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ANALYSE MEDICO-ECONOMIQUE DES SYSTEMES DE SANTE. DESCRIPTION ET EVALUATION Dr Eric SENE Département Information Médicale CHU Nîmes eric.sene@chu-nimes.fr. PLAN. Historique et théorie de contrôle des coûts. Expérimentation en Europe et dans le monde.

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analyse medico economique des systemes de sante

ANALYSE MEDICO-ECONOMIQUE DES SYSTEMES DE SANTE

DESCRIPTION ET EVALUATION

Dr Eric SENE

Département Information Médicale

CHU Nîmes

eric.sene@chu-nimes.fr

slide2
PLAN
  • Historique et théorie de contrôle des coûts. Expérimentation en Europe et dans le monde.
  • En pratique : recueil, contrôle qualité, analyse, interprétation.
historique 1
HISTORIQUE (1)
  • Trente glorieuses (1945 - 1975)
  • Crise pétrolière et économique
  • Dépenses Santé > richesses nationales
  • Réforme hospitalière :
    • rationalisation allocation ressources,
    • gestion hospitalière.
cadre legislatif 3 volets 2
CADRE LEGISLATIF3 volets (2)
  • Instauration Dotation Globale Financière annuelle :
    • contrôle volume dépenses
    • contrôle progression
  • Mise en place comptabilité analytique (structure des dépenses)
  • Mise en place du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI)
pmsi 3 phases 3
PMSI 3 phases (3)
  • Conception 1982-85 - DH
    • produire info à contenu médical
    • allocations ressources
  • Expérimentation 1985-1989
    • rôles centres responsabilité (CA)
    • coûts par fonction  coût par pathologie Groupe Homogène de Malade (GHM) partenariat soignant-gestionnaire
  • Généralisation (juillet 89)
etablissements de sante 4
ETABLISSEMENTS DE SANTE (4)
  • 680 000 lits - 520 000 CS

64 % public 36 % privé

(M 62 % - C 30 %) (M 28 % - C 61 %)

  • Entre 1983 et 1993 : HP ont fermé
    • 33 000 lits HC (-16%)
    • 30 000 lits psychiatrie (-34%)
    • 3 000 lits MS (-7,3%)

+ 23 000 lits LS (reconversion)

solde : - 43 000 lits (-11%)

  • Entre 1990 et 1997 : 60 000 lits (40 Pub, 20 Priv)
etablissements de sante 5
ETABLISSEMENTS DE SANTE (5)
  • 1994 :
    • 7,8 M entrées H Public 5,4 M entrées H Privé
    • 96,2 M jours H Public 57,5 M jours H Privé
  • Evolution :
    • nombre d’entrées

(+25 % M, + 15 % C, + 10 % O)

    •  nombre de journées

(- 20 % C)

    • Taux d ’occupation lits Privé > Public

(79% CS, 84 % MS, 98 % LS)

slide8

ETABLISSEMENTS DE SANTE (6)

  • DMS 6,4 j CS, 35 j MS, 491 j LS
  • Taux d’équipement
    • élevés en Bretagne, Alsace, Sud-Est
    • installation système diagnostique lourd (IRM)
  • Alternatives à l ’hospitalisation
    • HdJ, HdN, HAD, Hospit courte
    • HTM, CM, Egeri
loi 31 07 91 portant reforme hospitaliere 7
LOI 31/07/91 PORTANT REFORME HOSPITALIERE (7)

A - DISTINGUE

  • Etablissements publics
  • Etablissements privés à but NL participant au service public hospitalier (PSPH)
  • Etablissements de santé privés
    • médecin salarié/médecin libéral
    • mission - clientèle - rémunération
loi 31 07 91 portant reforme hospitaliere 8
LOI 31/07/91 PORTANT REFORME HOSPITALIERE (8)
  • Volumes :
    • 29 CHR (27 CHU)
    • 350 CH
    • 97 CHS Psy
    • 489 PSPH (CLCC)
      • association
      • mutuelles
      • caisses d’assurances
    • 1834 privés conventionnés CRAM
loi 31 07 91 portant reforme hospitaliere 9
LOI 31/07/91 PORTANT REFORME HOSPITALIERE (9)

B - DEFINIT

  • carte sanitaire (1970)
    • Adaptater l’hospitalisation à l’évolution médico-technique dans une région
    • Fixer les normes d’utilisation
  • SROS ou inter régionaux révisables tous les 5 ans
securite sociale 10
SECURITE SOCIALE (10)
  • Gère le financement
    • organisme privé fondé en 1945
    • encadré par le ministère
  • Concilie les principes du libéralisme et ceux de la solidarité
  • 3 branches :

- maladie - famille - vieillesse

reforme de financement 12
REFORME DE FINANCEMENT (12)

(1984 - obligatoire en 1988)

Copie du système canadien

Prix de journée  Enveloppe Globale

Casse le cercle :

durée de séjour budget

Négociation périodique sur l’activité prévisionnelle avec caisse pivot

enveloppe globale 13
ENVELOPPE GLOBALE (13)
  • Avantages
    • lutte contre gaspillage
    • innovations coût-efficaces (efficience)
    • financement constant, régulier
    • médecin = centre responsabilité
  • Inconvénients : rationnement économique sur pôles mineurs (recherche, enseignement)
    • file d’attente
    • renoncement progrès
agence regionale pour l hospitalisation arh 14
AGENCE REGIONALE POUR L’HOSPITALISATION (ARH) (14)
  • Autonomie administrative et financière (ordonnance 24 avril 96) sous tutelle directe du ministère :
    • définir et mettre en œuvre politique régionale d’offre des soins
    • analyser et coordonner l’activité des établissements de santé public/privé
    • déterminer leurs ressources

(contrats objectifs et moyens)

arh s appuie sur 15
ARH s’appuie sur (15)
  • Conférence Régionale de Santé
  • Comité Régionale de l’Organisation Sanitaire et Sociale (CROSS)

ARH destinataire

  • des rapports du collège d’accréditation de l’ANAES
pmsi exp rimentation 1985 16
PMSI - Expérimentation 1985 (16)

Définition du format standardisé de recueil des informations médico-administratives

RESUME STANDARDISE DE SORTIE RSS

Recueil expérimental pour le public et le privé PSPH dès 1986 et obligatoire dès 1989.

d partement information m dicale 17
Département Information Médicale (17)

Mise en place dans les hôpitaux (circulaire DH/PMSI n°303 du 24/07/89)

Renforcement et généralisation (31 juillet 91):

  • besoin d’évaluation des pratiques d’organisation des soins,
  • renforcement du rôle du PMSI

Exhaustivité et fiabilité dès 1992

exp rimentation lr 18
Expérimentation LR (18)

Expérimentation de faisabilité et d’allocation budgétaire (1/1/1994 – 28/2/1985) :

Etude sur environ 100 établissements

  • soignants recueillent l’information
  • ajustement du dispositif d’allocation.
particularit s 19
Particularités (19)
  • Secret médical
  • Responsabilité du médecin du DIM
  • Transmission aux DRASS après anonymisation RSA et couplage au RSF

(madame Viel - 1995)

ordonnances 1996 20
Ordonnances 1996 (20)

 Extension du recueil au secteur privé (01/01/97)

Circulaire 1997

 Extension aux soins de suite et réadaptation (1998)

Psychiatrie en 2002

particularit s 21
Particularités (21)
  • Secteur privé :
    • n°SS chaînable
    • transmission CNAMTS
  • Moyen séjour : RHS  GHJ

recueil hebdomadaire

classification à la journée pondérée

production du pmsi 22
Production du PMSI (22)
  • RSS :
    • description d’un séjour à la sortie d ’UF
  • Information médicale codée
    • diagnostics - CIM10
    • actes - CDAM
  • Information administrative
    • dates, modes, FINESS, âge, sexe, CP, PdN, séances
particularit s 23
Particularités (23)
  • DIAGNOSTIC : DP
  • ACTES REANIMATION :
    • spécifiques  points OMEGA
    • indice gravité simplifié
  • LIEN CODAGE-SAISIE
    • centralisé
    • décentralisé

--> adéquation qualité-efficacité

organisation du recueil 24
ORGANISATION DU RECUEIL (24)
  • Décentralisé :

 préférable car proche du producteur

 les cliniciens sont plus sensibilisés à la production, à l’analyse et à la compréhension des résultats

- pas contrôle cohérence

  • Centralisé :

 plus homogène, évaluation continue qualité

- plus éloigné de la réalité, situations complexes

algorithme de groupage 25
ALGORITHME DE GROUPAGE (25)

RSS GHM (570)

dds  ambu (CM24) / hospit

VIH

trauma

greffe  CMD 25-26-27

DP  CMD (28)

Acte Y  chirurgie

DA  CMA-CMAS

âge  70-80 ans

mises a jour 26
MISES A JOUR (26)
  • Régulières :
    • classifications
      • CIM 10 en 1993
      • CdAM en 1997
    • groupeur
      • annuel
    • échelle coût
      • annuel
contr le qualite 27
CONTRÔLE QUALITE (27)
  • Externe : 1 x / an – DASS / échelon local
    • respect protocole
    • qualité recodage/ contrôle par DIM
  • Interne : selon taille de la structure 4 x / an
    • sur externe
    • sur randomisation
    • sur critères
satellites du pmsi 28
SATELLITES DU PMSI (28)
  • Structures :
    • COTRIM
      • organe technique de concertation

(Comité Technique Régional)

(médecins, inspecteur, conseil, DIM)

    • COLRIM
      • collège régional
    • Groupes de travail
satellites du pmsi 29
SATELLITES DU PMSI (29)
  • Recueil RC et soins :
    • Partie médicale appendue au RSS
    • Etudes logitudinales ou transversales
    • SIIPS
traitements des envois par la tutelle 30
TRAITEMENTS DES ENVOIS PAR LA TUTELLE (30)

(Ecart à la budgétisation)

  • Logiciel MAHOS (mesure activité hospitalière)
  • Hospit. : GHM  échelle des coûts  ISA
    • Base régionale de résumés de Sortie
    • Classement établissement point ISA moyen/séjour
  • Cs : valorisation ISA des consultations (NGAP)
simulations d ajustement budgetaire 4 param tres 31
SIMULATIONS D’AJUSTEMENT BUDGETAIRE 4 paramètres(31)
  • marge d ’incertitude (5 %)
  • pourcentage reconduction dotation
  • pourcentage maximum d ’évolution de la dotation (sous dotés)
  • taux directeur (N/N-1) actualise la dotation (simulation 2 années)
discussion avec tutelle 32
DISCUSSION AVEC TUTELLE(32)
  • Ecarts analysés au regard :
    • spécificités établissement
      • enseignement
      • urgences
    • niveau sous/sur dotation
  • Ajustement par redistribution régionale (ARH)
sites web 33
SITES WEB (33)
  • www.le-pmsi.fr
  • www.sante.gouv.fr
  • www.ctip.fr
  • www.pernns.fr
l enc 1992 34
L ’ENC (1992)(34)
  • DH construit une base nationale des coûts par séjour avec Public et PSPH répondant à certains critères :
    • taux exhaustivité > 95%
    • expérience en CA
    • système d’information robustes (actes, sang, prothèses) ==> échelle de poids économiques relatifs situant les GHM (points ISA - V5)
utilisation pmsi 35
UTILISATION PMSI(35)
  • Allocation budgétaire EXTERNE

description nationale

  • gestion INTERNE
    • analyse globale des postes de dépenses (standardisation sur case Mix)
    • coûts par service
    • points ISA par service (! Multi-unités) ==>

redistributions budgétaires

réorganisation productions

utilisation pmsi 36
UTILISATION PMSI(36)
  • et Projet d’établissement
    • DG et CME
    • connaissance activité médicale en hospitalisation
    • attractivités
  • et Epidémiologie

base de données (diagnostic, séjours)

pmsi dans le monde usa 37
PMSI DANS LE MONDE - USA(37)
  • Diagnosis relatid groups DRG
    • Prof R.Fetter (Yale) 1967-1983
  • Classification construite en rétrospectif à partir de données administratives et cliniques pour rémunération structures couvertes par Médicare (PA + hdcp)
    • variance intragroupe faible
    • variance intergroupe élevée
    • homogénéité liée à la DMS
pmsi en europe 38
PMSI EN EUROPE(38)
  • Angleterre :

1948 National Health Service

allocation sur base démographique et taux mortalité

généralistes - libéraux

spécialistes -hospitaliers

adaptation DRG ==> HRG

budget global

pmsi en europe 39
PMSI EN EUROPE(39)
  • Allemagne : dotation globale

hospitalisation sur demandes médecins de ville

DRG rejetés/pas gravité

Patient Management Catégories (PMC) 1996 avec motif d’entrée, diagnostic, traitement.

pmsi en europe 40
PMSI EN EUROPE(40)
  • Belgique : proche France

- financement base (type établissement)

- financement forfaitaire (activité)

- financement complémentaire (négociation)

DRG avec reversement 50% si DMS  2% (1992)

Autres avec DRG : Hongrie, Norvège, Suisse, Irlande, Portugal, Russie, Europe Centrale

drg americain 41
DRG AMERICAIN(41)
  • 333 en 1970

N.Y. DRG en 1987

  • + 500 aujourd ’hui (13ème révision)
      • AP DRG
      • All patients
  • + 1100 groupes AP Refined DRG

(recherche, réadaptation, LS)

restructurations hospitalieres 42
RESTRUCTURATIONSHOSPITALIERES(42)
  • Le Système Hospitalier connaît des changements :
    • mise en place rationalisation
    • dynamique interne
  • Restructuration selon besoins identifiés et priorisés
      • engagement collectif
  • Acteurs nouveaux : ARH, comité, conférences
  • Outils de pilotage et de gestion pour le dialogue
    • recherche d ’efficience effective
    • coopération (réseaux, pôles techniques, fédération)
restructurations hospitalieres 43
RESTRUCTURATIONSHOSPITALIERES(43)

4 thèmes de réflexion :

  • connaître l’existant, mettre en ordre la diversité
  • évaluation de la synergie des outils de pilotage
  • organisation du pilotage (politique ascendante)
      • la place du patient
  • emploi hospitalier : enjeu à venir
conclusion provisoire
Conclusion provisoire
  • But de cette première présentation :
    • Mise à jour des connaissances théoriques
    • Acquisition d’un niveau commun
    • Découverte des rouages du système d’information médicale
    • Préparation de la présentation suivante axée sur le côté pratique quotidien du PMSI