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间质性肺疾病

间质性肺疾病. 蚌埠医学院附属医院呼吸病科 刘 超. 概述. 间质性肺疾病（ interstitial lung disease ， ILD ），是一组主要累及 肺间质、肺泡和（或）细支气管 的肺部弥漫性疾病。 ILD 并不是一种独立的疾病，它包含 200 多个病种，是一组具有 相似 临床表现， X 线改变及肺功能损害的 异质性 疾病的总称。 肺纤维化 (pulmonary fibrosis ) 改变是几乎所有 ILD 的共同病理特点。. 肺间质的概念.

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间质性肺疾病

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  1. 间质性肺疾病 蚌埠医学院附属医院呼吸病科 刘 超

  2. 概述 间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD），是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病。 ILD并不是一种独立的疾病，它包含200多个病种，是一组具有相似临床表现，X线改变及肺功能损害的异质性疾病的总称。 肺纤维化(pulmonary fibrosis )改变是几乎所有ILD的共同病理特点。

  3. 肺间质的概念 • 肺间质是指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴组织。 • 肺间质两种主要成分： • （1）细胞成分：占75％，30％～40％是叶间细胞（成纤维细胞、平滑肌细胞、血管周细胞），其余是炎症细胞、及免疫活性细胞。

  4. （2）细胞外基质（ECM)： 包括基质及纤维成分 基质主要是基底膜，由糖蛋白、层连蛋白、纤维连接蛋白等组成 纤维成分主要是胶原纤维（70％），其次是弹力纤维 • 在组织学上，相临肺泡之间的空隙称作间质腔，其内有毛细血管及淋巴管分布（图2－10－1）

  5. 发病机制 • 机制尚未完全阐明。 • 共同规律：肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症，在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。 • 根据免疫效应细胞的比例不同，可将炎症分为：中性粒细胞型肺泡炎（如特发性肺纤维化）;淋巴细胞型肺泡炎（如肺结节病） • 炎症细胞、免疫细胞、肺泡上皮细胞和成纤维细胞及其分泌的介质和细胞因子，在肺间质纤维化的发病上起重要作用。

  6. 分类 • 按发病的急缓：急性、亚急性、慢性。 • 按病因明确与否：病因已明、病因未明 如表2－10－1

  7. 诊断 • 病史： 职业接触史、用药史、发病经过、伴随症状都可能是重要的诊断线索。 • 胸部影像学检查： 表现为双侧弥漫分布、磨玻璃状、结节状、网状或网状结节影，多伴有肺容积缩小。 随病情进展，可出现多发性囊装透光影（蜂窝肺）。

  8. 肺功能：呈中至重度限制性通气功能障碍及弥散障碍。肺功能：呈中至重度限制性通气功能障碍及弥散障碍。 表现为TLC 、 FRC、 RV下降，FEV1/FVC正常或增加。 DLco降低。 V/Q失调，PaO2 、 PaCO2下降

  9. 支气管肺泡灌洗（Bronchoalvoelar lavage BAL）： 通过支气管肺泡灌洗液（BALF），可直接获取肺内炎症免疫细胞，根据 BALF中炎症免疫细胞的比例，可将ILD分类为： （1）淋巴细胞增多型； （2）中性粒细胞增多型。

  10. 肺活检： 通过 TBLB; VATS; SLB获取肺组织进行病理学检查，是诊断ILD的重要手段。 • 全身系统检查： ILD可以是全身疾病的肺部表现，如结缔组织病的血清学异常和其他器官表现。

  11. 特发性肺纤维化 （idiopathic pulmonary fibrosis，IPF） 是一种原因不明的，以弥漫性肺泡炎，肺泡结构紊乱和最终导致纤维化为特征的进行性下呼吸道疾病，病变局限于肺部。

  12. IPF是ILD中最常见的一种 约占所有ILD的47％～71%左右男性多于女性 通常发病在40-70岁之间 发病率随年龄增加 近年来发病率呈上升趋势

  13. 一、 病因和发病机制 发病过程三个环节： 1.肺泡的 免疫和炎症反应: 病因－激活AM－释放多种因子，如PMN趋化因子、间质细胞生长因子、毒性氧化物等 2.肺实质损伤 肺泡上皮细胞损伤、基底膜损伤 3.受损肺泡修复和纤维化

  14. 二、病 理 主要特点：肺组织内出现片状、不均一、分布多变的间质改变为特征，包括间质纤维化、炎症及蜂窝样变与正常肺组织间呈灶状分布。以下肺和胸膜下区域病变明显 病变轻重不一，新老并存是诊断UIP的重要依据，也是与其他IPF相区别的关键鉴别点

  15. 三、临床表现 发病年龄多为中年以上，男女之比为2 ：1，儿童罕见 1. 主要症状： 起病隐袭、表现为干咳、进行性气短、活动时更明显 2. 体检： 50%病人有杵状指（趾），大多数（80％）可闻及Velcro罗音

  16. 四、辅助检查 1、X线胸片： 95％可发现异常，表现为双侧弥漫分布、相对对称、多位于基底部、周边部、或胸膜下区的网状或网状结节影，多伴有肺容积缩小。随病情进展，可出现多发性囊装透光影（蜂窝肺）。

  17. 2、HRCT: 主要可见：磨玻璃样影、不规则线状或网格状影、斑片状实变影、小结节影、蜂窝样影。

  18. 3、肺功能： 呈中至重度限制性通气功能障碍及弥散障碍。表现为TLC 、 FRC、 RV下降，FEV1/FVC正常或增加。 DLco降低。 V/Q失调，PaO2 、 PaCO2下降。

  19. 4、支气管肺泡灌洗（Bronchoalvoelar lavage BAL）:BALF中中性粒细胞百分比增加。

  20. 5、 肺活检检查 （ TBLB; VATS; OLB）病理改变：出现片状、不均一、分布多变的间质改变为特征

  21. 五 .诊断依据 1、有肺活检资料：开胸或经胸腔镜肺活检被认为是诊断IPF的金标准。 ① 肺组织病理学表现为UIP特点。 ②除外已知病因所致的ILD：如药物，环境等所致。 ③肺功能异常： 1）限制性通气障碍，VC↓； 2）换气功能障碍：DLCo↓。 ④胸片及HRCT：显示两肺基底部，周边部网状阴影。

  22. 2、无肺活检资料：必须符合所有主要指标和至少3/4的次要指标。2、无肺活检资料：必须符合所有主要指标和至少3/4的次要指标。 主要指标： 1）除外已知原因的ILD； 2）肺功能异常； 3）胸片及HRCT：显示两肺基底部，周边部网状阴影。 4）TBLB或BAL不支持已知原因的ILD的诊断。

  23. 次要指标： 1）年龄大于50岁 2）隐袭发生的不明原因的活动后气促 3）病程≥3个月 4）两肺基底部吸气期爆裂音

  24. 六. 治疗方面 目前，对IPF治疗尚无确切、有效的方法。治疗策略抑制炎症为目的。 肺间质纤维化的治疗应针对多个靶点，阻断多个环节。目前尚没有1种药物能满足这一要求。 1.传统药物： 1）糖皮质激素：通常作为首选药物。每天0.5mg/kg口服4周；然后每天0.25mg/kg，口服8周;继之减量至每天0.125mg/kg。

  25. 2）环磷酰胺：2mg/Kg/d,开始剂量为 每日25-50mg口服，每7-14天增加25mg，直至最大量150mg/d. 3）硫唑嘌呤:2-3mg/ Kg/d 治疗至少持续6个月 注意预防药物的不良反应

  26. 2、细胞因子拮抗剂： IFN-γ是一种抗纤维化的细胞因子，能抑制巨噬细胞表达胰岛素样生长因子（IGF-1），抑制成纤维细胞增殖和胶原合成。 3、抗氧化剂： N－乙酰半胱氨酸（NAC）是一种还原剂。 4、正在研究的药物： ①吡非尼酮； ②维甲酸； ③红霉素； ④中医药：丹参等。

  27. 5、肺移植术：在治疗过程中出现严重的肺功能损害，符合肺移植标准者应考虑肺移植术。 5、肺移植术：在治疗过程中出现严重的肺功能损害，符合肺移植标准者应考虑肺移植术。

  28. 预后 IPF没有自然缓解倾向，平均存活时间3-5年 最常见的死因是呼吸衰竭，其他还包括心衰、缺血性心脏病、感染和肺栓塞

  29. 思考题 • 1、何谓间质性肺病？ • 2、简述间质性肺病的肺功能特点。 • 3、间质性肺病胸部影像学检查有何特点？ • 4、试述无肺活检资料IPF的诊断标准？

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