102 學年第一次品安月會

1. 服務、教學、研究 102學年第一次品安月會 102年09月09日

2. 今日議程

3. 院長致詞 暨102學年品安長聘書頒發

4. 新學年。新期許 陳建立主任、郭功楷秘書、盧柏樑秘書

5. 年度重點 • BTS • 醫療品質突破系列(BTS)-提升院內急救照護品質 • GTT • 全面性觸發工具(Global Trigger Tool for measuring adverse event) 行政管理中心 陳建立主任

6. 歡迎 品安長 郭功楷 秘書 20130909

7. 衝衝衝 才是天才 飆車 闖紅燈: 視而不見 總額之後: DRG, 臨床路徑; 減少損失:超長斷頭

8. Swiss cheese model (James Reason, 1990) • Adverse events involve a combination of active failures and latent conditions • 醫療不良事件或醫療疏失是由一連串的失誤所造成

9. 警訊事件 (Adverse Event) Sentinel Event 1件 嚴重傷害 10~30件 隱藏10件輕微意外事件/存在30件未造成傷害的意外 (針筒已打入: 幸好沒事; 或小疹子) 醫療不良事件 (Adverse event) Incident Present: May or May not Harm (prolonged admission, ---etc) 600件 跡近錯誤(差一點打入)/無傷害損失可能存在600件引發意外的異常事件或不安全行為 跡近錯誤事件 (Near miss) Dangerous situation Error/Deviation 事故頻率之冰山效應-Frank Bird. 1969

10. 長庚醫院開錯腳 團隊Team 團隊合作 Teamwork

11. 病人安全 Neverevent-I • 手術事件 • 手術部位錯誤TIME OUT! (新光) • 手術病人錯誤 • 術式錯誤 • 手術或其他處置後非預期的外物殘留體 • 麻醉等級1的病人在術中或術後立即死亡 • 以錯誤的精子或卵子進行人工授精 • 產品或設備事件 • 由於使用醫院提供受污染的藥物、設備或生物製劑造成病人死亡或嚴重傷害 • 由於設備未依預期運作造成病人死亡或嚴重傷害 • 在醫療機構照護期間病人因血管栓塞造成死亡或嚴重傷害

12. Neverevent-II • 病人保護事件 • 嬰兒送錯人 • 病人不告而別（失蹤）造成死亡或嚴重的損傷 • 病人在醫療機構照護期間自殺或嘗試自殺造成嚴重損傷 • 醫療管理事件 • 藥物錯誤（如牽涉到藥品錯誤、劑量錯誤、病人錯誤、 時間錯誤、速度錯誤、準備錯誤或日常管理錯誤）導致病人死亡或嚴重的傷害 • 由於血液或血品ABO/HLA不相容造成溶血反應導致病人死亡或嚴重的傷害 • 在照護期間低風險妊娠造成產婦死亡或嚴重傷害 • 在照護期間由於血糖降低造成病人死亡或嚴重傷害 • 未診斷或治療新生兒高膽紅素血症造成死亡或嚴重傷害（核黃疸） • 入院後產生第三或第四級壓瘡 • 由於脊椎徒手治療導致病人死亡或嚴重傷害

13. Neverevent-III • 環境事件 • 在照護期間病人因觸電或電擊去顫術後導致死亡或嚴重傷害 • Any incident in which a line designated for oxygen or other gas to be delivered to a patient contains the wrong gas or is contaminated by toxic substances • 在照護期間病人因燙傷導致死亡或嚴重傷害 • 在照護期間病人因跌倒造成死亡或嚴重傷害 • 在照護期間約束或床欄的使用造成病人死亡或嚴重傷害

14. 停聽看 TRM: 有效溝通, 多人聯防 作對的事; 並且堅持將它做到最好! (衝 衝 衝)

16. 互相照應(Cross Monitoring) 多人聯防 Watching each other’s back “看緊他人的背後” • 為分擔工作及減少錯誤而監測其他團隊成員 • 隨時注意其他成員的動靜 • 分享所觀察到之訊息 • 團隊成員互相監測工作進行、給予回饋 • 減少失誤的一種策略 • 幫助掌握正確狀況 • 確保疏失或遺漏可以輕易及快速的被發現

17. 品安長在病人安全的角色 • 您可以擔任： • 稽查員-為醫院品質安全把關 • 品質促進者-設計新的表單 • 教育者-建立 R/NP/Intern 病人安全觀念; 更多人參與 形成優質文化

18. 醫療品質, More than 評鑑與指標 • 不是只對評鑑委員說“很好” • 而是希望一起建立好的醫療環境 • 好的醫療環境,不是用更多文件來證明 • 希望可以減少工作負擔卻把工作品質做好 • Less is More • 需要好的設計師 盧柏樑秘書

19. 101學年品安月會滿意度調查報告

20. 品安長參與品安月會滿意度調查結果 N=25

21. 品安長參與品安月會滿意度調查結果(續)

22. 醫品病安本月推動事項報告

23. 102學年品安月會時間與進行方式 • 時間:除103年6月品安月會之外，其餘皆於星期一中午舉行 • 地點: 第一會議室 • 會議議程: • 承襲去年項目:教育訓練、醫品指標-部門別指標報告/分享、每月醫品病安推動事項。 • 今年創新項目: • 定期呈現各科病安異常事件統計，或科發生之特別、重大事件，請科進行檢討改善 • 定期呈現各科月報表資料，請科進行相關異常指標之檢討改善

24. 102學年品質改善競賽說明 活動開跑啦

25. 教育訓練、諮詢管道 活動計畫洽詢窗口： 醫療品質管制室 謝佩珊、鄭怡芳 連絡分機：5132、5133， E-MAIL：mqc@ms.kmuh.org.tw

26. 102學年醫品病安查核重點 • 維持每季進行一次 • 查核結果於院務會議公告 • 查核重點： • 異常值回覆* • 交班 • 假日查房 • 醫師代理*

27. 部門別指標 報告 盧柏樑秘書、鄭怡芳

28. 持續推動部門別指標的監測 • 目的 • 內部改善 • 持續瞭解科內某事件的現況，尋找改善機會 • 外部運用 • 訪視/健保指標/評鑑/資訊公開 • 102年期望 • 請列出部門想監測的指標（想關心的事件）並且進行改善 • 如：肝膽胰外科_腹腔鏡膽囊切除手術預防性抗生素使用>1天 • 如：感染內科_符合蜂窩組織炎及登革熱臨床路徑住院天數之達成率

29. 101學年度各臨床科部門別指標監測數 1.敬請尚未繳交科別的品安長於科內討論，並請於9月30日前提出該科部門別指標。 2.全院的部門別指標預計於10月進行檢討，11月向首長報告檢討內容。

30. 建議以指標發展管理流程報告 部門別指標報告基本架構 • 報告大綱

31. 指標收集_定義、如何收集資料 部門別指標報告基本架構 • 腎臟內科選定的部門別指標項目 季資料 或 月資料？ 當分母、分子過小時，常會影響數據有上下起伏的狀態，因此常需要分母、分子夠大，這個資料才會是穩定狀態。季資料相對來說，比月資料較為穩定。

32. 改善運用_持續改善、有效改善融入例行作業流程改善運用_持續改善、有效改善融入例行作業流程 指標成效 腎臟組織切片併發症 有效的改善措施 醫師層面 病人層面 部門別指標報告基本架構

33. 異常值通報宣導說明 • 102年3月醫品病安查核，針對異常值通報回覆率進行分析，統計2012.06~2013.03全院平均回覆率為86.4%。 • 101學年度第八次品安月會（102/5/9)品安長針對「異常值通報回覆系統」進行分組討論，建議如下： • 建議比照急診資訊系統，於檢驗/檢查報告查詢畫面可直接點選連結回覆系統進行回覆。 • 故於102.7.23醫品病安委員會決議，由郭功楷秘書進行進一步瞭解並追蹤改善。

34. 回覆方式基本上可分為三類 已有，加強宣導 合約與成本問題 未來目標

35. 重申-目前登入訊息回覆的路徑 • 有三種路徑可登入異常值通報訊息中心： 加強宣導 加強宣導

36. 1.門診系統 • 3.其他作業 > 異常值通報訊息中心

37. 2.住院系統 • 1. 其他 > 異常值通報訊息中心 • 2. 病患清單『異常』欄位呈現『V』可直接double click

38. 3.院內網站 • 高醫體系資訊系統入口網：發佈訊息 > 異常值通報訊息中心

39. 訊息回覆操作說明-1 紙筆圖示：訊息尚未回覆 放大鏡圖示：訊息已回覆

40. 訊息回覆操作說明-2 點選「處理結果」並按下【儲存】按鈕。

41. 異常值通報回覆率統計

42. 全院-未設定回覆時間，有回覆率

43. 全院-極端異常值30分鐘回覆率

44. 極端異常值-各科回覆率

45. 時間：102年10月14日 星期一 中午12點 • 地點：第一會議室 下次會議時間

46. 建議與討論 1. 對新學年規劃進行方式的建議與討論 2. 臨時動議

47. 教學 │ 研究 │ 服務 以上簡報完畢謝謝各位聆聽