Guias Clínicas SODUP 2

1. GuiasClínicas SODUP 2 Dr. Carlos Rondini Dr. Victor Miranda

3. VejigaHiperactiva

4. Diagnóstico Vejiga Hiperactiva • El clínico debe: documentar síntomas y signos característicos de VH y excluir otros trastornos que puedan causar los síntomas del paciente, para lo cual son requisitos mínimos: • Historia clínica detallada • Examen físico • Ex de orina completa • Algunos pacientes requieren procedimientos y mediciones adicionales para validar el diagnóstico de VH, excluir otros trastornos y planificar el tratamiento (a discreción del médico) • Urocultivo • Medición del residuo post miccional (RPM) • Diario miccional • Cuestionarios de síntomas (ej. OABq) • En el estudio inicial de un paciente no complicado no es necesario realizar cistoscopía, ECO abdomial /pelviana o estudio urodinámico

5. Causas más comunes de frecuencia y urgencia miccional • Urológicas • ITU • Hiperactividad del detrusor • Vejiga de baja capacidad • Cistitis intersticial • Retención crónica de orina • Lesiones de mucosa vesical • Obstrucción infravesical • Divertículos uretrales • Uretritis • Litiasis • Cuerpos extraños • Ginecológicas • Embarazo • Cistocele • Masas pelvianas • Cirugías pelvianas previas • Radioterapia/ Fibrosis • Atrofia urogenital postmenopáusica

6. Causas más comunes de frecuencia y urgencia miccional • Sexual • Coito • ETS • Diafragma • Médicas • Diuréticos • Función renal alterada • Insuficiencia Cardíaca Congestiva (Poliuria Nocturna) • Endocrinas • Diabetes Mellitus • Diabetes insipidus • Psicológicas • Ingesta excesiva • Hábitos • Ansiedad

7. Diagnóstico Vejiga Hiperactiva • La VH no es una enfermedad, es un complejo sintomàtico que en general no amenaza la sobrevida • por lo que luego de excluir condiciones que requieran consejo o tratamiento una opción válida para médicos y pacientes puede ser no realizar tratamiento (Expert opinion) • El clínico debe educar al paciente en: • Funcionamiento normal del tracto urinario inferior • Que se sabe de VH • Beneficios vs riesgos de las alternativas de tratamiento disponibles • Que para lograr un control aceptable de los síntomas pueden ser necesarias múltiples opciones terapéuticas

8. Tratamientos de Primera línea • Tratamientos conductuales ( Evidencia Grado B) • Entrenamiento vesical • Estrategias de control vesical • Manejo de la ingesta de líquidos • Ejercicios musculares del piso pelviano • Los tratamientos conductuales pueden combinarse con uso de antimuscarínicos (Evidencia Grado C)

9. Tratamientos de Segunda línea • Deben ofrecerse antimuscarínicos orales como primera opción de segunda línea ( Evidencia Grado B) • Darifenacina, fesoterodina, oxibutinina, solifenacina, tolterodina o trospio (orden alfebético sin implicación gerarquica) • IMIPRAMINA, AMITRIPTILINA??????? • Cuando existan disponibles formulaciones de liberación inmediata (LI) y retardada (LR) deben privilegiarse las de LR por tener menor incidencia de boca seca (Evidencia Grado B) • Puede ofrecerse oxibutininatransdérmica (Evidencia Grado C)

10. Tratamientos de Segunda línea • Si el paciente experimenta control inadecuado de sus síntomas o efectos adversos con la terapia antimuscarínica se recomienda modificar la dosis o cambiar a otro antimuscarínico • El médico: • No debe usar antimuscarínicos en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado salvo que sea aprobado por su oftalmólogo • Aplicar extremo precaución en pacientes con vaciamiento gástrico lento o historia de retención urinaria • Debe realizarse un manejo adecuado de la constipación o boca seca antes de abandonar la terapia con antimuscarínicos

11. Tratamientos de Segunda línea • Se debe tener precaución al indicar antimuscarínicos en: • Pacientes usando otros medicamentos con propiedades anticolinérgicas • Pacientes deteriorados o médicamente frágiles (movilidad limitada, pérdida de peso o debilidad sin causa aparente, deterioro cognitivo) • Pacientes que fracasan a terapia conductual y a terapia médica deben ser evaluados por un especialista si desean tratamiento adicional (Opinion de expertos)

12. Tratamientos de Tercera línea Aprobados por FDA • Neuromodulación central o sacra (SNS): • En pacientes cuidadosamente seleccionados portadores de síntomas refractarios severos que no son candidatos a terapia de segunda línea o están dispuestos a ser sometidos a cirugía (Evidencia Grado C) • Neuromodulación tibial posterior (PTNS) • Pacientes con frecuencia y urgeincontinencia moderada a severa • Dispuestos a mantener el protocolo y a tener visitas médicas frecuentes • Dispuestos a mantener la terapia en el tiempo dado que al suspenderla los efectos tienden a disiparse (Evidencia Grado C)

13. Tratamientos de Tercera línea No Aprobados por FDA • Inyección intradetrusor de Toxina Botulinica A (Evidencia Grado C) • Pacientes refractarios a terapias de primera y segunda línea • Dispuestos a acudir a control del residuo postmiccional frecuente • Dispuestos a realizarse cateterismo o autocateterismo por periodos prolongados en caso necesario • Pacientes deben ser informados de: • Pueden requerir intervenciones médicas secundarias (Ej por ITUo Retención de orina) • Los efectos se pierden en el tiempo y se requieren intervenciones sucesivas para mantener el efecto

14. Tratamientos Adicionales • Uso de sondas permanentes uretrales o suprapúbicas • no se recomiendan como una estrategia de manejo • Sólo deben ser usadas como último recurso en pacientes muy seleccionados • Cistoplastía de aumento o derivación urinaria en casos muy raros de VH refractaria , severa y complicada • Sólo existe evidencia de su uso de pacientes neurogénicos • Existe alto riesgo de cateterismo permanente y de malignidades secundarias

15. Seguimiento • Objetivos del seguimiento • Determinar tolerancia (compliance) • Eficacia • Efectos secundarios • Uso de tratamientos alternativos • Idealmente • Establecer mediciones de síntomas e impacto de calidad de vida basales • Usar los mismos instrumentos en el seguimiento • Estimular a los pacientes a permanecer en tratamiento al menos 8 semanas (período suficiente para identificar los respondedores)

16. Algoritmo de diagnóstico y manejo de VH Historia y sedimento de orina Diagnósticopococlaro o se necesitainformaciónadicional Urocultivo, RPM, diariomiccional, cuestionarios de síntomas Se descarta VH, o VH complicada: tratar o derivar Signos y síntomas de VH, microscopíaurinaria (-) Signos /sintomas de VH • Educación al paciente: • Normal funciomaniento del tractourinario • Beneficios/riesgos de tratamientos • Acuerdo en los objetivos a lograr Pacienteinteresado en tratarse Seguimientoparaeficacia y control de efectosadversos Se logran los objetivos Cambios de hábitos (Considerarantimuscarínicos de acuerdo a respuesta) En casosextremadamenterarosconsiderarcistoplastia o derivaciónurinaria No se logranobjetivos de tratamiento, Antimuscarínicos: manejoactivo de susefectosadversos Terapiasaprobadaspor la FDA Neuromodulación sacra o Neuromodulacióntibial post. Terapias NO aprobadaspor la FDA Toxinabotulínicaintradetrusor No se logranobjetivos de tratamiento Signos/síntomasconsistentes con diagnóstico de VH Re-evaluar o Derivar: Urocultivo, RPM, diariomiccional, cuestionarios de síntomas, urodinamia, cistoscopía u otro test adicional

17. PROPUESTA DEL MANEJO KINÉSICO EN VEJIGA HIPERACTIVA

18. INTERVENCIONES CONDUCTUALES Modificación de hábitos y estilo de vida Ejercicios del PisoPélvicoparamanejo de la urgencia e incontinenciaurinaria

19. INTERVENCIONES CONDUCTUALES • Modificación de hábitos y estilo de vida • Educación al paciente (Cartillamiccional) • Entrenamientovesical • Reducción de irritantesvesicales • Regular ingesta de líquidos (R: C) • Evitar la constipación • Control del peso (N: 2 R: B) • Eliminar el tabaquismo (R: B)

20. INTERVENCIONES CONDUCTUALES • Ejercicios de distracción • Ejerciciosrespiratorios • Ejercicios de PisoPélvico • Fuerza y resistencia • Diferentesposiciones • Bio Feed Back • Electroestimulación Hartmann KE, et al. “Treatment of overactive bladder in women”. Evid Rep Technol Assess (full Rep).2009 Aug.(187)1-120.Review. PMID 199447666 (Pubmed-indexed for Medline) Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst. Rev. 1, CD005654 (2010)

21. Recomendaciones para realizar una terapia kinésica en APS • Terapia de PP debeserdirigidapor un kinesiólogo • La TerapiaConductualdebeestardirigida a individuoscognitivamenteintactos • El kinesiólogodebecontar con instrumentos de evaluación • La supervisión de laspacientesque no localizanbien el PP debeserpersonalizada e instrumental • EspacioFísico Hartmann KE, et al. “Treatment of overactive bladder in women”. Evid Rep Technol Assess (full Rep).2009 Aug.(187)1-120.Review. PMID 199447666 (Pubmed-indexed for Medline) “Rehabilitación versus Terapia Farmacológica en la Incontinencia Urinaria de Urgencia: resultados a largo plazo”. Rachel Kafri & Jeffrey Shames & Meir Raz & Michal Katz-Leurer.2007.

22. PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ATENCIÓN KINÉSICA EN EL TRATAMIENTO DE VH

25. Incontinencia anal

26. Incontinencia Fecal(IF) • La definiciónmásaceptada, corresponde al pasoincontrolable continuo o recurrente de deposiciones (> 10 mL) de consistenciasólida, liquida y gases porperíodos de al menos un mes, en pacientesmayores de 4 años. • La incontinencia fecal es un problemacomplejoqueafectadesde 2% de la población general, hasta un 45% de pacientes de casas de reposo. • Másfrecuente en mujeres, multíparas (dañoesfinteriano), > 65 años, cirugía perianal previa y en pacientes con mala salud general Matibag G et al. Trends and Current Issues in Adult Fecal Incontinence (FI): Towards Enhancing the quality of Life for FI patiens. Environ. Health Prev Med. 2003, 8, 107-117.

27. Definiciones de IF • Incontinencia pasiva: • Corresponde al paso involuntario de deposiciones o gas sin darse cuenta. • Urgeincontinencia: • Implica el paso de material fecal a pesar de un activo esfuerzo en tratar de retener las deposiciones. • Ensuciamiento anal; • Es la pérdida de pequeñas cantidades de deposiciones sin darse cuenta

28. Los profesionales de la salud deben llevar a cabo y registrar una evaluación inicial de las personas con incontinencia fecal para identificar los factores que contribuyen a ello. • Puede ser realizada por médico no especialista • Esto debería comprender: • Historia clínica completa • Exámen físico completo • Exámen proctológico y perineal • Nivel de evidencia : V; Grado de recomendación: D.

29. Escalas de evaluación • Existen múltiples escalas de severidad de incontinencia. • Su utilidad se basa en objetivar el grado de incontinencia y poder comparar posteriormente el resultado de los tratamientos. • La escala más usada es la escala de Jorge-Wexner: • Frecuencia de los episodios de incontiencia • Relación con el tipo de deposiciones • Incontinencia a gases • Necesidad de uso de paños o toallas higiénicas. • Se incluye un ítem en relación al compromiso de calidad de vida producido por esta patología

30. Escala de severidad incontinencia de Jorge-Wexner Nunca: 0Rara vez: menos de una vez al mesA veces: menos de una vez por semana, pero mas de una vez al mes.Usualmente: menos de una vez al día, más de una vez por semanaSiempre: más de una vez al día0: continencia perfecta20: incontinencia total Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1993 Jan;36(1):77-97.

31. Intervención primaria • Realizar actividad física • Mejorar acceso a baño en pacientes institucionalizados,ropa fácil de sacar, privacidad • Restricción medicamentos que pueden aumentar transito intestinal • Educación: rutina de ir al baño • Educación a enfermería o cuidadores de pacientes institucionalizados

32. Tratamiento Médico • Aumento en fibra soluble en la dieta en casos de incontinencia leve. • Nivel de evidencia: III; Grado de recomendación B • Uso de antidiarreicos • Nivel de evidencia: III; Grado de recomendación C • Enemas, y supositorios pueden ayudar a un vaciamiento completo y disminuir ensuciamiento post defecatorio. • Nivel de evidencia: V; Grado de recomendación D

33. Rehabilitación Pelviperineal(RPP) • El Biofeedback es recomendado como parte del tratamiento inicial en pacientes motivados y que presentan algún grado de contracción esfinteriana voluntaria. • Nivel de evidencia: III; Grado de recomendación: B. • La RPP puede ser considerada una opción de primera línea en pacientes que no responden a cambios en la dieta ni manejo farmacológico.

34. RPP • Reahabilitación pelviperineal • Intervención temprana • Todo paciente debiera realizarla • Bajo costo • Poca disponibilidad geográfica Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(4):611-20 Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(4):505-15

35. Resultados de RPP en IF • Revisión de 35 estudios publicados 1973 – 1999 : reporta mejoría entre 65-75% de los pacientes • Revisión 46 estudios publicados: Reducción de los síntomas de incontinencia entre el 50 al 90% (75%) • Cochrane Review : Falta evidencia ya que hay escasos trabajos randomizados, con grupo control . Heymen S. et al, Dis Colon Rectum, may 2001 Norton C. , Aliment Pharmacol Ther. 2001

36. Endosonografia Anal • Estudio fundamental paraevaluarpacientes con incontinencia fecal. • Sensibilidad y especificidadpara la detección de defectosesfinterianoses de un 83 al 100 % . • Identificapacientes con indicaciónquirúrgica y diferenciatipo de defectosesfinterianos.

37. Manejo a nivel primario • Identificarfactoresasociados: • Historiamédicacompleta. • Medicamentos. • Exámenfísicocompleto. • Exámenproctológico. • Evaluacióncognitiva (en casosespecíficos. Consultapor IF Tratarfactoresasociados • Segúnevaluacióninicialmanejopersonalizado en relación a: • Educación del paciente • Modificaciónhábito intestinal • Modificacióndieta • Modificación de terapiasfarmacológicaqueincida en IF • Proporcionarestrategias de afrontamiento y apoyo

38. Manejo a nivel primario • Preguntar al pacientesi los síntomashanmejorado. • Si esnecesarioajustar la intervención / combinación de intervencionespara la respuesta individual. • Si los síntomaspersistendiscutirotrasopciones de tratamiento con el paciente. Si el paciente no desea continuar con estudio proveer al paciente con estrategias de manejo conservador a largo plazo. Si IF persiste en ausencia de deteriorocognitivo grave iniciar el algoritmo de manejoespecializado. Manejoespecializado