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POR GUSTAVO CAMPILLO Presidente Fundación Red de Apoyo Social de Antioquia. RASA. Mesa Nacional de Cáncer 2010. ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008. ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008.

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Presentation Transcript
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POR

GUSTAVO CAMPILLO

Presidente Fundación Red de

Apoyo Social de Antioquia. RASA.

Mesa Nacional de Cáncer

2010

ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

“Es la sentencia más importante que se ha producido en el país en cuanto a efectos económicos y sociales, y obviamente en materia de salud”, Juan Manuel Díaz-Granados Ortiz.

Presidente Acemi

“En realidad, casi todo lo que dice esta Sentencia ya lo decían las normas, sólo que no se cumplió, y no pasaba nada” Carlos Mario Vega M. médico y abogado

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

4.4.1. El derecho a acceder a los servicios que se ‘requieran’.

“Se garantiza a toda persona, por lo menos, el acceso a los servicios de salud”

“Las EPS son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento”

Dignidad

Mínimo Vital

Admon. riesgo financiero

Gestión Riesgo en salud

Acceso efectivo

Calidad del servicio

Representar al afiliado ante la IPS

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

Si un empleador no paga los aportes en salud de uno de sus empleados, eso no exime a la EPS de garantizar la prestación de los servicios de salud que requiere.

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

4.4.2. El concepto del médico tratante es el principal criterio si se requiere un servicio de salud, pero no es exclusivo.

“Concepto de un médico no adscrito a la entidad ”

Ausencia valoración médica

Mala prestación servicio

Aceptado conceptos como médico tratante

Entidades salud prepagadas

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JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL

“El juez de tutela puede ordenar directamente a la entidad encargada que garantice el acceso al servicio de salud ordenado por el médico externo, sin darle oportunidad de que el servicio sea avalado por algún profesional que sí esté adscrito a la entidad respectiva”

Sentencia T – 760 de Julio 31 de 2008

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

La exigencia de que el médico que ordene el servicio requerido debe estar adscrito a la entidad, puede convertirse en una barrera al acceso.

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

4.4.3. Acceso a los servicios que se requieran, incluidos y no incluidos dentro de los planes obligatorios.

No Incluidos en el POS

Incluidos en el POS

Garantizado constitucional y legalmente.

Medicamentos.

Procedimientos

CTC

TUTELA

TUTELA

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Formulación medicamentos No POS

ETICA MÉDICA

El médico usará los métodos y medicamentos a su disposición o alcance, mientras subsista la esperanza de aliviar o curar la enfermedad.

Ley 23 de 1981, Artículo 13º.

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FORMULACIÓN

MEDICAMENTOS NO POS

ETICA MÉDICA

El médico no expondrá al paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos, y quirúrgicos y le explicará al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente.

Ley 23 de 1981, Artículo 15

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Formulación medicamentos No POS

Para garantizar el derecho a la vida y a la salud a las personas, podrán formularse medicamentos no incluidos en el POS, previa aprobación del Comité Técnico Científico.

Acuerdo 228 DE 2002, Artículo 8o.

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FORMULACIÓN

MEDICAMENTOS

  • La utilización de las Denominaciones Comunes Internacionales (nombres genéricos) en la prescripción de medicamentos será de carácter obligatorio.Independientemente de su forma de comercialización (genérico o de marca), siempre y cuando se conserven los criterios de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente.
  • Acuerdo 228 de 2002, Artículo 4o. CCSSS
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FORMULACIÓN

MEDICAMENTOS NO POS

CRITERIOS

Debe existir un riesgo inminente para la vida y salud del paciente, lo cual debe ser demostrable y constar en la historia clínica respectiva.

Resolución 3099 de 2008, Artículo 6o. Literal d)

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FORMULACIÓN

MEDICAMENTOS NO POS

FUNCIONES CTC

Justificar técnicamente mediante el análisis crítico correspondiente las decisiones adoptadas, para lo cual se elaborarán y suscribirán las respectivas actas.

Resolución 3099 de 2008, Artículo 4o. Numeral 3.

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FORMULACIÓN

MEDICAMENTOS NO POS

PROCEDIMIENTO

El CTC se reunirá con la periodicidad requerida para tramitar oportunamente las solicitudes y por lo menos una (1) vez a la semana. De sus decisiones se dejará constancia en un libro de actas. Cuando no existan casos para someter a consideración del Comité, se dejará la respectiva constancia en el libro de actas.

Resolución 3099 de 2008, Artículo 5º.

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TUTELAS POR SALUD

Fuente: La Tutela Y El Derecho A La Salud, Causas De Las Tutelas En Salud, Defensoría del Pueblo 2007

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TUTELAS POR SALUD

Fuente: La Tutela Y El Derecho A La Salud, Causas De Las Tutelas En Salud, Defensoría del Pueblo 2007

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

  • Las aseguradoras han irrespetado el derecho a la salud de las personas, al poner barreras para acceder a los servicios del POS y el Estado no ha protegido el derecho, pues no ha adoptado medidas adecuadas y necesarias para evitar que estas entidades lo irrespeten.
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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

4.4.4. Regla para solucionar conflictos entre el médico tratante y el Comité Técnico Científico.

Barrera para acceder al servicio.

Cargas administrativas propias de la entidad

Trámite que le corresponde realizar a la propia entidad

Trámite al interior del Sistema de Salud.

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

  • Si la EPS no estudia oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo Comité y se obliga a la prestación de los mismos mediante acción de tutela, los costos serán cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga
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FORMULACIÓN

MEDICAMENTOS

NO POS

JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL

“La jurisprudencia ha considerado que el concepto del médico tratante prevalece cuando se encuentra en contradicción con el de funcionarios de la EPS:  la opinión del profesional de la salud debe ser tenida en cuenta prioritariamente por el juez.

En los casos de confrontación entre el concepto del médico tratante y el CTC, la jurisprudencia ha seguido la regla general haciendo que prevalezca el concepto del médico sobre el del Comité .”

Corte Constitucional, Sentencia T-941. Magistrado ponente Dr. Jaime Araujo Renteria. Noviembre de 2007.

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FORMULACIÓN

MEDICAMENTOS

NO POS

JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL

“Se entiende que en toda prescripción de medicamentos deberá utilizarse la denominación genérica; sin embargo, la EPS está facultada para otorgar el medicamento en cualquier presentación (genérica o comercial) siempre que se cumplan los cuatro criterios fijados por el propio Acuerdo 228 del CNSSS: calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente. Criterios obviamente de competencia del médico tratante quien de acuerdo a su experticio y al conocimiento clínico del paciente, puede determinar la eficacia del medicamento para el control de la patología, y la calidad, seguridad y comodidad de un medicamento en la vida del enfermo.”

Corte Constitucional, Sentencia T-941. Magistrado ponente Dr. Jaime Araujo Renteria. Noviembre de 2007.

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JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL

“La jurisprudencia constitucional ha concluido en varias oportunidades, que la decisión del cambio de un medicamento en su presentación comercial por su versión genérica, corresponde exclusivamente al médico tratante.”

Corte Constitucional, Sentencia T-941. Magistrado ponente Dr. Jaime Araujo Renteria. Noviembre de 2007.

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

4.4.5. Los pagos no pueden constituir barreras de acceso a los servicios de salud para quienes no tienen la capacidad económica de sufragarlos.

4.4.5.1.Los pagos moderadores o cuotas de recuperación no pueden constituir barreras al acceso a los servicios de salud.

Población especial

Consignado en el carné del beneficiario

No se condiciona al pago de dinero.

Atención integral patologías específicas,

Régimen Subsidiado nivel I del Sisbén.

Obligación ente territorial de garantizar el servicio.

Enfermedades de alto costo.

Urgencias no períodos cotización

Prohibido a los servicios que requiere niña o niño

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ENFERMEDADADES DE ALTO COSTO

  • Cáncer.
  • Trasplantes.
  • VIH y SIDA.
  • Enfermedades Cardiacas.
  • Enfermedades del SNC.
  • Enfermedades Genéticas o Congénitas.
  • Cirugía para Trauma Mayor.
  • Reemplazos Articulares.
  • U.C.I.
  • Decreto 806 de 1997
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CUOTAS MODERADORAS

Artículo 6o.- Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras.

PARAGRAFO 2. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios.

Acuerdo 260 de 2004

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COPAGOS

Artículo 7o.- Servicios exentos al cobro de copagos.

1. Servicios de promoción y prevención.

2. Programas de control en atención materno infantil.

3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.

4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.

5. La atención inicial de urgencias.

6. Los servicios enunciados en el artículo precedente.

Acuerdo 260 de 2004

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

“En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres’. Para la Corte, el no tener capacidad económica no puede convertirse en un obstáculo para obtener el servicio, pues toda persona tiene el derecho a “acceder al Sistema sin ningún tipo de discriminación”.

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

Una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud a una persona, irrespeta su derecho a acceder a éstos, si le exige como condición previa que cancele el pago moderador al que haya lugar en virtud de la reglamentación. La entidad tiene el derecho a que le sean pagadas las sumas de dinero a que haya lugar, pero no a costa del goce efectivo del derecho a la salud de una persona.

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

4.4.5. Los pagos no pueden constituir barreras de acceso a los servicios de salud para quienes no tienen la capacidad económica de sufragarlos.

4.4.5.3. Determinación de la capacidad económica, en cada caso concreto.

Cuando se afecta su “mínimo vital’”

No tiene los recursos para sufragar cierto costo

El mínimo vital no es una cuestión ‘cuantitativa’ sino ‘cualitativa’

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

Teniendo en cuenta que el mínimo vital es de carácter cualitativo, no cuantitativo, se ha tutelado el derecho a la salud de personas con un ingreso anual y un patrimonio no insignificante, siempre y cuando el costo del servicio de salud requerido afecte desproporcionadamente la estabilidad económica de la persona.

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

4.4.5. Los pagos no pueden constituir barreras de acceso a los servicios de salud para quienes no tienen la capacidad económica de sufragarlos.

4.4.5.7. Las entidades no pueden obstaculizar el acceso a los servicios de salud, para obtener el pago del servicio.

No puede coaccionar a suscribir documento legal

Sin efecto aquellos documentos legales

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

Se irrespeta al derecho a la salud al obstaculizar el acceso a un servicio que se requiere, en especial con necesidad, al exigir previamente un título valor u algún otro tipo de medio de pago legal.

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

4.4.6. La prestación de los servicios debe ser oportuna, eficiente y de calidad. El principio de integralidad.

El servicio incluido en el POS sí ha sido reconocido por la entidad en cuestión, pero su prestación no ha sido garantizada oportunamente.

Irrespeto a la salud

Una amenaza grave a la salud

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

4.4.6. La prestación de los servicios debe ser oportuna, eficiente y de calidad. El principio de integralidad.

A la persona no se le debe entregar un medicamento u otro tipo de servicio médico de mala calidad, que desmejore la salud de la persona.

Las entidades territoriales y las EPS no pueden dividir y fraccionar los servicios de salud requeridos por las personas.

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

Esta situación de fraccionamiento del servicio tiene diversas manifestaciones en razón al interés que tiene la entidad responsable en eludir un costo que a su juicio no le corresponde asumir.

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

4.4.6.2. El transporte y la estadía como medio para acceder a un servicio.

El transporte y hospedaje no son servicios médicos, en ciertos eventos el acceso al servicio depende de que sean financiados el desplazamiento y estadía en el lugar donde se le pueda prestar atención médica.

Paciente

Acompañante

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

Desplazamiento a un lugar distinto al de residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado. También, como se indicó, tiene derecho a que se costee el traslado de un acompañante, si su presencia y soporte se requiere para poder acceder al servicio de salud.

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

4.4.6.3. Garantizar el acceso a los servicios libre de trámites y procedimientos administrativos engorrosos e innecesarios.

Los trámites de verificación y autorización de servicios no podrán ser trasladados al usuario son responsabilidad exclusiva de la IPS y de EPS correspondiente

Demora excesiva en el acceso al servicio

No impongan una carga que no le corresponde asumir al usuario

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

4.4.6.4. El principio de continuidad; el acceso a un servicio de salud debe ser continuo, y no puede ser interrumpido súbitamente.

Derecho que a toda persona se le garantice la continuidad del servicio de salud, una vez éste haya sido iniciado

Derecho a mantener el servicio

Garantizar condiciones de calidad en las que se accedía

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

Desde el inicio de su jurisprudencia la Corte Constitucional ha defendido el derecho que a toda persona se le garantice la continuidad del servicio de salud, una vez éste haya sido iniciado.

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CORTE CONSTITUCIONAL

SENTENCIA C-800/03

En ningún caso se podrá interrumpir el servicio de salud específico que se venía prestando, cuando de él depende la vida o la integridad de la persona, hasta tanto la amenaza cese u otra entidad asuma el servicio.

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

4.5. Acceso a los servicios de salud que requieren los sujetos de especial protección constitucional.

La Corte ha reconocido y tutelado principalmente el derecho a la salud, de los sujetos de especial protección constitucional

Privados de la libertad.

Niños y Niñas

Mujer Embarazada

Personas de la tercera edad.

Personas discapacidad.

Miembros de Fuerzas Armadas

Personas en condición de desplazamiento

Personas en indigencia.

Indígenas,

Población ROM

Afrodescendientes

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LEY 1098 DE 2006

CÓDIGO DE LA INFANCIA

Y LA ADOLESCENCIA

SUJETOS TITULARES DE DERECHOS

Para todos los efectos de esta ley son sujetos titulares de derechos todas las personas menores de 18 años. Sin perjuicio de lo establecido en el articulo 34 del Código Civil, se entiende por niño o niña las personas entre los O y los 12 años, y por adolescente las personas entre 12 y 18 años de edad.

Ley 1098 de 2006, Artículo 3o. Congreso de la República de Colombia

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LEY 1098 DE 2006

CÓDIGO DE LA INFANCIA

Y LA ADOLESCENCIA

PROTECCIÓN INTEGRAL.

Se entiende por protección integral de los niños, niñas y adolescentes el reconocimiento como sujetos de derechos, la garantía y cumplimiento de los mismos, la prevención de su amenaza o vulneración y la seguridad de su restablecimiento

inmediato en desarrollo del principio del interés superior.

Ley 1098 de 2006, Artículo 3o. Congreso de la República de Colombia

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LEY 1098 DE 2006

CÓDIGO DE LA INFANCIA

Y LA ADOLESCENCIA

INTERÉS SUPERIOR DE LOS NIÑOS,

LAS NIÑAS Y LOS ADOLESCENTES.

Se entiende por interés superior del niño, niña y adolescente, el imperativo que obliga a todas las personas a garantizar la satisfacción integral y simultánea de todos sus derechos humanos, que son universales, prevalentes e interdependientes.

Ley 1098 de 2006, Artículo 3o. Congreso de la República de Colombia

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LEY 1098 DE 2006

CÓDIGO DE LA INFANCIA

Y LA ADOLESCENCIA

PREVALENCIA DE LOS DERECHOS.

En todo acto, decisión o medida administrativa, judicial o de cualquier naturaleza que deba adoptarse en relación con los niños, las niñas y los adolescentes, prevalecerán los derechos de estos, en especial si existe conflicto entre sus derechos fundamentales con los de cualquier otra persona.

Ley 1098 de 2006, Artículo 3o. Congreso de la República de Colombia

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LEY 1098 DE 2006

CÓDIGO DE LA INFANCIA

Y LA ADOLESCENCIA

DERECHO A LA SALUD.

Todos los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a la salud integral. La salud es un estado de bienestar físico, síquico y fisiológico y no solo la ausencia de enfermedad. Ningún Hospital, Clínica, Centro de Salud y demás entidades dedicadas a la prestación del servicio de salud, sean publicas o privadas, podrán abstenerse de atender a un niño, niña que requiera de atención en salud.

Ley 1098 de 2006, Artículo 3o. Congreso de la República de Colombia

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LEY 1171 DE 2007

(Adulto Mayor)

Artículo 12. Consultas médicas. las Empresas Promotoras de Salud deberán asignar los servicios de consulta externa médica, odontológica y por médico especialista y apoyos diagnósticos a los afiliados mayores de 62 años dentro de las 48 horas siguientes a la solicitud por parte de estos.

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LEY 1171 DE 2007

(Adulto Mayor)

Artículo 13. Suministro de medicamentos. Cuando la EPS no suministre de manera inmediata los medicamentos formulados que estén incluidos en el POS a las personas mayores de 62 años, deberá garantizar su entrega en el domicilio del afiliado dentro de las 72 horas siguientes, salvo si esta es de extrema urgencia a la solicitud por parte de este.

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ALCANCES DE LA SENTENCIA T- 760 DE 2008

  • “La legislación sobre el tema y la Jurisprudencia Constitucional, en vista de que constitucionalmente…
  • No cabe duda de que los derechos fundamentales de las personas priman sobre cualquier tipo de derecho y cuando el conflicto anteriormente descrito, se presenta, esta corporación ha sido clara y enfática, en la decisión de protegerlos, inaplicando para el caso concreto la legislación y ordenar la prestación de los servicios excluidos, pues ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos personalísimos de los individuos, y cuando sopretexto de su cumplimiento se atenta contra ellos , no solamente es posible inaplicarla sino que es un deber hacerlo.”
  • Sentencia T 328 de 1998
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