 （1）脊髓背角神经元的敏化 • 目前认为，脊髓敏化早期的快速激活作用主要通过N-甲基-D-天冬氨酸受体介导；而后期长时程敏化主要由NMDA受体和神经激肽1受体共同参与。因此，NMDA受体和NK1受体及其介导的信号传导机制在脊髓神经元敏化的形成和维持上具有关键的地位。此外，其他兴奋性神经递质及其受体也可能参与了脊髓的敏化。 （2）脊髓抑制性调制系统功能的抑制 • 阿片肽能抑制系统的下调：正常情况下，脊髓浅层中间神经元释放的阿片肽能抑制兴奋性神经递质的释放，以抑制神经元的过度兴奋，外周神经损伤后，脊髓神经元内的阿片受体抑制系统功能下降。 • GABA能抑制系统的下调:外周神经元损伤后，GABA能抑制系统可以表现出兴奋作用，从受体激活产生的超极化抑制转变成为去极化激活现象。

27. 痛觉调制的中枢机制 （3）上脊髓神经元的敏化和下行调制系统活性的改变 • 究表明脊髓以上的丘脑、大脑皮层躯体感觉区以及中脑灰质的神经元参与痛觉过敏 • 下行调制系统活性的改变：正常情况下，伤害性刺激的上传受到下行抑制系统的调制，而神经损伤后下行易化调制系统功能的改变可能参与脊髓敏化的维持

28. 痛觉调制的中枢机制 （4）胶质细胞 • 传统的观念认为神经胶质细胞仅对神经元起着支持和营养作用，而不具有细胞之间的信号传递功能。然而，随着研究的深入，越来越多的证据表明胶质细胞在神经调制、神经营养和神经免疫方面起着关键作用，而且神经胶质细胞的激活与痛觉过敏的产生和疼痛持续状态有密切关系。 • 研究表明，胶质细胞激活后能产生和释放大量细胞因子、炎性介质和神经活性物质，包括与疼痛相关的活性物质，如氧自由基、一氧化氮、ATP、花生四烯酸、白三烯、前列腺素、兴奋性氨基酸、神经生长因子、TNF等，还可以促进神经末稍包括初级传入神经释放P物质和兴奋性氨基酸，触发一系列复杂的反应过程。释放神经活性因子，包括疼痛相关的活性物质，引起一系列的生化和病理反应，参与脊髓疼痛调制过程，从而导致痛觉改变或痛觉过敏。小胶质细胞已经成为新型镇痛药物的靶点。

30. 头面部疼痛 • 头痛概念 • 头痛的解剖学基础 • 头痛的发病机理 • 头痛鉴别诊断的一般思路 • 头痛的鉴别诊断（ICHD-Ⅱ） • 偏头痛 • 紧张型头痛 • 丛集型头痛 • 其他原发性头痛

31. 头痛的概念 • 头痛是内科系统疾病中的常见的症状，它可以是单一疾病，也可以是躯体某些器质性疾病的信号或并发症。并在门诊所有就诊病人中可占到40%之多。其中最常见到的是偏头痛和紧张型头痛。

32. （一）头痛的解剖学基础 1.颅外对疼痛敏感的结构 a.颅外动脉， b.颅外肌肉， c.颅外末梢神经 d.颅外骨膜。

33. 头痛的解剖学基础 2.颅内对疼痛敏感的结构 a.血管，主要是脑膜动脉（其中硬脑膜中动脉最敏感），脑底动脉环，静脉窦及其引流的皮质静脉； b.脑膜，硬脑膜对疼痛的敏感程度因部位而异； c.神经，主要为三叉神经、面神经、舌咽神经及迷走神经、颈1~3脊神经的分支。

34. （二）头痛的发病机理 1.血管病变 a.血管被牵拉、伸展、挤压、移位， b.动脉扩张 c.静脉扩张， d.血管炎症。 2.脑膜受刺激，脑膜本身炎症或炎性渗出物，出血性疾病的血液刺激脑膜，脑水肿、颅高压牵拉脑膜均可引起头痛；

35. （二）头痛的发病机理 3.肌肉病变，头颈部肌肉，有精神因素、炎症、外伤引起； 4.神经病变，如三叉神经痛、枕神经痛等； 5.血管活性物质 6.功能性或精神性头痛，如神经症、抑郁症等。 7.中枢神经系统异常放电，主要指头痛型癫痫。

36. （三）头痛鉴别诊断的一般思路 头痛的诊断及鉴别诊断中仔细的问诊是非常重要的。在询问病史的同时应注意病人的表情和举止行动，以判断患者是否可能有全身疾病，并在此基础上进行仔细的临床检查，包括一般体格检查，神经系统检查，精神方面的检查、五官检查，必要的辅助检查，也是非常必要的，如：CT、MRI、DSA、脑脊液检查等。

37. （一）病史采集及体检过程中的注意事项 1.头痛发生的速度：急性头痛、慢性头痛、复发性头痛； 2.头痛的部位：一般颅外病变头痛部位多与病灶一致或位于病灶附近，头颅深部病变头痛部位与病灶不一定一致，但疼痛多向病变同侧放散； 3.头痛发生的时间和持续时间

38. 病史采集及体检过程中的注意事项 4.头痛的程度：头痛程度不能反映疾病的轻重，两者之间无平行关系。 5.头痛的性质：多无特异性； 6.头痛的伴随症状： 7.头痛的诱发、加重和缓解因素； 8.头痛的周期性

39. （二）排除全身性疾病引起的头痛 1.心血管系统疾病：如高血压、高血压脑病； 2.急性感染性疾病：如细菌、病毒及寄生虫感染，尤其伴发热时常出现头痛； 3.血液病：贫血、白血病等，尤其是白血病侵润脑膜或合并颅内出血时； 4.内分泌及代谢性疾病； 5.变态反应性疾病； 6.外源性中毒； 7.物理因素

40. （二）排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起的头痛（二）排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起的头痛 1.眼源性：如屈光不正、青光眼、斜视等； 2.耳源性：如急性及慢性化脓性中耳炎等； 3.鼻源性：急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中甲肥大或偏曲等； 4.咽喉源性：急慢性喉炎、鼻咽癌转移； 5.口腔、颌面部疾病：牙髓炎、颞颌关节疾病等。

41. （三）排除颅内器质性病变引起的头痛 1.颅内感染； 2.颅内占位病变； 3.颅脑外伤； 4.脱髓鞘病变。

42. 常见的头痛 • 2周内的急性头痛：脑卒中、颅内感染、高血压脑病、非偏头痛性血管性头痛、腰穿后低颅压性头痛、急性青光眼等。 • 2~12周内的慢性头痛：颅内占位、紧张性头痛、脑神经痛、良性颅内压增高等。 • 三月以上的头痛：偏头痛、丛集性头痛、颈椎病所致的头痛和鼻窦炎。

43. 头痛的鉴别诊断（ICHD-Ⅱ） • 偏头痛 • 紧张型头痛 • 丛集型头痛 • 其他原发性头痛 如雷击样头痛

44. ICHD-Ⅱ 44 • 头痛疾患的国际分类第二版- 2004（The second edition of The International Classification of Headache Disorders，ICHD-Ⅱ ） • ICHD-Ⅱ采用逐级分类法： • 第一级为头痛类型（type） • 第二级为某头痛类型下的亚型（subtype） • 每一亚型仍可继续细分，最多可达4个层级 • 使用4位数字进行编码 • 一般的临床诊断到第1~2级即可，头痛专科和科研诊断应到第3~4级。

45. ICHD-Ⅱ 45 • ICHD-Ⅱ：3部分，14种类型 • Part one: the primary headache（4类） • Part two: the secondary headache （8类） • Part three: cranial neuralgias, central and primary facial pain and other headaches （2类）

46. ICHD-Ⅱ 46 • Part one: the primary headache • Migraine • Tension-type headache • Cluster headache and other trigemial autonomic cephalalgias • Other primary headaches

47. ICHD-Ⅱ • Part two: the secondary headache • Headache attributed to head and neck trauma • Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder • Headache attributed to non-vascular intracranial disorder • Headache attributed to a substance or its withdrawal • Headache attributed to infection • Headache attributed to disturbance of homoeostasis • Headache attributed to disorders of cranium, neck, eyes , ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial structures • Headache attributed to psychiatric disorder

48. ICHD-Ⅱ • Part three: cranial neuralgias, central and primary facial pain and other headaches • Cranial neuralgias and central causes of facial pain • Other headache, cranial neuralgia, central or primary facial pain

49. 头痛的鉴别诊断 （一）偏头痛 偏头痛是一种反复发作的严重头痛为特征的慢性疾病，通常为单侧、搏动性头痛，经常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声和一系列的症状。偏头痛是人类最常见的疾病之一，大约10%的人患有偏头痛。

50. ICHD-Ⅱ: Migraine • 发病机制 a.血管学说：1940’s Wolff等提出。发病时血管先收缩导致先兆，继之剧烈扩张，导致搏动性头痛出现。 b.神经学说：脑功能紊乱始于枕叶，以2~6mm/秒的速度向前推进并漫及全头部，成为扩散性皮质抑制现象（CSD），可解释先兆。 c.三叉神经—血管源学说：该学说认为偏头痛患者三叉神经血管系统有缺陷，分布于硬脑膜血管的三叉神经在受到理化刺激后，释放某些神经肽，如降钙素基因相关肽（calcitonlin gene related peplide，CGRP），使脑血管过渡扩张,血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症，导致头痛发生。在此过程中，血小板释放的5-HT增强了血管受体的敏感性，对疼痛的产生起着重要作用。