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急性心肌梗塞血清学指标的综合应用

急性心肌梗塞血清学指标的综合应用. 吴永健 冠心病研究室. WHO 关于急性心肌梗塞的诊断标准. 临床症状 心肌酶学指标 心电图改变. 关于诊断标准的说明. 凡具备二条或以上标准即可诊断 所谓症状即指典型胸痛持续半小时以上，或同时伴有大汗、恶心呕吐等。 心肌酶学指标是指 GOT 和 CK 及 MB-CK ，而非目前所指的心肌特异性蛋白。. 关于“微梗塞”概念. “ 微梗塞”（ microinfarction) 是指有梗塞但心电图和心肌酶未能反映出的微小梗塞 。 1.“ 微梗塞”概念的提出。 2.“ 微梗塞”概念的意义。 3.“ 微梗塞”概念的目前认识。.

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急性心肌梗塞血清学指标的综合应用

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Presentation Transcript

  1. 急性心肌梗塞血清学指标的综合应用 吴永健 冠心病研究室

  2. WHO关于急性心肌梗塞的诊断标准 • 临床症状 • 心肌酶学指标 • 心电图改变

  3. 关于诊断标准的说明 • 凡具备二条或以上标准即可诊断 • 所谓症状即指典型胸痛持续半小时以上，或同时伴有大汗、恶心呕吐等。 • 心肌酶学指标是指GOT和CK及MB-CK，而非目前所指的心肌特异性蛋白。

  4. 关于“微梗塞”概念 • “微梗塞”（microinfarction)是指有梗塞但心电图和心肌酶未能反映出的微小梗塞。 1.“微梗塞”概念的提出。 2.“微梗塞”概念的意义。 3.“微梗塞”概念的目前认识。

  5. AMI诊断中的误诊和漏诊 • 患者病情复杂多变。 • 心肌酶学的改变和心电图的变化需要一个过程。 • 医师缺乏足够的知识和临床经验。

  6. 急性心肌梗塞诊断中的一些特殊情况 • 老年急性左心衰竭 • 糖尿病心肌梗塞 • 反复发作至R波逐渐丢失 • 夹层动脉瘤并AMI • 胸痛超过12小时以上 • LBBB时的急性心肌梗塞 • 原部位再梗塞 • ST段压低型AMI

  7. 老年急性左心衰竭 • 原有冠心病史或无冠心病史 • 缺乏胸痛的典型症状 • 原有心肌梗塞史，心电图可无变化或变化微小 • 心肌酶升高可不明显

  8. 糖尿病患者急性心肌梗塞 • 有长期控制不良的糖尿病史 • 缺乏胸痛的典型症状，常表现为胸闷、呼吸困难、全身乏力、大汗或急性左心衰竭。 • 心肌酶或心电图的改变常较明显

  9. 反复胸痛致R波丢失 • 临床表现为反复心绞痛发作，但每次均持续时间不长 • 每次发作均有明显的ST段压低 • 心肌坏死呈累积效应 • 医生注意力多放在ST段的变化上 • 诊断应为Q波性AMI

  10. 夹层动脉瘤致AMI • 临床表现为难以忍受的剧烈胸痛，且向下放射。 • 既往无任何心绞痛的病史 • 心电图表现为广泛的ST段压低 • 多有长时间的高血压病史 • 听诊可及主动脉瓣大量返流 • 床旁超声有助于诊断

  11. 胸痛发作超过12小时以上 • 就诊时ST段仍抬高 • 胸痛症状典型并已超过12小时 • 可能为反复闭塞自溶 • 不可失去溶栓或急症PTCA的机会

  12. 室壁运动障碍所致的ST段变化 • 发生于Q波性ST段呈墓碑样改变的患者 • 再次表现为胸闷、憋气，实为心衰之表现 • ST段在原基础上进一步抬高 • 无对应导联的压低 • 此时心率增快 • 无心肌酶的变化 • 治疗上以抗心衰为主

  13. 左束支传导阻滞 • 病理上改变了心室激动的顺序 • 单从心电图上难以明确诊断 • 以下心电图改变提示有AMI的发生： • V1-2有r波，V5-6有小Q波 • V5-6呈RS或RS或rQS波 • V1-6电压明显降低 • V3-4导联ST段压低 • 床旁超声有助于诊断 • 心肌酶学可有明显升高

  14. 原部位再梗塞 • 症状明显或不如上一次明显或表现为心衰 • 心电图改变依据原部位存活心肌的数量，可表现为T波直立，ST段抬高、压低或无变化 • 心肌酶升高幅度不一，依据前一次存活心肌的数量

  15. ST段压低型AMI • 多次一过性压低可造成心肌缺血的累积 • 持续进行性压低提示狭窄程度进行性加重，血栓形成的可能性大，保守疗法往往不能阻挡AMI的形成。 • 临床严重程度和ST段抬高型一样 • 治疗上以急症PTCA为主，溶栓治疗可以考虑 • 最终可表现为Q波性或非Q波性AMI • 酶学改变较ST段抬高型为迟

  16. 血清学指标的综合应用 。

  17. 例一 • 男性，67岁，陈旧性前壁Q波性MI。平时有活动时心慌气短，下肢轻度浮肿。 • 近三天有感冒咳嗽，但无明显发烧 • 昨晚12时突然憋气、气喘，不能平卧急诊 • BP：100/60， HR：86次/分，双肺湿性罗音 • 心电图前壁导联ST段抬高，其他导联无变化 • 心肌酶：GOT 46IU/L，GPT 55 IU/L • CK 1650 IU/L， MB-CK 38 IU/L • 问题：1）还需查哪些内容，2）解释病情

  18. 例二 • 男 55岁，劳力性心绞痛8年，陈旧性下壁梗塞1年，冠脉造影三支病变。 • 高血压10年，DM8年，高脂血症3年 • CABG术后第三日，仍有胸痛 • BP 110/70 mmHg， HR 82次/分，双肺淤血 • 心电图：下壁Q波，前壁T波倒置 • 心肌酶 GOT 125 IU/L，GPT 150 IU/L • CK 1125 IU/L，MB-CK 96 IU/L，TNT 0.01 ng/L • 问题：1）是否围手术期梗塞，2）解释病情

  19. 例三 • 男 45岁，既往体健，近二月反复胸闷憋气单位查前壁导联r波，T波倒置，转诊 • 高血压3年，DM4年，无高脂血症史 • BP 100/60， HR 88次/分，双肺清 • 心电图同上 • 心肌酶 GPT 70 IU/L，GOT 41 IU/L，CK 179 IU/L • MB-CK 36 IU/L，TNT 1.0 ng/l • 问题1）处理对策 2）解释病情

  20. 谷草转氨酶（GOT） • 存在多脏器的胞浆中，但以心、肝、骨骼肌和肾为最 • 一般MI后6-8小时开始升高，达峰时间12-48小时，3-5天后回落至正常值 • 酶促偶联法，正常值小于40 IU/L • 心肌炎、肝炎、外伤和心衰时升高 • MI后GOT下降，GPT反应性升高 • 敏感性达90%，特异性差

  21. 乳酸脱氢酶及其同功酶 • 酶促偶联法，正常值 LDH小于180 IU/L，LDH140 IU • 一般MI后8-12小时开始升高，24-72小时达峰值，4-16天降至正常水平。特点：缓慢升高，缓慢下降。 • 肝损伤、肺栓塞、骨骼肌病、酸中毒时可升高，RBC中高浓度，溶血时可明显升高 • 敏感性70%，特异性差。LDH1/LDH大于0.5可提高其特异性 • 广泛分布于身体各组织，以心、肝和骨骼肌中为最多

  22. 肌酸激酶及其同功酶 • CK主要分布于骨骼肌、心肌和脑组织，其同功酶有MM（骨骼肌）、MB（心肌）和BB（脑组织） • 酶促偶联法： CK 小于180 IU/L，MB-CK小于24 IU • MI后4-8小时开始升高，达峰时间12-36小时，2-4天回落至正常范围 • 敏感性及特异性均在90%以上，MB-CK/CK大于10%可提高其特异性，小于5%心源性的可能性不大 • 影响因素：过度运动、感冒发烧、骨骼肌疾病、脑部疾病和代谢性疾病等

  23. 肌红蛋白 • 广泛分布于心肌和骨骼肌细胞中，其主要功能是储存和输送氧气 • 发病后2-3小时即可升高，6-12小时达峰，24-48小时恢复至正常值 • 正常水平：小于85 ug/l • 敏感性为100%，但特异性略差 • 影响因素主要是骨骼肌疾病

  24. 肌凝蛋白轻链 • 特异性地存在于心肌细胞中，是心肌胞浆肌纤维的主要成分，是心肌细胞的收缩蛋白 • 分子量小，受损后极易进入血液循环，胞浆中少量以游离状态存在，缺血时易透过细胞膜进入循环 • 半衰期长，一旦进入循环持续数天 • MI后4-6小时开始升高，30-140小时达高峰，持续时间半个月 • 敏感性和特异性均为100%，但因测定方法复杂尚未被广泛使用

  25. 肌钙蛋白T和I • 心肌特异性功能蛋白，其功能是和钙离子结合启动心肌细胞收缩 • 分子量小，约6%以游离状态存在于胞浆中，受损后极易漏出 • TNT升高时间1-6小时，达峰10-12小时，持续3周 • TNI升高时间3-6小时，达峰14-18小时，持续1周 • 敏感性和特异性均为100%（相对于AMI）

  26. 各种血清学指标的比较

  27. 血清学指标的特异性比较

  28. MB-CK GOT TNT 就诊 第二日 就诊 第二日 就诊 第二日 UAP 0 0 0 0 24.6 35.0 非Q AMI 57.1 76 43.4 71.5 79.1 100 Q波 AMI 71.9 90.8 61.1 93.2 90.7 100 不同时间血清学指标的敏感性

  29. 血清学指标共同的注意点 • 开始升高的时间 • 持续时间 • 达峰时间 • 敏感性 • 特异性 • 影响因素

  30. 血清学指标的应用 • 灵活正确地选择某一指标，如极早期就选择肌红蛋白或肌钙蛋白 • 动态观察，根据各指标的自然变化规律，决定取血点，对于一过性升高的情况，多点取血尤其重要。有些患者可能数次均为阴性，如临床高度提示AMI，仍应诊断 • 多指标综合分析，减少实验误差，相互弥补敏感性和特异性上的不足

  31. 血清学指标的其他作用 • 用于再灌注是否成功的判断，目前最常用的是MB-CK，其他指标作为早期评价均不适合 • 心肌梗塞面积的计算 • 心肌梗塞患者预后的判断

  32. 血清学指标在AMI诊断中的地位 • AMI的表现顺序：临床症状----心电图的改变------血清学指标的升高 • 绝大多数AMI显而易见，通过症状和心电图即可作出诊断 • 血清学指标的检查需要一定时间 • 血清学指标仅作为进一步确诊的手段，或作为某些特殊临床情况下的必须手段 • 一旦AMI的诊断确立，应立即开始治疗，不可因等待血清学指标的结果而失去最佳时机！！！

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