藍色的青春 青少年 常見精神 疾病 癥狀及輔導

1. 藍色的青春青少年常見精神疾病癥狀及輔導 衛生福利部台東醫院精神科 黃怡禎醫師

2. 認識憂鬱 • 甚麼是憂鬱「症狀」？ • 在情緒方面，會有憂鬱的情緒 • 在動機方面，會對事情失去興趣、喜樂 • 在思考方面，自尊會變低，經常對事情有罪惡感，思考困難或無法專心，甚至出現自殺想法 • 在動作方面，行動變得激躁或遲緩 • 在生理方面，會出現體重減輕／增加、胃口減低／增加、失眠／過度睡眠、疲倦／無力等現象。 • 有憂鬱症狀＝得了憂鬱症嗎？ • 排除其他造成憂鬱症狀的診斷、藥物、生理問題… • 精神科醫師診斷

3. 什麼是憂鬱症？ (DSM診斷準則) • 憂鬱心情，幾乎整天都有，幾乎每日都有。注意：在兒童及青少年可為易怒的心情 • 在所有或幾乎所有的活動，其興趣或喜樂都顯著減少，幾乎整天都會，幾乎每日都有 • 非處於節食而明顯體重下降，或體重增加（如：一個月內體重變化量超過5%）；或幾乎每天都食慾減少或增加。注意：在兒童，幾乎無法增加預期應增加的體重即應考慮 • 幾乎每日失眠或嗜睡 • 幾乎每日精神運動性激動或遲滯 • 幾乎每日疲累或失去活力 • 幾乎每日有無價值感，或過份或不合宜的罪惡感（可達妄想程度）（並非只是對生病的自責或罪惡感） • 幾乎每日思考能力或專注能力減退、或無決斷力 • 反覆想到死亡（不只是害怕自己即將死去）、重覆出現無特別計畫的自殺意念、有過自殺嘗試或已有實行自殺的特別計畫

5. 以上9項憂鬱症狀之中出現5項或5項以上，且至少持續兩個禮拜，而且這些症狀是原先所沒有的現象以上9項憂鬱症狀之中出現5項或5項以上，且至少持續兩個禮拜，而且這些症狀是原先所沒有的現象 • （1）憂鬱的情緒或（2）對事情失去興趣、喜樂此兩項症狀至少應有其中之一，便符合憂鬱發作的診斷。

6. 造成憂鬱症狀的因素 • 生理因素、大腦功能異常腦傷、腦部退化、內分泌問題、SLE… • 藥物非法藥物、血壓藥物、類固醇 • 家庭功能 虐待、忽略、衝突、凝聚力低、父母管教方式、疾病，惡性循環 • 性格 (悲觀者)Beck: 自主型性格、依賴型性格，負向思考推論、僵化單一價值、挫折易感 • 壓力 憂鬱前一個月壓力、重大失落事件，2-5成的人會出現憂鬱 • 人際關係 • 傷慟或哀傷反應、人際衝突、角色轉換(生命階段、工作轉變、意外事件)、人際缺陷(G. L. Klerman) • 憂鬱症/ 憂鬱症狀的出現並非單一因素

8. 憂鬱症的治療 • 藥物治療 正腎上腺素、血清素促進藥物、鎮靜安眠類藥物、抗精神病藥物 • 心理治療 • 認知行為心理治療（CBT）、人際關係心理治療（IPT）、辨證式行為治療法（DBT）、家族治療、領悟取向心理治療、團體心理治療…

9. 憂鬱症的影響…

10. 自殺與自傷

11. 蓄意自我傷害(自殺)死亡率

12. 1994年至2009年 年齡層別自殺死亡率 資料來源：行政院衛生署統計室    資料擷取日期：2010年6月16日

13. 青年人死因以事故傷害居首，自殺居次，2者占率達6成青年人死因以事故傷害居首，自殺居次，2者占率達6成 • 青年人前三大主要死因依序為(1) 事故傷害占46.1%；(2)自殺占14.6%；(3)惡性腫瘤占11.6%；合占青年死亡人數的72.3%。

14. 青年主要死亡原因粗死亡率與占有率均較90年增加者共有5項，其中人類免疫缺乏病毒疾病死亡率上升幅度最大，其死亡人數由90年的1人增加至101年的7人，故死亡率上升達7倍之多；而占有率增加最多者為自殺，較90年增加了7.4個百分點；與90年相較，粗死亡率與占有率均下降者為事故傷害與他殺，尤以事故傷害占有率下降10.3個百分點最為顯著。青年主要死亡原因粗死亡率與占有率均較90年增加者共有5項，其中人類免疫缺乏病毒疾病死亡率上升幅度最大，其死亡人數由90年的1人增加至101年的7人，故死亡率上升達7倍之多；而占有率增加最多者為自殺，較90年增加了7.4個百分點；與90年相較，粗死亡率與占有率均下降者為事故傷害與他殺，尤以事故傷害占有率下降10.3個百分點最為顯著。

15. 常見的自殺迷思 • 談論自殺會讓本來不想自殺的人，變得有想自殺的念頭。 • 會說想要自殺的人，不一定真的會自殺。 • 具高度自殺危險性的人是抱持著必死的決心。 • 具高度自殺危險性的人一定是有特定的原因才會想自殺。 • 自殺乃是突然發生，不可能提早預防。 • 想自殺的人並不會尋求幫助。

16. 當高度自殺危險性的人在心情變好之後，就表示自殺危機已經解除了。當高度自殺危險性的人在心情變好之後，就表示自殺危機已經解除了。 • 會跟別人說想自殺的人，其實只是想得到別人的注意。 • 想自殺的人都有心理疾病。 • 有憂鬱症的人一定會自殺。 • 一個人一旦想要自殺，他就一輩子都有會自殺的危險。 • 兒童不會知道任何自殺方法。 • 沒有留下遺書的人其實不是真正想自殺的人。

17. 自殺的原因為何？ • 潛在性危險因素 • 生物因素 • 性格因素 • 過去的自殺史 • 急性壓力事件（導火線）

18. 個人面對壓力事件，卻沒有足夠的能力或技巧處理時。個人面對壓力事件，卻沒有足夠的能力或技巧處理時。 • 重大的人生挫折或重要親密關係的結束：失戀、失業、在學校受到排擠、聯考失常、父母因意外驟然過世等。 • 目前正經歷許多負面情緒的時候，包括悲傷、難過或生氣等。 • 身邊有人自殺身亡，讓個人有模仿自殺行為的機會，尤其是知名人士的自殺。 • 對正在計畫自殺的人而言，要用來自殺的工具或方法越容易獲得的話，其出現自殺行為的機會也會越高。

19. 自殺可能徵兆有哪些？ • 語言上的線索：表現想死的念頭，可能直接以話語表現出來，也可能在其所做的文章、詩詞或圖畫中表現出來。 • 行為上的線索： • 突然、明顯的行為改變。 • 出現相關的學習與行為問題。 • 放棄個人擁有的財產。 • 突然增加酒精或藥物的濫用。

20. 環境上的線索： • 重要人際關係的結束。 • 家庭發生大變動，如財務困難、搬家等。 • 顯示出對環境的不良適應，並因而失去信心。 • 併發性的線索： • 從社交團體中退縮下來。 • 顯現出憂鬱的徵兆。 • 顯現出不滿的情緒。 • 睡眠、飲食習慣變得紊亂、失眠、顯得疲倦、身體不適。

21. 自殺的保護因子 • 讓一個人活下來的理由 • 知覺到社會支持的程度 • 有人陪伴在身邊

22. 壓力事件 失落：學業工作健康愛情 婚姻理念自由經濟 喪親：配偶，至親 創傷：身體或性虐待 媒體傳播與模仿 • 支持系統 • 家庭親友 • 專業體系 • 民間社團 • 保護因子 • 家庭凝聚 • 宗教信仰 • 人格特質 • 壓力因應策略 • 個人危險因子 • 精神病理 • 自殺史 • 認知、人格因子 • 生物因子 • 物質濫用 • 家庭危險因子 • 家族史 • 父母的精神疾病 • 父母離婚 • 親子關係 • 獨居、移民 致死性:方法，年齡，醫療

23. Ⓑ 自殺意念 ⒸⒹ 衝動 Ⓒ Ⓓ 絕望且/或悲觀 Ⓕ 接近致命的工具 Ⓖ 模仿 Ⓐ to Ⓔ 防治方法 Ⓐ 教育及認知 基層醫師 一般民眾 社區或組織的守門人 Ⓑ 高危險族群的篩檢治療 Ⓒ 藥物治療 抗憂鬱藥物 抗精神病藥物 Ⓓ 心理治療 酒癮患者治療 認知行為治療 Ⓔ 對於企圖自殺者的後續 關懷照護 Ⓕ 限制使用致命工具 Ⓖ 給予媒體自殺報導的指導方針 沉重的 生活事件 情感性或其他精神病性疾患 與自殺行為相關的因素 自殺行動 (J.John Mann, et al. Suicide prevention strategies. JAMA. 2005; 294: 2064- 2075)

24. 自殺與媒體

25. 84年至96年全國自殺方式別死亡人數

26. 傳播媒體如何處理自殺新聞? 世界衛生組織(WHO)於2000年曾公佈媒體報導自殺新聞的「六不」與「六要」。 26

27. 公共衛生的三級預防模式 • 第一級預防 • 以健康促進活動與相關政策來減少生病之危險因子與增加免於生病之保護因子，以預防生病。也就是「預防勝於治療」的概念。 • 第二級預防 • 早期篩選、診斷及早期介入。也就是「早期發現，早期治療」。 • 第三級預防 • 提供有效治療與復健，以避免疾病惡化並及早恢復功能，且不再發病。

28. 自殺的三級預防模式 • 第一級預防 • 確定哪些是導致自殺的危險因子(包括潛在危險因子與急性因子，如壓力事件)，進一步找出可以降低自殺發生的保護因子 • 發展出策略來降低危險因子與增進保護因子 • 推動校園生命教育、壓力調適及各種心理健康促進活動，如：正向思考、衝突管理、情緒管理及壓力與危機管理。

29. 第二級預防： • 篩選出可能會自殺或自我傷害的高危險族群，及早做介入與輔導， • 學習危機及壓力處理能力，以降低自殺發生的比例。 • 以校園為例，重點放在對於憂鬱及自殺高危險群之早期篩檢與長期追蹤的預防介入。

30. 如何觀察學生有沒有自我傷害的危險性？ • 直接觀察班級學生對於自殺的態度，經常透露有關死亡或自殺念頭者。 • 有高度、明顯的自殺意念。 • 情緒明顯低落或情緒不穩定。 • 失眠已超過一個禮拜。 • 沒有特殊原因，已持續一段時間未到校上課。 • 與過去相比，學業成績明顯變差。 • 出現怪異行為（例如：覺得有人要害他、有人在監視他、自言自語…等）或性格、行為有明顯變化者（例如：突然變得容易暴怒、出現暴力行為、把心愛的東西送人…等）。

31. 簡式健康量表（Brief Symptom Rating Scale,簡稱BSRS-5、心情溫度計）是由臺大李明濱教授等人所發展，主要在做為精神疾患之篩檢表，目的在於能迅速瞭解個人之心理照護需求，進而提供所需心理衛生服務。

33. 憂鬱相關量表做篩檢分數偏高… • 是否曾有腦部受傷或腫瘤情形？ • 是否有內分泌失調或是其他內外科等生理疾病？ • 是否有服用高血壓或心臟血管疾病等藥物，或是使用管制藥品，（如搖頭丸（LV）、安非他命（糖果）等毒品）？ • 是否有精神病史，包括精神分裂症、妄想型疾患、分裂型情感疾患等？ • 是否有情感型疾病史，包括雙極症、重鬱症、低落性情感疾患（輕鬱症）？ • 是否有人格疾患病史，包括邊緣性人格等？ • 是否為壓力引起的適應性障礙伴隨憂鬱情緒？壓力源為何？確認目前是否有急性或慢性的壓力源，如兩性相處、家庭、人際、課業等。目前壓力是否仍持續或已減輕？

34. 考慮是否須進行危機處理，包括評估其目前的自殺危險程度考慮是否須進行危機處理，包括評估其目前的自殺危險程度 • 若有自殺危險性，而且具有下列的一項因素，則需考慮急性住院治療： • 無法進行溝通、情緒及行為不穩定、具有不符合現實的知覺或思考等症狀（如：妄想、幻聽） • 有藥物或酒精濫用史 • 曾有多次自殺經驗 • 缺乏社會支持系統（如：獨居、無好友）

35. 自殺危險評估 • 收集對方和自殺行為有關的過去經驗。例如：鑽牛角尖的思考方式、是否有過精神疾病診斷等。 • 收集引發對方想要自殺的原因？例如：目前生活中有哪些困擾或壓力來源？ • 收集對方目前所出現的身體或心理症狀表現。例如：頭痛、噁心或情緒憂鬱等。 • 收集對方所提到任何和自殺或自我傷害有關的想法。例如：「我想死一死算了」、或「我想從樓上跳下來，問題就可以解決」等。 • 收集對方過去的自殺經驗和先前的自殺準備工作。例如：有沒有準備自殺的相關工具，如木炭、刀子或繩子等？之前的自殺是怎麼獲救的？ • 檢核對方個性是否比較衝動？是否會覺得很難控制自己的行為？ • 收集哪些因素可以讓對方或自己避免出現自殺的情況？例如：詢問對方什麼情況之下或是想到了什麼，會比較不想自殺？

36. 有沒有無望感受？ 例如：對方提到「我怎麼做都沒辦法改變現況」、「一切都沒有用了」等的回應。其他還可包括： • 對自殺行為的正向看法評估：自殺對解決個案的問題多有效呢？（可請學生自評分數，範圍為0-5分，0表示無效；5分表示完全有效） • 無法忍受個人情緒起伏所帶來的痛苦：「假如你目前的情況沒有改變的話，你是否能夠繼續忍耐所感受到的感覺呢？」 • 無助感：「當你想到未來，你是否能看見事情會有自然的轉變或因你自身的努力而變得更好呢？」 • 無法逃離感：「依你的現況，是否認為無論你怎麼做，事情只會持續變壞或變得更不好呢？」 • 活下去的理由及其強度：「當你想到不自殺的理由時，對於像是『生命是值得被存活下去的』、『對你的未來感到好奇』、『你想看到結局到底如何？』這些想法對你有多重要呢？」

38. 關於”詢問”的忠告： • 一感到懷疑，立即詢問 • 如當事人不願接受幫助或不願談論，請堅持下去 • 在隱密的地方談 • 讓當事人放心自在的說，不要打斷他 • 為這個談話撥出一段空檔，傾聽可以救人一命 • 擁有任一有助於此的便利資源，諮詢機構、電話 • 要有“這可能是唯一一次介入幫助的機會”的認知 • 如果你無法詢問關於自殺的問題，找個可以提問的人 • 如何問是其次，重點是”你問了”

39. Less direct approach • 你最近是不是感到不快樂？ （不快樂到想要結束自己的生命） • 你是否曾經希望睡一覺並且不要再醒來？ • 覺得活著沒意義，沒價值，也沒有人在乎? • Direct approach • 你是否有想到要自殺呢？ • 會不會有想不開的念頭？ • 會想尋死？想尋求永遠的解脫？ • How NOT to ask the suicide question • 你該不會想要自殺吧？ • 不要跟我說你想自殺喔？！ • role-play practice

40. 檢視自己對自殺的初步反應 • 愣在當場,什麼話都說不出來 • 不理會這句話, 然後岔開這話題 • 勸他不要這麼做,但結結巴巴的說不出理由來 • 勸他不要這麼做,提他的優點或成功表現來鼓勵他 • 勸他不要這麼做,拿一些勵志故事來鼓勵他 • 勸他不要想太多, 多出去走走,想想人生的光明面 • 勸他考慮小孩的問題,想想他死了小孩怎麼辦 • 勸他找親有多談談,不要這麼快下決定 • 勸他不要這麼做,然後問他到底發生了什麼事 • 警告他這麼做太自私, 如果不愛惜自己生命,也不在意別人的關懷,那要死去死

41. 可能具有傷害性的話 • 你根本沒有問題,都是你胡思亂想 • 痛苦不被瞭解,不被接受 • 以後就算有痛苦也不要告訴你(離他更遠) • 你到底有什麼問題啊? • 感受到對方不耐煩,他是不是再也不能忍受我了 • 害怕失去,將對方抓更緊或是離他更遠 • 只有你自己可以幫你自己 (如果你可以更堅強，你就不會太沉溺在憂傷) • 他不想再幫我了,對我已不耐煩了,我也知道只有我才可以幫我自己 • 不再談了,遠離,自責造成別人困擾 • 振作點 • 我也知道,但我就是做不到,你不瞭解我的痛苦,或是我就是沒有用的人

42. 你好自私 • 你從來只會考慮自己，不會想到別人 • 你只是要引起人家的注意 • 你的煩惱是自己帶來的 • 不要再想了 • 你可以停止不斷的抱怨跟牢騷嗎？你怎麼認為有誰會在乎？整天都在說我怎樣..我怎樣的，累不累阿? • 有許多人都比你更慘 • 你已經擁有很多很棒的東西了，為什麼你還是不快樂?

43. 不要做的事 • 不要提供意見 • 如「一切都會轉好的。」、「不要胡思亂想。」 • 不要發誓保守秘密 • 不要爭辯自殺是對是錯 • 不要增加罪惡感 • 不要告訴當事人，他(她)只是開玩笑 • 不要企圖說服當事人自殺是錯誤的行為。 • 不要使自殺者落單，直到你確定他已無自殺企圖的危險。如果你不確定狀況，可以尋求更專業的判斷。

44. 不要對過去自殺的企圖使用「成功」或「不成功」的字眼。談自殺的適當字眼如「自殺想法」「自殺企圖」與「自殺死亡」。不要對過去自殺的企圖使用「成功」或「不成功」的字眼。談自殺的適當字眼如「自殺想法」「自殺企圖」與「自殺死亡」。 • 成不成功意味著沒有把事情做正確，「自殺不成功」的說法使他產生「連這件事都做不好」的感受。 • 不要「自行」為他找活下來的理由，不要直接說：「多為你的親人著想吧！」。 • 自殺者最常說的一句話是-「沒有人在乎我」 • 我們可以回應：「當你消失之後，一定會有某人或某物會想你吧！那會是誰？或什麼事或物？」讓他找一個活下去的理由。

45. 應該如何溝通 • 專注的傾聽、展現同理心，保持平靜 • 表達自己的關心和溫暖 • 誠實且真誠地談話 • 給予非言語的訊息（點頭、眼神、拍拍肩），來表達對他們的接納和尊重 • 尊重他們的意見和價值觀 • 專注於他們的感受 • 嚴肅看待這個情境並且評估危險性

46. https://www.youtube.com/watch?v=SnV4wiRolUo 6:20-25:00

47. 具重度的自殺危險性，該如何處理？ • 立即進行是否需要「馬上送急診並住院」的評估。 • 要有24小時的陪伴和監護，不可獨處。因此，評估後危險性高者最好儘速送急診並住院觀察；在經由兩名精神科專科醫師簽署後，可強制住院。 • 盡量去除可能的危險物品，如刀、藥物（可代為保管，千萬不要丟棄，因為原本有在服藥的個案還是得繼續服藥，突然停藥會造成更大傷害）、繩索、木炭等。 • 給予對方危機時可以立即聯繫的電話。

48. 第三級預防： • 針對即將自殺或自殺未遂的人進行危機處理與介入，確認個案的安全性，保護生命，避免未來真的自殺或再度自殺 • 而對自殺完成者，則需對其親友進行危機處置與事後處理，包括對家屬、同儕與親友所進行的哀傷輔導與治療。 • 以校園為例，首要便是建置自殺事件發生後的危機處理機制，落實標準作業通報流程與因應措施。

49. 若要住院該注意些什麼？ • 個案方面： • 必須讓個案說出自己的擔心，試著詢問個案得知需要住院時的感受與看法，在談話過程中協助個案建立起希望感，並且解除他的擔心；尤其是第一次看精神科或第一次住院的個案，可能會認為這是個人的錯誤或缺陷，除了讓他說出內心的擔心與害怕，同時也應該幫助他瞭解看精神科或住院對於自己的好處為何。若沒有謹慎處置個案的情緒，反而會增加自殺的危險性。 • 家屬方面： • 治療者須教育家屬有關個案疾病的原因、治療方向及疾病的預後情形。過程中須同理家屬，並減低家屬的焦慮與擔心。

50. 若不需住院，後續需要做的危機處置為何？ • 消除個案的無望感。例如：與個案一起安排正向的活動計畫。 • 增加個案對於負面情緒的忍受度：讓個案評估自己的感受，同時治療者提出個案難過情緒的減少，並與個案討論減輕症狀的方法。 • 增加個案的自我監護(記錄自殺想法，主觀評估自己的症狀與感受)，必要時尋求支持。 • 增加個案的支持系統，不要讓他覺得自己被孤立，同時降低個案執行或完成自殺的可能性。 • 簽署不自殺契約，看重事情的轉機。