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急性脑血管病的治疗

急性脑血管病的治疗. 北京世纪坛医院神经内科 张国平. 目录. 短暂脑缺血发作（ TIA ）治疗方案 脑出血诊治方案 脑梗塞诊治方案. 卒中的类型. 卒中. 出血性. 缺血性. 破入脑实质. 脑表面. 24 小时内恢复. 超过 24 小时. 脑梗塞. TIA. 脑出血. 蛛网膜下腔出血. 急性局灶 脑综合症. NO. 无卒中. 如 CT/MRI 阴性， TIA. <1 小时. NO. 出血或出 血性梗死. CT. 高密度. 低密度 或正常. 卒中诊断流程. 缺血性 卒中. -. 心脏原因 （ AF,VHD,AMI,

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急性脑血管病的治疗

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Presentation Transcript

  1. 急性脑血管病的治疗 北京世纪坛医院神经内科 张国平

  2. 目录 • 短暂脑缺血发作（TIA）治疗方案 • 脑出血诊治方案 • 脑梗塞诊治方案

  3. 卒中的类型 卒中 出血性 缺血性 破入脑实质 脑表面 24小时内恢复 超过24小时 脑梗塞 TIA 脑出血 蛛网膜下腔出血

  4. 急性局灶 脑综合症 NO 无卒中 如CT/MRI 阴性，TIA <1小时 NO 出血或出 血性梗死 CT 高密度 低密度 或正常 卒中诊断流程 缺血性 卒中 - 心脏原因 （AF,VHD,AMI, LV血栓 无心源 原因 腔隙 综合症 易栓 状态 DD/MRA /AG NO 隐匿性 梗死 NO CT/MRI+ 小/深梗死或正常 + 血管炎 心源性 栓塞 大动脉 粥样硬化 小血管 腔隙 其他 原因

  5. 短暂脑缺血发作（TIA）治疗方案

  6. 诊断（一） 是否为卒中 TIA应符合如下特点 ①　起病突然； ②　脑或视网膜局灶性缺血症状； ③　持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时； ④　恢复完全； ⑤　常反复发作。

  7. 诊断（二） 区分颈内系统还是椎基底动脉系统 : • 颈内系统TIA：偏身运动障碍；偏身感觉障碍；单眼一过性黑蒙；一过性语言障碍。 • 椎动脉系统TIA：眩晕；平衡障碍；吞咽障碍和构音不良；交叉性运动障碍和/或感觉障碍；猝倒。

  8. 诊断（三） 应鉴别的疾病 • 局灶性癫痫 • 复杂性偏头痛 • 晕厥 • 脑肿瘤 • 硬膜下血肿 • 低血糖 • 低血压

  9. 进行检查 • 颈动脉超声；TCD; • 头、颈椎影像学检查：MRI,MRA， • 心电图或动态心电监测，除外心源性原因 • 凝血及纤溶功能检查； • 血脂和血糖的检查； • 血液流变学检查

  10. 治疗（一） 抗血小板药物： 1、首选阿司匹林，开始每日75---300mg，两周后改为每日100mg。出现以下两种情况：（a.服用阿司匹林过程中仍有发作；b.因为消化道不良反应，病人不能耐受治疗）改为每日氯比格雷75mg或每日抵克力得250mg。2、丹奥80—160mg+ 40ml+0.9NS250m静点 1/日。 抗凝药 • 不主张常规抗凝治疗TIA。TIA抗凝治疗的2个适应症是：怀疑心源性栓子引起；既往大血管狭窄，症状频繁发作或症状发作时间超过平均时间（前组血管超过12分钟，后组血管超过8分钟）;法安明0.4ml皮下注射q.12h。 • 慢性房颤患者考虑使用华法令。 • 机械性心瓣膜存在是抗凝治疗的适应症。

  11. 治疗（二） • 改善脑微循环 ： 凯时10ug入壶1/日，十天 ；克林澳160mg静点，1/日，7-10天 • 神经保护及营养剂： • 门冬酸钾镁20mll静点，1/日，7-10天， • 胞磷胆碱，o.5+0.9NS 250ml静点，1/日 7-10天， • 银杏叶 • VB1、VB12口服等。 • 中药： • 银杏叶40ml+0.9NS250m静点 1/日； • 血栓通2--3支+0.9NS250ml 静点，1/日； • 丹红4支+0.9NS250ml 静点1/日； • 苦碟子4支+ 0.9NS250ml 静点1/日； • 选其一，共用10--14天，或根据病人症状缓解情况而定。

  12. 治疗（三） • 危险因素的治疗： • 高血压的治疗 • 高脂血症的治疗 • 纠正血流动力学异常，包括低血压 • 脑动脉狭窄的治疗

  13. 脑梗塞诊治方案

  14. 病情判断（一） • 即刻抽血检查血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血五项。 • 心电图检查、血气分析； • CT • MRI • fMRI(PWI, DWI) • MRA • 血管超声 • 心脏超声 • DSA • 诊断：根据上述检查帮助作出以下判断

  15. 病情判断（二） • 诊断：根据上述检查帮助作出以下判断 • 脑梗死 • 大血管病变：指颈部大动脉或颅底较大的动脉硬化病变，造成血液动力学改变或者动脉至动脉栓塞引起的脑梗死； • 小血管病变：颅内穿通动脉病变引起的腔隙性脑梗死；无明显意识障碍，单纯一个系统损害症状： • 心源性脑梗死：由于房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房粘液瘤等引起的脑栓塞； • 其它原因引起的脑梗死：包括夹层动脉瘤、纤维肌营养不良、血液成分改变、血 血管炎、烟雾病等引起脑梗死；

  16. 治疗方案 （一） • 建立静脉通道：0.9%N.S250ml+胞二磷胆碱0.5!!（自费） • 患者平卧有助于脑的灌注。若无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞引起血液动力学性梗死，患者的头部抬高１５－３０度； • 维持气道通畅，严重患者可以经鼻给氧，２－４ml/min为宜，注意维持血压和心脏稳定；

  17. 治疗方案（二） • 控制血糖，血糖达２００mg%或者１０mmol/L时应该使用胰岛素，维持血糖在正常水平，同时注意避免低血糖； • 控制体温，38度以上应给予物理和药物降温； • 有吞咽困难患者应在发病２－３天内插胃管，以维持机体营养需要和避免吸入性肺炎。完成吞咽评价和开始吞咽治疗； • 维持水及电解质平衡

  18. 治疗方案（三） • 动脉血压的维持 • 脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗 。但是对于脑出血降血压治疗应该比较积极。 • 在发病第一个２４小时，维持血压在较高的水平尤为重要 • 既往有高血压的患者维持血压在１６０－１８０／１００－１０５mmHg水平；

  19. 治疗方案（四） • 既往无高血压的患者，血压维持在１６０－１８０／９０－１００mmHg; • 当血压高于２００／１１０mmHg时，可以考虑谨慎缓慢降压治疗，并且严密监测动脉血压、神经功能和意识改变； • 降血压药物选择：以使用ＡＣＥＩ和受体阻断剂为主； • 口服药物建议选用卡托普利6.25-12.5mg。 • 静脉使用降压药物应该谨慎。可以选用硫酸镁、乌拉地尔10-50mg 静脉滴注； • 当舒张压大于140mmHg时可以慎重静脉注射硝酸甘油，尽量不要使用硝普钠。

  20. 治疗方案（五） • 降颅内压治疗：对于有明显颅内高压患者应进行降低颅内压处理，可用20%甘露醇125ml--250ml或速尿20-40mg ivgtt q4-6h。注意肾功能不全者慎用甘露醇,可用甘油果糖。脑水肿发生在卒中后２４－４８小时，不是所有患者都有必要使用降颅压治疗。控制液体入量，维持３００－５００ml液体负平衡，保持轻度脱水状态； • 有下述症状提示容易有颅内高压： • 1.意识障碍渐加重； • 2.血管主干闭塞，引起大面积梗死； • 3.影像学提示大脑半球中线移位，脑沟饱满，脑室变形；

  21. 治疗方案（六） • 静脉溶栓治疗： • 指征：①发病不超过6小时，年龄<75岁；②普通CT扫描未出现梗塞灶；③无明显意识障碍。 • 溶栓剂：①尿激酶：尿激酶溶于100～200ml生理盐水之中,总量50-250万U。②组织纤溶酶原激活物（t-PA）：0.9mg/kg快速静点 • 动脉溶栓 • 由于大脑中动脉大血管闭塞的部分病人在6小时内可以使用动脉溶栓。 • 动脉溶栓没有得到FDA批准。 • 抗血小板治疗 • 缺血性卒中确定以后可以立刻口服阿司匹林５０－３００mg，每天一次。 • 有阿司匹林禁忌症者，用氯噻匹啶口服0.25克/天或氯比格雷服７５毫克/天 • 丹奥80—160mg+ 40ml+0.9NS250m静点 1/日。 • 抗凝治疗：进展性卒中患者可以使用低分子肝素治疗，速避凝0.4ml皮下注射q12h。

  22. 治疗方案（七） 低灌注性脑梗塞（往往血压偏低）：不宜使用尼莫地平。提高灌注压 • 指征：①血压偏低；②影像学上符合分水岭梗塞；③其他血流动力学障碍的证据。 • 采用的方法有两类：①扩容剂：静脉点滴低分子右旋糖酐，每日500毫升。②有升高血压作用的中药制剂，如参麦合剂。 • 改善脑微循环：0。9%NS50ml+凯时10ug静脉滴注，7—10天，1次/天。克林澳160mg静点，1/日，10--14天。 • 神经保护剂：0.9%N.S100ml+胞二磷胆碱0.5/日，静脉滴注10天；瑞安吉10g+0.9%NS100ml/日，静脉滴注7—10天；兴奋性氨基酸拮抗剂：潘南金20—40ml/日，静脉滴注，14---21天。钙拮抗剂：尼莫地平20—40mg,3次/日。自由基清除剂：银杏叶制剂、依达拉奉。 • 降纤（蛇毒类制剂） • 指征：血浆中纤维蛋白原含量大于200mg/dl。 • 日本的东菱克栓酶和各种各样的国产蛇毒

  23. 治疗方案（八） • 神经营养剂：vB110mg, 3次/日；vB12 500ug 肌注，1次/日。 • 醒脑：若有意识障碍，醒脑静20ml+0.9%N.S250ml 静脉滴注， 1/日，10---15天。 • 中药治疗：银杏叶、苦碟子、丹红注射选用其一静脉点滴１４天 • 其他：预防感染；预防消化道应急出血；镇静；镇痛。 • 改善红细胞变形性 • 指征：①病灶较小的腔隙性脑梗塞；②红细胞刚性增高；③高切变率下全血粘度增加。 • 使用的药物是己酮可可碱

  24. 脑出血诊治方案

  25. 诊断 • 检查血尿常规，肝肾功能、电解质、血糖、凝血五项。 • 心电图检查。 • 急查头颅CT。 • 血气分析。

  26. 病因 • 高血压 • 淀粉样血管病 • 动脉瘤 • 动静脉畸形 • 抗栓药物

  27. 出血量的计算 • 出血量估算的方法有很多，适合临床使用的是多田氏公式，计算方法如下： • 出血量(ml)≡0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数

  28. 治疗（一） • 一般治疗. • 保持气道通畅,维持呼吸循环功能,检查是否合并褥疮. • 给氧:血气分析有缺氧证据则给予吸氧. • 监护生命体征. • 降压:收缩压降至150-160mmHg即可. • 纠正凝血异常:除非下列原因致脑出血,否则不用止血药.a,与华法令有关脑出血：用维生素K和冻干健康人血浆。维生素K1 10mg加入到5%GS250ml中静点，每日一次，直至凝血异常改善.b,与使用肝素相关脑出血：用鱼精蛋白，用量与肝素用量相当，但一次用量不超过50mg，于3-5分钟内缓慢静注。c,与溶栓药相关脑出血：用鱼精蛋白和6-氨基己酸4克加入到5%GS100ml中静脉点滴.d,与血小板功能障碍有关：输新鲜血小板.e,与血友病有关：输凝血因子.

  29. 治疗（二） • 鼻饲:如发病后神志持续不清或呛咳明显，则在2天后即需插胃管鼻饲流食. • 静脉补液控制液体量1000-1500ml. • 注意酸碱平衡和电解质平衡. • 降颅压治疗: • 根据肾功能情况选用甘露醇125-250ml静点,半小时内滴完,q8-12h. • b甘油果糖250ml静脉点滴，40分钟内点完，每日1-2次。 • c可用速尿20-40mg肌注或静注。与甘露醇或甘油果糖交替使用。 • d七叶皂苷钠：20mg加入5%葡萄糖250ml中静点，每日一次。

  30. 治疗（三） • 促醒：意识障碍病人可给予醒脑静20ml加入到生理盐水250ml静点1/日； • 注意大小便情况，通便治疗，必要时留置导尿。 • 请神经外科会诊。

  31. 治疗（四） • 防治并发症 • 分析发热原因 • 感染热:针对感染原因合理应用抗生素。 • 脱水热:应注意补充血容量。 • 中枢热:应积极物理降温。 • 吸收热：应注意观察。 • 肺炎：每2小时翻身，拍背，保持呼吸道通畅，据痰培养结果合理应用抗生素。

  32. 治疗（五） • 消化道出血：高舒达20mg入壶每日2次。对于已发生出血者可于胃管内局部凝血酶1000u q6h或q8h止血治疗，应激性溃疡者静脉给予5%GS100ml+奥美拉唑40mg治疗。 • 肾功能衰竭：严密注意尿量，定期查肾功能。 • 继发癫痫：丙戊酸钠钠0.1 tid.反复抽搐则可予安定10mg缓慢静注，必要时予安定40-50mg加入到5%GS或0.9%NS250ml中稍慢静滴，至抽搐停止时停用静点安定。

  33. 谢谢

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